Traumatismo Craneoencefálico

Descripción General

Definición

El traumatismo craneoencefálico es una lesión en el cráneo, el cerebro y/o las estructuras intracraneales.

Epidemiología

• 2,8 millones de personas sufren traumatismos craneoencefálicos cada año en los Estados Unidos.
• El 75% de los casos se consideran leves.
• Es la lesión más común que da como resultado la muerte.
• Distribución de edad bimodal, con niños, adultos jóvenes y ancianos con una mayor incidencia
• Más común en hombres que en mujeres

Etiología

• Caídas (causa más común en los ancianos)
• Accidentes de vehículos motorizados
• Accidentes de trabajo
• Deportes
• Agresión física

Clasificación de la Gravedad

Escala de coma de Glasgow (GCS, por sus siglas en inglés)

• El examen de GCS aborda el nivel de conciencia después de un traumatismo craneoencefálico
• Los pacientes reciben una puntuación por la mejor respuesta en cada área.
• Las puntuaciones en cada área se combinan para alcanzar una puntuación total de 3–15.
• ↑ Puntuación → mejor pronóstico
• Puntuación ≤ 9:
  • Indica coma
  • El paciente necesita intubación endotraqueal para la protección de las vías respiratorias

Escala de gravedad del traumatismo craneoencefálico

• Traumatismo craneoencefálico leve:
  • GCS de 13–15
  • Mecanismo no severo
  • Pérdida del conocimiento de 0–30 minutos
  • Amnesia breve < 24 horas
• Traumatismo craneoencefálico moderado:
  • GCS de 9–12
  • Pérdida del conocimiento durante > 30 minutos y < 24 horas
  • Cefalea
  • Vómitos
  • Amnesia > 24 horas y < 7 días
  • Alteración del estado mental en el momento de la lesión
• Traumatismo craneoencefálico severo:
  • GCS < 9
  • Pérdida prolongada del conocimiento (> 24 horas)
  • Déficits neurológicos
  • Amnesia > 7 días

Fisiopatología

Tiempo

• Primario:
  • Ocurre en el momento de la lesión.
  • Lesiones por golpe (en el lado del impacto) y por contragolpe (en el lado opuesto)
  • Lesiones por aceleración-desaceleración (movimiento cerebral abrupto y deformación dentro de la cavidad craneal; común en colisiones de vehículos motorizados)
• Secundario:
  • Lesiones que ocurren horas/días/semanas después del traumatismo
  • Resultado de la respuesta del organismo al traumatismo original
  • Mecanismos de lesión molecular (inflamación, apoptosis, isquemia secundaria)
  • Puede resultar en edema cerebral local o difuso, hemorragia o ↑ presión intracraneal (PIC), alteración electrolítica
  • Eventualmente puede conducir al coma y la muerte

Tipos

• Abierto (penetrante):
  • Lesión que implica la penetración del cráneo, la duramadre y la fractura de la bóveda craneal
  • El tejido cerebral se lesiona directamente por fragmentos de hueso u otros objetos como balas, cuchillos, etc.
• Cerrado:
  • Más común que las lesiones abiertas
  • Cráneo y duramadre intactos
  • El cerebro está dañado debido a la aceleración-desaceleración.
  • Puede ser focal o difuso

Tipos de Lesiones

Fracturas de cráneo

• Ocurren cuando la fuerza mecánica excede la integridad del cráneo
• A menudo asociadas con lesiones intra y extracraneales
• El hueso parietal se fractura con mayor frecuencia.

Fracturas lineales:

• Fracturas de cráneo más comunes
• El paciente presenta edema sobre el sitio de la fractura.
• Los síntomas neurológicos o la hemorragia intracraneal son poco frecuentes.
• Por lo general, no se necesita intervención quirúrgica

Fracturas conminutas:

• Complejas, con múltiples fragmentos óseos
• Asociadas con una fuerza de impacto significativamente mayor
• A menudo se convierten en fracturas deprimidas

Fracturas deprimidas:

• Una fuerza significativa da como resultado el desplazamiento hacia adentro de una parte del cráneo.
• Pueden ser cerradas o abiertas (con laceración del cráneo)
• Pueden observarse en el examen físico como un área claramente deprimida
• Pueden lacerar la duramadre, crear un punto de entrada al líquido cefalorraquídeo e introducir una infección
• La presentación clínica depende de la lesión cerebral subyacente.

