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Lesiones Abdominales Contusas

Las lesiones abdominales se clasifican según su mecanismo de lesión como contusas o penetrantes. En los traumatismos abdominales contusos, pueden lesionarse el intestino, el bazo, el hígado, los riñones y los órganos pélvicos. La extensión y el tipo específico de lesión abdominal traumática pueden identificarse mediante los antecedentes clínicos y el examen físico adecuado y confirmarse mediante la imagenología apropiada. El tratamiento depende de la estabilidad del paciente y del tipo específico de lesión.

Última actualización: 28 Abr, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

Las lesiones abdominales contusas se definen como daños en el abdomen y/o en los órganos abdominales secundarios al impacto con un objeto o superficie contundente (no penetrante).

Epidemiología y etiología

  • Las lesiones abdominales contusas constituyen el 80% de todas las lesiones abdominales observadas en las salas de emergencia de Estados Unidos.
  • Causas:
    • La causa más común es una colisión de vehículo motorizado
    • Los golpes en el abdomen y las caídas también son causas comunes.
  • Órganos que se lesionan con mayor frecuencia: bazo e hígado

Anatomía

  • Cavidad peritoneal:
    • Subdividida en segmentos intratorácicos y abdominales
    • El segmento intratorácico incluye:
      • Diafragma
      • Hígado
      • Bazo
      • Estómago
      • Colon transverso
  • Retroperitoneo:
    • De difícil acceso en el examen físico y el lavado peritoneal
    • Contiene:
      • Aorta
      • Vena cava
      • Páncreas
      • Riñón
      • Uréteres
      • Porciones del duodeno y del colon
  • Compartimento pélvico: contiene los órganos pélvicos (vejiga, útero/ovarios o próstata)

Fisiopatología

El traumatismo abdominal cerrado puede ocurrir debido a varios procesos patológicos:

  • Desaceleración:
    • Las fuerzas de cizallamiento hacen que los órganos y la vasculatura se desgarren de sus puntos de unión al peritoneo.
    • Los riñones son los más vulnerables.
  • Aplastamiento:
    • Las fuerzas anteriores atrapan los órganos entre la pared abdominal anterior y la caja torácica posterior.
    • Los órganos sólidos son sensibles al mecanismo de lesión por aplastamiento.
  • Compresión externa:
    • Un golpe directo o una compresión externa contra una estructura fija y rígida
    • Las vísceras huecas son más vulnerables debido al repentino ↑ en la presión intraabdominal

Diagnóstico

Debido a la gran variedad y gravedad de las lesiones asociadas a los traumatismos abdominales cerrados, es necesario realizar una rápida pero cuidadosa toma de antecedentes y examen físico para dirigir la investigación con imagenología.

Antecedentes

  • Mecanismo del traumatismo:
    • Puede indicar la gravedad de la lesión
    • Colisión de vehículo motorizado:
      • Posición sentada en el vehículo
      • Otras víctimas fallecidas en el vehículo
      • Cantidad de intrusión en el vehículo (> 15 cm (6 in) predice lesiones graves)
  • Antecedentes de traumatismos previos
  • Consumo de drogas (ilícitas y de prescripción) o de alcohol por parte del paciente
  • Lo último que ha comido o bebido el paciente: importante para considerar la intubación/anestesia
  • Antecedentes quirúrgicos previos

Examen físico

  • Evaluación de la vía aérea, la respiración y la circulación (ABC, por sus siglas en inglés):
    • Vía aérea:
      • Buscar objetos extraños que obstruyan la vía aérea (los dientes caídos son cuerpos extraños comunes en los traumatismos de alto impacto).
      • Evaluar si existen lesiones en la tráquea (una lesión traqueal significa que la intubación será compleja).
      • Escuchar si existen sonidos respiratorios inusuales (el estridor sugiere un estrechamiento por un cuerpo extraño o edema).
    • Respiración:
      • Observar el movimiento de la pared torácica para evaluar si la respiración es uniforme y espontánea (un movimiento torácico irregular sugiere un «tórax inestable»).
      • Escuchar los ruidos respiratorios (si están amortiguados o son irregulares pueden sugerir un neumotórax o hemotórax).
    • Circulación:
      • Palpar los pulsos en las 4 extremidades (la taquicardia sugiere inestabilidad hemodinámica o neumotórax).
      • Evaluar el llenado capilar en las extremidades.
  • Evaluación secundaria:
    • Examinar al paciente desde la cabeza hasta los pies.
    • La decisión de la imagenología se basa en los hallazgos del examen físico.
    • Una lesión externa debe hacer que se investigue la lesión interna correspondiente.
    • Si el paciente está alerta y sin dolor que lo distraiga, los síntomas más específicos de un traumatismo abdominal cerrado son:
      • Dolor abdominal
      • Sensibilidad abdominal
      • Hallazgos peritoneales
    • Signos de alarma de una lesión intraabdominal grave:
      • Signo del cinturón de seguridad
      • Hipotensión
      • Sensibilidad de rebote
      • Distensión abdominal
      • Rigidez abdominal
      • Fractura de fémur concomitante

