Traumatismo Abdominal Fechado

Descrição Geral

Definição

O traumatismo abdominal fechado é definido como a presença de lesão do abdómen e/ou órgãos abdominais, secundária ao impacto de um objeto ou superfície contundente (não penetrante).

Epidemiologia e etiologia

• Os traumatismos abdominais fechados representam 80% de todas as lesões abdominais apresentadas nos serviços de urgência nos Estados Unidos.
• Causas:
  • Mais frequentemente causado por colisão de veículos motorizados
  • Golpes abdominais e quedas são também causas comuns.
• Órgãos mais frequentemente lesados: baço e fígado

Anatomia

• Cavidade peritoneal:
  • Subdividido em segmentos intratorácicos e abdominais
  • O segmento intratorácico inclui:
    • Diafragma
    • Fígado
    • Baço
    • Estômago
    • Cólon transverso
  • O segmento abdominal inclui:
    • A maior parte do intestino delgado
    • Partes do cólon
• Retroperitoneu:
  • Difícil acesso ao exame objetivo e lavagem peritoneal
  • Contém:
    • Aorta
    • Veia cava
    • Pâncreas
    • Rim
    • Ureteres
    • Porções do duodeno e cólon
• Compartimento pélvico:
  • Separados dos órgãos intraperitoneais por pregas peritoneais
  • Contém órgãos pélvicos
    • Bexiga
    • Útero/ovários
    • Próstata

Fisiopatologia

O trauma abdominal fechado pode ocorrer por diversos processos patológicos:

• Desaceleração:
  • As forças de cisalhamento causam a laceração de órgãos e vasos, desde os seus pontos de fixação ao peritoneu.
  • Os rins são os órgãos mais vulneráveis.
• Esmagamento:
  • As forças anteriores fixam os órgãos entre a parede abdominal anterior e a caixa torácica posterior.
  • Os órgãos sólidos são mais sensíveis a este mecanismo de lesão.
• Compressão externa:
  • Por golpe direto ou compressão externa contra uma estrutura fixa rígida
  • Órgãos ocos são mais vulneráveis pelo ↑ súbito da pressão intra-abdominal

Diagnóstico

Tendo em conta a grande variedade e gravidade das lesões associadas ao trauma abdominal fechado, uma história e exame objetivo atempados, mas cuidadosos, são necessários para encaminhar a marcha diagnóstica com exames imagiológicos.

História clínica

• Mecanismo de trauma:
  • Pode sugerir a gravidade da lesão
  • Colisão de veículos motorizados:
    • Posição do indivíduo sentado no veículo
    • Outras fatalidades no veículo
    • Grau de intrusão do carro (> 6 polegadas prevê lesões graves)
• História prévia de trauma
• Consumo de drogas (ilícitas e prescritas) ou álcool pelo paciente
• Último alimento ou bebida ingeridos: importante na ponderação de intubação/anestesia
• História cirúrgica prévia

Exame objetivo

• Avaliação da via aérea (airway), respiração (breathing) , circulação (circulation) (ABC):
  • Via aérea:
    • Pesquisar corpos estranhos que estejam a obstruir a via aérea (a presença de dentes soltos é comum em traumatismos de força elevada).
    • Avaliar a presença de lesão traqueal (que significa uma intubação mais complexa).
    • Avaliar a presença de sons respiratórios incomuns (o estridor sugere estreitamento por corpo estranho ou edema).
  • Respiração:
    • Observar o movimento da parede torácica, pretendendo uma respiração uniforme e espontânea (movimento paradoxal do tórax sugere a presença de volet costal).
    • Auscultar os sons respiratórios (se diminuídos, ou assimétricos, podem sugerir pneumotórax ou hemotórax).
  • Circulação:
    • Palpar pulsos em todas as 4 extremidades (taquicardia sugere instabilidade hemodinâmica ou pneumotórax).
    • Avaliar o preenchimento capilar nas extremidades.
• Avaliação secundária:
  • Examinar o paciente na totalidade.
  • Avaliar a necessidade de exames imagiológicos com base nos achados do exame objetivo.
  • A presença de uma lesão externa deve motivar a investigação da lesão interna correspondente.
  • Se o paciente se apresentar vigil e sem dores significativas, os sintomas mais específicos de traumatismo abdominal fechado são:
    • Dor abdominal
    • Desconforto abdominal
    • Achados peritoneais
  • Sinais associados a lesão intra-abdominal grave:
    • Sinal do cinto de segurança (contusões na parede do peito ou na parede abdominal; corresponde à tira diagonal ou horizontal de um cinto de segurança)
    • Hipotensão
    • Dor à descompressão
    • Distensão abdominal
    • Defesa abdominal
    • Fratura do fémur concomitante

