Traumatismo Cranioencefálico

Descrição Geral

Definição

O traumatismo cranioencefálico é uma lesão no crânio, cérebro e/ou em estruturas intracranianas.

Epidemiologia

• 2,8 milhões de pessoas por ano sofrem lesões cranioencefálicas nos Estados Unidos.
• 75% dos casos são considerados ligeiros.
• A lesão fatal mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum
• Distribuição bimodal de idade, com maior incidência em crianças, adultos jovens e idosos
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em homens do que mulheres

Etiologia

• Quedas (causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em idosos)
• Acidentes de veículos motorizados
• Acidentes de trabalho
• Desportos
• Agressão física

Classificação de Gravidade

Escala de Coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma de Glasgow ( GCS GCS A scale that assesses the response to stimuli in patients with craniocerebral injuries. The parameters are eye opening, motor response, and verbal response. Coma)

• O exame GCS GCS A scale that assesses the response to stimuli in patients with craniocerebral injuries. The parameters are eye opening, motor response, and verbal response. Coma tem em conta o nível de consciência após um traumatismo cranioencefálico.
• Os pacientes recebem uma pontuação para a melhor resposta de cada parâmetro.
• Adicionam-se as pontuações de cada parâmetro, de forma a atingir uma pontuação total de 3–15.
• ↑ o número → melhor o prognóstico
• Pontuação ≤ 9:
  • Indica coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma
  • O paciente requer intubação endotraqueal para proteção da via aérea

Escala de gravidade de lesão cerebral traumática (LCT)

• LCT ligeira:
  • GCS GCS A scale that assesses the response to stimuli in patients with craniocerebral injuries. The parameters are eye opening, motor response, and verbal response. Coma de 13-15
  • Mecanismo não grave
  • Perda de consciência de 0-30 minutos
  • Amnésia transitória, < 24 horas
• LCT moderada:
  • GCS GCS A scale that assesses the response to stimuli in patients with craniocerebral injuries. The parameters are eye opening, motor response, and verbal response. Coma de 9-12
  • Perda de consciência por > 30 minutos e < 24 horas
  • Cefaleias
  • Vómitos
  • Amnésia por > 24 horas e < 7 dias
  • Alteração do estado mental no momento da lesão
• LCT grave:
  • GCS GCS A scale that assesses the response to stimuli in patients with craniocerebral injuries. The parameters are eye opening, motor response, and verbal response. Coma < 9
  • Perda de consciência prolongada (> 24 horas)
  • Défices neurológicos
  • Amnésia > 7 dias

Fisiopatologia

Cronologia do evento

• Primário:
  • Ocorre no momento da lesão
  • Lesões por golpe (do lado do impacto) e contragolpe (do lado oposto)
  • Lesões de aceleração-desaceleração (movimento cerebral abrupto e deformação dentro da caixa craniana; comum em colisões de veículos motorizados)
• Secundário:
  • Lesões que ocorrem horas/dias/ semanas após o trauma
  • Resulta de uma resposta corporal ao trauma original
  • Mecanismos de lesão molecular (inflamação, apoptose, isquemia secundária)
  • Pode resultar em edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema cerebral local ou difuso, hemorragia ou ↑ pressão intracraniana (PIC), distúrbios eletrolíticos
  • Pode levar ao coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma e à morte

Tipos

• Aberto (penetrante):
  • Lesão que envolve a penetração do crânio, dura-máter e fratura da calote craniana
  • Ocorre lesão direta do tecido cerebral por fragmentos ósseos, ou outros objetos, como balas, facas, etc ETC The electron transport chain (ETC) sends electrons through a series of proteins, which generate an electrochemical proton gradient that produces energy in the form of adenosine triphosphate (ATP). Electron Transport Chain (ETC).
• Fechado:
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum do que lesões abertas
  • Crânio e dura-máter intactos
  • Ocorre danos cerebrais por mecanismo de aceleração-desaceleração.
  • Pode ser focal ou difuso

Tipos de Lesões

Fraturas cranianas

• Ocorrem quando a força mecânica excede a integridade da calote craniana
• Frequentemente associadas a lesões intra e extracranianas
• A fratura do osso parietal Parietal One of a pair of irregularly shaped quadrilateral bones situated between the frontal bone and occipital bone, which together form the sides of the cranium. Skull: Anatomy é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum.

Fraturas lineares:

• Fraturas cranianas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns
• O paciente apresenta edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema envolvendo o local da fratura.
• Raramente ocorrem sintomas neurológicos ou hemorragia intracraniana.
• Geralmente não é necessária qualquer intervenção.

Fraturas cominutivas:

• Complexas, com vários fragmentos ósseos
• Associadas a uma força de impacto significativa
• Frequentemente tornam-se fraturas deprimidas

Fraturas deprimidas:

• Uma força significativa resulta no deslocamento para dentro de uma parte do crânio.
• Podem ser fechadas ou abertas (com laceração craniana)
• Ao exame objetivo, pode-se observar uma área significativamente deprimida
• Podem lacerar a dura-máter, criar um ponto de entrada ao líquido cefalorraquidiano e causar uma infeção
• A apresentação clínica depende da lesão cerebral subjacente.