Fracturas elevadas:

• Elevación de un fragmento óseo por encima de la calvaria
• Poco frecuentes, por lo general afectan a los huesos frontales
• Asociadas con un impacto tangencial
• Por lo general, tienen una lesión cerebral subyacente significativamente importante

Fracturas de cráneo basilar:

• Incluye fracturas de:
  • Placa cribosa del hueso etmoides
  • Placa orbitaria del hueso frontal
  • Hueso temporal
  • Hueso esfenoides
  • Hueso occipital
• Más comunes a través del hueso temporal
• Hematomas epidurales frecuentes (lesión de la arteria y la vena meníngea media)
• La presentación depende del grado de lesión cerebral, de los nervios craneales y de los vasos sanguíneos:
  • Rinorrea u otorrea (fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR))
  • Hemotímpano (sangre detrás de la membrana timpánica)
  • Ojos de mapache (equimosis periorbitaria)
  • Signo de Battle (equimosis retroauricular o mastoidea)
  • Hemorragia subconjuntival
  • Náuseas y vómitos
  • Parálisis de nervios craneales

Hemorragia intracraneal

Contusiones cerebrales focales:

• Lesiones hemorrágicas más comunes
• Por lo general, en la región basal frontal y temporal.
• La rotura de los vasos intraparenquimatosos puede dar lugar a hematomas intracerebrales de mayor tamaño.

Hemorragia extraaxial:

• Hematoma epidural:
  • Resulta de la ruptura de la arteria meníngea media
  • Condición potencialmente mortal
  • Recolección de sangre en rápida expansión en el espacio potencial entre el cráneo y la duramadre
  • Pérdida inicial de la conciencia marcada por un intervalo lúcido (recuperación neurológica temporal)
  • La tomografía computarizada (TC) muestra una colección de sangre hiperdensa biconvexa que no cruza las líneas de sutura.
  • Por lo general, requiere cirugía de emergencia
• Hematoma subdural:
  • Colección de sangre entre la duramadre y la membrana aracnoidea debido a la ruptura de las venas puente
  • La TC muestra una colección de sangre en forma de media luna que cruza las líneas de sutura .
• Hemorragia subaracnoidea:
  • Resulta del desgarro de pequeños vasos piales
  • Generalmente en fisuras de Silvio y cisternas interpedunculares.
  • Puede extenderse a hemorragia intraventricular

Lesión axonal difusa

• Asociada con lesiones por aceleración-desaceleración con movimientos de cabeza sin restricciones
• Las fuerzas de rotación afectan las áreas del cerebro con diferente densidad (unión de sustancia gris-blanca).
• Los síntomas pueden ser leves, pero por lo general son graves.
• Los pacientes con lesión axonal difusa grave tienen pérdida del conocimiento, que persiste hasta un estado vegetativo (90% de los casos).
• La TC o la RM muestran numerosas hemorragias puntiformes diminutas con una interfase gris-blanca borrosa.
• Causa más significativa de morbilidad en pacientes con traumatismo craneoencefálico, ya que da como resultado estado vegetativo

Conmoción

• Traumatismo craneoencefálico leve
• Puntaje GCS 13–15
• Por lo general, no existen anomalías visibles en la tomografía computarizada
• Se cree que es una alteración funcional más que anatómica
• Resulta de contusiones corticales leves en los lados del golpe o contragolpe
• Lesión axonal leve
• Los primeros síntomas de una conmoción cerebral incluyen:
  • Cefalea
  • Mareo
  • Desorientación
  • Amnesia postraumática
  • Náuseas y vómitos
• Síndrome postconmocional
  • Los síntomas persisten semanas o meses después de la lesión.
  • Cefalea, mareos, deterioro cognitivo y síntomas psicológicos
  • Puede ser el resultado de una lesión secundaria:
    • Liberación de neurotransmisores excitatorios
    • Generación de radicales libres.