Exames imagiológicos

• FAST (do inglês, focused assessment with sonography for trauma): realizado em todos os pacientes (estáveis ou instáveis) para avaliar a presença de hemorragia intraperitoneal e derrame pericárdico:
  • Pacientes hemodinamicamente instáveis:
    • FAST positivo → laparotomia emergente
    • FAST negativo → pesquisar fontes de hemorragia extra-abdominais (fratura do fémur)
    • FAST equívoco → lavagem peritoneal diagnóstica (LPD), ou estabilizar paciente e realizar tomografia computadorizada (TC)
  • Pacientes hemodinamicamente estáveis:
    • FAST positivo → laparotomia emergente
    • FAST negativo, baixo risco de lesão intra-abdominal → observação
    • FAST negativo ou equívoco com alto risco de lesão intra-abdominal → TC
• Radiografia (orientado pelos achados ao exame objetivo):
  • Radiografia de tórax pode apresentar:
    • Ar intraperitoneal livre
    • Herniação do conteúdo abdominal
  • Radiografia pélvica: As fraturas pélvicas podem ser uma fonte de hemorragia ou causar lesões vesicais.
• TC abdominal com contraste:
  • Exame imagiológico de eleição em pacientes estáveis
  • Fornece informação relativa:
    • Estruturas retroperitoneais
    • Diafragma
    • Órgãos abdominais sólidos

Outros exames de diagnóstico

• Hematócrito:
  • < 30% é sugestivo de lesão intra-abdominal
  • Hematócrito normal não exclui lesão grave.
• Análise de urina: A presença de sangue é sugestiva de lesão renal/trato urinário grave.
• Testes de função hepática
• LPD:
  • Procedimento invasivo usado para avaliar a presença de sangue na cavidade abdominal: Um cateter é colocado na cavidade peritoneal e o líquido é aspirado e avaliado.

Características das lesões abdominais por órgão

Tratamento

Uma investigação minuciosa permite obter informações relativas aos órgãos lesados, encaminhando a abordagem terapêutica complementar.

Relevância Clínica

• Traumatismo abdominal aberto: geralmente consiste na perfuração da cavidade abdominal consequente de lesão por arma de fogo (i.e. bala) ou arma branca (i.e. facada). As estruturas mais frequentemente lesadas são o intestino delgado, seguido pelo cólon, fígado e estruturas vasculares. O tratamento é por laparotomia exploradora.
• Lesão esplénica: Em traumatismos fechados, o fígado e o baço são os órgãos mais frequentemente lesados. Geralmente, a lesão esplénica está associada a fraturas de costela inferior esquerda. As características clínicas da lesão esplénica incluem hipotensão, taquicardia, dor abdominal, dor na parede torácica esquerda e dor no ombro esquerdo (dor referida por irritação do nervo frénico consequente da hemorragia esplénica).
• Lesão pélvica: Lesões pélvicas e fraturas pélvicas estão entre as piores complicações de traumatismos abdominais fechados. As características clínicas incluem hipotensão, dor agravada com o movimento, hematúria macroscópica e equimoses peripélvicas. O toque retal é importante para identificar lesões no reto e localizar a próstata. O tratamento é, geralmente, de suporte, embora possa ser necessária, por vezes, a estabilização cirúrgica.
• Avaliação ABC: A avaliação ABC é uma abordagem para o tratamento de pacientes críticos. Via aérea (airway), respiração (breathing) e circulação (circulation) são os primeiros passos essenciais a serem abordados ao avaliar um paciente. Estes passos são facilmente adaptáveis em muitas situações, incluindo pacientes que não respondem, paragens cardíacas e pacientes críticos por doença médica ou trauma. Para o paciente traumatizado, o ABC está incluído na avaliação primária (ou inicial) e no tratamento das lesões.