Fraturas elevadas:

• Elevação de um fragmento ósseo acima da calote craniana
• Raras, geralmente envolvem os ossos frontais
• Associadas ao impacto tangencial
• Geralmente apresentam lesão cerebral subjacente significativa

Fraturas da base do crânio:

• Incluem fraturas das seguintes estruturas:
  • Lâmina cribriforme do osso etmóide
  • Lâmina orbital do osso frontal Frontal The bone that forms the frontal aspect of the skull. Its flat part forms the forehead, articulating inferiorly with the nasal bone and the cheek bone on each side of the face. Skull: Anatomy
  • Osso temporal
  • Osso esfenóide
  • Osso occipital Occipital Part of the back and base of the cranium that encloses the foramen magnum. Skull: Anatomy
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum através de um osso temporal
• Hematomas epidurais comuns (lesão da artéria e veia meníngeas médias)
• A apresentação depende do grau de lesão cerebral, dos nervos cranianos e vasos:
  • Rinorreia ou otorreia (extravasamento de líquido cefalorraquidiano (LCR))
  • Hemotímpano (sangue posteriormente à membrana timpânica)
  • Olhos de guaxinim (equimoses periorbitais)
  • Sinal de Battle (equimose retroauricular ou na região mastóide)
  • Hemorragia subconjuntival
  • Náuseas e vómitos
  • Paralisia de nervos cranianos

Hemorragia intracraniana

Contusões cerebrais focais:

• Lesões hemorrágicas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns
• Geralmente em regiões basais frontais e temporais
• A rotura dos vasos intraparenquimatosos pode levar a hematomas intracerebrais de maior extensão.

Hemorragia extra-axial:

• Hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception epidural:
  • Resulta da rotura da artéria meníngea média
  • Condição potencialmente fatal
  • Expansão rápida da coleção de sangue no espaço potencial entre o crânio e a dura-máter
  • Perda inicial de consciência marcada por intervalo lúcido (recuperação neurológica temporária)
  • A tomografia computadorizada (TC) mostra coleção de sangue biconvexa e hiperdensa que não ultrapassa as linhas de sutura.
  • Geralmente requer cirurgia emergente
• Hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception subdural:
  • Coleção de sangue entre a dura-máter e a membrana aracnóide, devido à rotura das veias-ponte
  • A TC mostra coleção de sangue em forma de crescente que ultrapassa as linhas de sutura.
• Hemorragia subaracnoideia:
  • Resulta da rotura de pequenos vasos piais
  • Normalmente em fissuras sylvianas e cisternas interpedunculares
  • Pode se estender numa hemorragia intraventricular

Lesão axonal difusa (LAD)

• Associada a lesão de aceleração-desaceleração com movimento irrestrito da cabeça
• As forças rotacionais afetam as áreas cerebrais com diferentes densidades (junção de matéria cinzenta-branca).
• Os sintomas podem ser ligeiros, mas geralmente são graves.
• Os pacientes com LAD grave apresentam perda de consciência, que persiste até o estado vegetativo (90% dos casos).
• A TC ou a ressonância magnética (RM) mostra inúmeras hemorragias pontilhadas minúsculas com desfoque da interface cinzenta-branca.
• Causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome significativa de morbidade em pacientes com LCT, pois resulta num estado vegetativo

Concussão

• LCT ligeira
• Pontuação GCS GCS A scale that assesses the response to stimuli in patients with craniocerebral injuries. The parameters are eye opening, motor response, and verbal response. Coma 13-15
• Geralmente sem anormalidades visíveis na TC
• Considerada um distúrbio funcional e não anatómico
• Resultados de contusões corticais ligeiras nos lados do golpe ou contragolpe
• Lesão axonal ligeira
• Os primeiros sintomas de concussão incluem:
  • Cefaleias
  • Tonturas
  • Desorientação
  • Amnésia para o evento traumático
  • Náuseas e vómitos
• Síndrome pós-concussão:
  • Os sintomas persistem semanas a meses após a lesão.
  • Cefaleia, tonturas, deficiência cognitiva e sintomas psicológicos
  • Pode ser resultado de lesão secundária:
    • Libertação de neurotransmissores excitatórios
    • Geração de radicais livres

Diagnóstico

História clínica e exame objetivo

• Perda de consciência relatada e a sua duração
• Estado mental (avaliação GCS GCS A scale that assesses the response to stimuli in patients with craniocerebral injuries. The parameters are eye opening, motor response, and verbal response. Coma)
• Lacerações do couro cabeludo, fraturas palpáveis
• Sinais de fraturas da base do crânio:
  • Oto-/rinorreia
  • Equimoses (periorbitais, periauriculares)
  • Hemorragia conjuntival, sangue posteriomente às membranas timpânicas
• Exame neurológico

Canadian CT Head Rule (CCHR)

O CCHR é usado para determinar a necessidade de TC em pacientes adultos no serviço de urgência com traumatismos cranianos ligeiros. A sua sensibilidade é de cerca de 100% na identificação de traumas cerebrais clinicamente significativos (i.e., traumas que requerem intervenção neurocirúrgica).