Diagnóstico

Antecedentes y examen físico

• Pérdida del conocimiento informada y por cuánto tiempo
• Estado mental (evaluación GCS)
• Laceraciones del cuero cabelludo, fracturas palpables
• Signos de fracturas basilares del cráneo:
  • Oto-/rinorrea
  • Equimosis (periorbitaria, periauricular)
  • Hemorragia conjuntival, sangre detrás de las membranas timpánicas
• Examen neurológico

Reglas Canadienses de TC de Cabeza (CCHR, por sus siglas en inglés)

El CCHR se utiliza para determinar la necesidad de TC en pacientes adultos del departamento de emergencias con lesiones menores en la cabeza. Su sensibilidad es cercana al 100 % para identificar traumatismos cerebrales clínicamente significativos (i.e., traumatismos que requieren intervención neuroquirúrgica).

Requisitos:

• No cumple con alguno de los criterios de exclusión
• Al menos 1 de los criterios de inclusión está presente.

Criterios de inclusión:

• Pérdida del conocimiento
• Amnesia al evento del traumatismo craneoencefálico
• Desorientación presenciada
• GSC 13–15

Criterios de exclusión:

• Edad < 16 años
• Anticoagulantes
• Convulsión después de una lesión

Factores de alto riesgo:

• GCS < 15 2 horas después de la lesión
• Sospecha de fractura abierta de cráneo
• Signos de fractura de la base del cráneo
• Vomitar más de dos veces
• Edad > 65 años

​Factores de riesgo intermedio:

• Amnesia postraumática > 30 minutos
• Peligroso mecanismo de lesión.
• Peatón atropellado por vehículo motorizado
• Pasajero o conductor expulsado del vehículo motorizado
• Caída desde > 3 pies (1 metro) o por 5 escalones

Interpretación:

• Si no existen factores de riesgo, la TC de la cabeza es innecesaria.
• Si se identifica cualquiera de los factores de riesgo anteriores, se debe obtener una TC de la cabeza.

Imagenología

• TC sin contraste (1ra línea ):
  • Fracturas de cráneo
  • Lesión de la duramadre
  • Cambios de línea media
  • Hemorragias (epidural, subdural, subaracnoideo, intracerebral)
  • Lesión axonal difusa
• Angiografía por TC: si se sospecha lesión vascular
• RM:
  • Para diagnóstico tardío (> 48 horas después del traumatismo)
  • Puede evaluar la contusión y la conmoción cerebral mejor que la TC

Tratamiento

Tratamiento inicial

• Protección de la vía aérea: generalmente se requiere intubación para GCS < 9
• Reanimación con líquidos, oxigenación
• Evaluación y tratamiento de las lesiones asociadas
• Terapia antifibrinolítica:
  • Para traumatismo craneoencefálico moderado (GCS 9-12)
  • Dentro de las 3 horas de la lesión
  • Reduce la mortalidad

Conmoción cerebral (traumatismo craneoencefálico leve)

• Sin tratamiento específico
• Observación durante 4–6 horas o TC sin contraste
• Evitar estupefacientes o cualquier cosa que pueda alterar el estado mental del paciente.
• Controlar el dolor con medicamentos de venta libre, como paracetamol o ibuprofeno.
• Los atletas deben abstenerse de deportes de contacto hasta que un médico lo autorice.

Traumatismo craneoencefálico moderado o severo

Tratamiento en cuidados intensivos (generalmente requerido):

• Mantener la euvolemia (líquidos intravenosos isotónicos).
• Mantener la presión de perfusión cerebral:
  • Evitar la hipotensión.
  • Vigilar la PIC (si GCS < 9 o evidencia de hemorragia).
• Ventilación mecánica
• Corregir la coagulopatía
• Mantener la temperatura corporal y los niveles de glucosa óptimos
• Profilaxis de convulsiones

Control de la PIC:

• Elevación de la cabeza
• Hiperventilación
• Sedación y analgesia
• Drenaje de LCR: a través de ventriculostomía
• Terapia osmótica:
  • Solución salina hipertónica
  • Manitol

Cirugía:

• Craniectomía descompresiva para elevación de la PIC refractaria
• Evacuación de hematoma:
  • Epidural: si > 30 cc de sangre
  • Subdural: si > 10 mm o > 5 mm de desplazamiento de la línea media en la TC
  • Intracerebral: si existe un efecto de masa significativo
• Cierre de duramadre, desbridamiento, elevación:
  • Para fracturas de cráneo deprimidas
  • Para heridas penetrantes