Imagenología

  • FAST (evaluación enfocada con ultrasonido para traumatismos): se utiliza en todos los pacientes (estables o inestables) para buscar sangre intraperitoneal y derrame pericárdico:
    • Pacientes hemodinámicamente inestables:
      • FAST positivo → laparotomía de emergencia
      • FAST negativo → búsqueda de fuentes de hemorragia extraabdominal (fractura de fémur)
      • FAST ambiguo → lavado peritoneal diagnóstico o estabilizar al paciente y realizar una tomografía computarizada (TC)
    • Pacientes hemodinámicamente estables:
      • FAST positivo → laparotomía de emergencia
      • FAST negativo, bajo riesgo de lesión intraabdominal → observación
      • FAST negativo o equívoco con alto riesgo de lesión intraabdominal → TC
  • Radiografía: dirigida por los hallazgos del examen físico:
    • Radiografía de tórax: puede mostrar aire libre intraperitoneal y hernia de contenido abdominal
    • Radiografía de pelvis: las fracturas de los huesos pélvicos pueden ser fuentes de hemorragias o lesiones vesicales.
  • TC de abdomen con contraste:
    • Imagenología de elección para pacientes estables
    • Proporciona información sobre las estructuras retroperitoneales, el diafragma y los órganos abdominales sólidos

Otros estudios diagnósticos

  • Hematocrito:
    • < 30% sugiere una lesión intra-abdominal
    • Un hematocrito normal no descarta una lesión grave.
  • Análisis de orina: la presencia de sangre sugiere una lesión renal grave.
  • Pruebas de función hepática
  • Lavado peritoneal diagnóstico:
    • Procedimiento invasivo utilizado para evaluar la presencia de sangre en la cavidad abdominal: se introduce un catéter en la cavidad peritoneal, se aspira y se evalúa el fluido.
    • No se utiliza a menudo: alternativa cuando no se dispone de TC y FAST

Características de las lesiones abdominales por órgano

Tabla: Características de las lesiones abdominales por órgano
Órgano lesionado Características
Duodeno
  • Signo del «cinturón de seguridad»
  • Posible presentación tardía
  • Asociado a la fractura de Chance (lesión por hiperflexión que afecta a la columna vertebral en L1 → se produce cuando se lleva solamente el cinturón de seguridad en la cintura)
Bazo
  • Hipotensión, taquicardia
  • Asociado a fracturas de costillas inferiores izquierdas
  • Dolor en la pared torácica izquierda
Hígado
  • Hipotensión, taquicardia
  • Asociado a fracturas de costillas derechas
  • Dolor en el cuadrante superior derecho
Pelvis
  • Hematuria macroscópica
  • Inestabilidad estructural
  • Equimosis peripélvica
Riñón
  • Hematuria
  • Dolor de costado
Traumatismo abdominal cerrado

Signo del cinturón de seguridad:
Las lesiones cutáneas o los hematomas en el patrón de un cinturón de seguridad sugieren que existieron fuerzas importantes en un accidente de vehículo motorizado y pueden implicar una lesión subyacente grave.

Imagen: «Figure 2” por Abbas et al.  Licencia: CC BY 2.0.

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Tratamiento

Una investigación cuidadosa mostrará evidencia de los órganos lesionados, dirigiendo así el tratamiento posterior.