Requisitos:

• Nenhum dos critérios de exclusão foi cumprido.
• Pelo menos 1 dos critérios de inclusão está presente.

Critérios de inclusão:

• Perda de consciência
• Amnésia para o evento de traumatismo craniano
• Desorientação testemunhada
• GCS GCS A scale that assesses the response to stimuli in patients with craniocerebral injuries. The parameters are eye opening, motor response, and verbal response. Coma 13-15

Critérios de exclusão:

• Idade <16 anos
• Anticoagulantes
• Convulsão após lesão

Fatores de alto risco:

• GCS GCS A scale that assesses the response to stimuli in patients with craniocerebral injuries. The parameters are eye opening, motor response, and verbal response. Coma <15 2 horas pós-lesão
• Suspeita de fratura craniana exposta
• Sinal de fratura na base do crânio
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome de dois episódios de vómitos
• Idade > 65 anos

Fatores de risco médio:

• Amnésia pós-evento > 30 minutos
• Mecanismo perigoso de lesão
• Pedestre atropelado por veículo motorizado
• Passageiro projetado do veículo motorizado
• Queda de > 1 metro ou 5 degraus abaixo

Interpretação:

• Se não houver fatores de risco, a TC cranioencefálica é desnecessária.
• Se algum dos fatores de risco acima forem identificados, deve ser obtida uma TC cranioencefálica.

Imagiologia

• TC sem contraste (1ª linha):
  • Fraturas cranianas
  • Lesão da dura-máter
  • Desvio da linha média
  • Hemorragia (epidural, subdural, subaracnoideia, intracerebral)
  • Lesão axonal difusa (LAD)
• Angiografia por TC: se houver suspeita de lesão vascular
• RM:
  • Para diagnóstico tardio (> 48 horas após o trauma)
  • Pode avaliar a contusão e concussão melhor do que a TC

Tratamento

Tratamento inicial

• Proteção da via aérea: intubação geralmente necessária em doentes com GCS GCS A scale that assesses the response to stimuli in patients with craniocerebral injuries. The parameters are eye opening, motor response, and verbal response. Coma < 9
• Fluidoterapia de ressuscitação, oxigenoterapia
• Avaliação e tratamento de lesões associadas
• Terapia antifibrinolítica:
  • Em LCT moderadas ( GCS GCS A scale that assesses the response to stimuli in patients with craniocerebral injuries. The parameters are eye opening, motor response, and verbal response. Coma 9-12)
  • Dentro das 3 horas após a lesão
  • Reduz a mortalidade

Concussão (LCT ligeira)

• Sem tratamento específico
• Observação por 4-6 horas ou TC sem contraste
• Evitar narcóticos ou qualquer substância que possa alterar o estado mental do paciente.
• Controlar a dor com fármacos de venda livre, como paracetamol paracetamol Acetaminophen is an over-the-counter nonopioid analgesic and antipyretic medication and the most commonly used analgesic worldwide. Despite the widespread use of acetaminophen, its mechanism of action is not entirely understood. Acetaminophen ou ibuprofeno.
• Os atletas devem se abster de desportos de contacto, até indicação contrária por um médico.

LCT moderada ou grave

Abordagem em cuidados intensivos (geralmente necessária):

• Manter a euvolemia Euvolemia Volume Depletion and Dehydration (fluidos intravenosos isotónicos).
• Manter a pressão de perfusão cerebral:
  • Evitar hipotensão.
  • Monitorizar a PIC (se GCS GCS A scale that assesses the response to stimuli in patients with craniocerebral injuries. The parameters are eye opening, motor response, and verbal response. Coma < 9 ou evidência de hemorragia).
• Ventilação mecânica
• Corrigir coagulopatia
• Manter a temperatura corporal ideal e os níveis normais de glicose
• Profilaxia para convulsão

Controlo da PIC:

• Elevação da cabeça
• Hiperventilação
• Sedação e analgesia Analgesia Methods of pain relief that may be used with or in place of analgesics. Anesthesiology: History and Basic Concepts
• Drenagem do LCR: através de uma ventriculostomia
• Terapia osmótica:
  • Solução salina hipertónica
  • Manitol

Cirurgia:

• Craniectomia descompressiva para elevação refratária da PIC
• Evacuação do hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception:
  • Epidural: se > 30 cc de sangue
  • Subdural: se > 10 mm MM Multiple myeloma (MM) is a malignant condition of plasma cells (activated B lymphocytes) primarily seen in the elderly. Monoclonal proliferation of plasma cells results in cytokine-driven osteoclastic activity and excessive secretion of IgG antibodies. Multiple Myeloma ou > 5 mm MM Multiple myeloma (MM) is a malignant condition of plasma cells (activated B lymphocytes) primarily seen in the elderly. Monoclonal proliferation of plasma cells results in cytokine-driven osteoclastic activity and excessive secretion of IgG antibodies. Multiple Myeloma de desvio da linha média na TC
  • Intracerebral: se efeito de massa significativo
• Encerramento da dura-máter, desbridamento, elevação:
  • Em fraturas cranianas deprimidas
  • Em lesões penetrantes