Tabla: Tratamiento de las lesiones abdominales por órgano
Órgano lesionado Tratamiento
Duodeno
  • Pacientes estables:
    • Tratamiento no quirúrgico
    • Período de observación de 9 horas
    • Exámenes abdominales seriados
  • Pacientes de alto riesgo con TC negativa:
    • Período de observación de 9 horas
    • Exámenes abdominales seriados
  • Pacientes de alto riesgo con TC positiva:
    • Ingreso en el hospital
    • Puede requerir laparotomía
Bazo
  • Pacientes estables:
    • Tratamiento no quirúrgico (abordaje conservador)
    • Observar al paciente.
    • Evitar la actividad vigorosa durante 6–8 semanas.
  • Pacientes con múltiples lesiones graves: extirpación inmediata del bazo (esplenectomía)
  • Vacunación: todos los pacientes con lesiones extensas del bazo necesitan vacunarse contra microorganismos encapsulados.
    • Haemophilus influenzae
    • Streptococcus pneumoniae
    • Neisseria meningitidis
Hígado
  • Pacientes estables: tratamiento conservador
  • Pacientes inestables o con evidencia de empeoramiento del daño hepático:
    • Embolización transcatéter
    • Empaquetamiento y cirugía limitada
Pelvis
  • Determinar la presencia de hemoperitoneo empleando FAST, TC, +/- lavado peritoneal diagnóstico.
  • La fijación externa minimiza la hemorragia.
  • Angiografía con embolización para controlar la hemorragia arterial
  • Uroperitoneo (orina en la cavidad peritoneal) → requiere reparación quirúrgica de la vejiga
Riñón
  • Pacientes estables: tratamiento conservador
  • En las lesiones graves:
    • Pueden necesitar stents si existe una obstrucción con un coágulo.
    • La nefrectomía es el último recurso.

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Relevancia Clínica

  • Lesiones abdominales penetrantes: suelen consistir en la transgresión de la cavidad abdominal por una herida de bala o una puñalada. Las estructuras más comúnmente lesionadas son el intestino delgado, seguido de colon, hígado y estructuras vasculares. El tratamiento es una laparotomía exploratoria.
  • Lesión esplénica: en las lesiones contusas, el hígado y el bazo son los órganos que se lesionan con mayor frecuencia. Generalmente, la lesión esplénica se asocia a las fracturas de las costillas inferiores izquierdas. Las características de la lesión esplénica incluyen hipotensión, taquicardia, dolor abdominal, dolor en la pared torácica izquierda y dolor en el hombro izquierdo (dolor referido debido a la irritación del nervio frénico por la hemorragia esplénica).
  • Lesión pélvica: las lesiones pélvicas y las fracturas pélvicas se encuentran entre las peores complicaciones de las lesiones abdominales contusas. Las características clínicas incluyen hipotensión, dolor con el movimiento, hematuria macroscópica y equimosis peripélvica. El tacto rectal es importante para identificar lesiones en el recto y localizar la próstata. El tratamiento generalmente se limita a los cuidados de soporte, pero a veces puede ser necesaria la estabilización quirúrgica.
  • Evaluación ABC: la evaluación ABC es un abordaje para el tratamiento de los pacientes críticos. La vía aérea, la respiración y la circulación es un 1er paso esencial que se debe dar al encontrarse con un paciente. Los pasos se adaptan fácilmente a muchas situaciones, como pacientes que no responden, paros cardíacos, pacientes críticos o pacientes con traumatismos. En el caso de los pacientes con traumatismos, el ABC incluye la evaluación primaria, la valoración inicial y el tratamiento de las lesiones.

Referencias

  1. Nishijima DK, Simel DL, Wisner DH, & Holmes JF. (2012). Does this adult patient have a blunt intra-abdominal injury? JAMA. Apr 11;307(14):1517-27. doi: 10.1001/jama.2012.422. PMID: 22496266; PMCID: PMC4966670.
  2. Isenhour JL, & Marx J. (2007). Advances in abdominal trauma. Emerg Med Clin North Am. Aug;25(3):713-33, ix. doi: 10.1016/j.emc.2007.06.002. PMID: 17826214.
  3. Newgard CD, Lewis RJ, & Jolly BT. (2002). Use of out-of-hospital variables to predict severity of injury in pediatric patients involved in motor vehicle crashes. Ann Emerg Med. May;39(5):481-91. doi: 10.1067/mem.2002.123549. PMID: 11973555.
  4. Rivara FP, Koepsell TD, Grossman DC, & Mock C. (2000). Effectiveness of automatic shoulder belt systems in motor vehicle crashes. JAMA. Jun 7;283(21):2826-8. doi: 10.1001/jama.283.21.2826. PMID: 10838652.
  5. Nishijima DK, Simel DL, Wisner DH, & Holmes JF. (2012). Does this adult patient have a blunt intra-abdominal injury? JAMA. Apr 11;307(14):1517-27. doi: 10.1001/jama.2012.422. PMID: 22496266; PMCID: PMC4966670

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