Toxoplasma/Toxoplasmose

Características Gerais e Epidemiologia

Características gerais do Toxoplasma Toxoplasma Toxoplasmosis is an infectious disease caused by Toxoplasma gondii, an obligate intracellular protozoan parasite. Felines are the definitive host, but transmission to humans can occur through contact with cat feces or the consumption of contaminated foods. The clinical presentation and complications depend on the host’s immune status. Toxoplasma/Toxoplasmosis

Características gerais:

• Parasita intracelular obrigatório
• Protozoário

Formas morfológicas:

• Ovócito:
  • Excretado nas fezes felinas
  • Demora 1-5 dias para esporular fora do hospedeiro e tornar-se infecioso
• Taquizoíto (também conhecido como trofozoíto):
  • Intracelular obrigatório
  • Formato em forma de crescente com um núcleo central
  • Responsável pela invasão de células e sintomatologia da doença
  • Multiplica-se rapidamente
• Bradizoíto:
  • Forma dormente
  • Envolvido por uma parede espessa ao seu redor (quisto tecidual)
  • Resistente às enzimas digestivas
  • Não sobrevive em temperaturas de cozedura normais ou a congelamento

Espécies clinicamente relevantes

A toxoplasmose é provocada por Toxoplasma Toxoplasma Toxoplasmosis is an infectious disease caused by Toxoplasma gondii, an obligate intracellular protozoan parasite. Felines are the definitive host, but transmission to humans can occur through contact with cat feces or the consumption of contaminated foods. The clinical presentation and complications depend on the host’s immune status. Toxoplasma/Toxoplasmosis gondii.

Epidemiologia

• Distribuição mundial, mas predominante em regiões tropicais
• 225.000 casos relatados por ano nos Estados Unidos
• Aproximadamente 50% dos indivíduos têm anticorpos contra T. gondii:
  • Aproximadamente 11% da população com > 6 anos de idade nos Estados Unidos
  • Até 78% da população em determinadas áreas do Brasil

Patogénese

Hospedeiros

• Os únicos hospedeiros definitivos são os felinos.
• As infeções podem ocorrer em diversos hospedeiros intermediários de vertebrados (incluindo os humanos).

Transmissão

• Via oral:
  • Ingestão de ovócitos excretados nas fezes de felinos infetados
  • Ingestão de carne infetada, crua ou mal cozinhada (forma de quisto tecidual)
• Transfusão sanguínea ou transplante de órgãos
• Transmissão vertical

Ciclo de vida e fisiopatologia

Ciclo de vida:

• Os ovócitos são excretados nas fezes do gato → ingeridos por um hospedeiro intermediário (e.g., mamíferos, aves)
• Os ovócitos transformam-se em taquizoítos → localizam-se no tecido nervoso e muscular → desenvolvem-se em quistos teciduais
• O gato consome tecido de um hospedeiro intermediário infetado → microorganismo passa pelo ciclo sexual → continuação do ciclo

Ciclo de vida e fisiopatologia em humanos:

• Transmissão a um hospedeiro humano → bradizoítos libertados dos quistos (ou esporozoítos de ovócitos)
• Transformação em taquizoítos → multiplicam-se rapidamente nas células GI → rutura das células
• Transportados pelo sistema linfático e disseminados através da circulação sanguínea para:
  • Músculo esquelético
  • Miocárdio
  • Cérebro
  • Olhos
• O sistema imunológico geralmente controla a replicação dos taquizoítos.
• Os bradizoítos desenvolvem quistos e permanecem inativos → podem permanecer inativos durante anos

Apresentação Clínica

A apresentação clínica da toxoplasmose é variável mediante o sistema imunológico do hospedeiro e dos órgãos envolvidos. A tabela seguinte resume as diversas apresentações clínicas:

Diagnóstico

O diagnóstico é orientado pela apresentação clínica do paciente.

Avaliação laboratorial

• Testes Testes Gonadal Hormones serológicos ( ELISA ELISA An immunoassay utilizing an antibody labeled with an enzyme marker such as horseradish peroxidase. While either the enzyme or the antibody is bound to an immunosorbent substrate, they both retain their biologic activity; the change in enzyme activity as a result of the enzyme-antibody-antigen reaction is proportional to the concentration of the antigen and can be measured spectrophotometrically or with the naked eye. Many variations of the method have been developed. St. Louis Encephalitis Virus):
  • Anticorpos IgM IgM A class of immunoglobulin bearing mu chains (immunoglobulin mu-chains). Igm can fix complement. The name comes from its high molecular weight and originally being called a macroglobulin. Immunoglobulins: Types and Functions:
    • Aparecem dentro de 1 semana após o início dos sintomas
    • Um teste positivo indica infeção ativa.
  • Anticorpos IgG IgG The major immunoglobulin isotype class in normal human serum. There are several isotype subclasses of igg, for example, igg1, igg2a, and igg2b. Hypersensitivity Pneumonitis:
    • Aparecem dentro de 2 semanas após o início dos sintomas
    • Permanecem positivos durante toda a vida
• PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR):
  • Deteta o DNA DNA A deoxyribonucleotide polymer that is the primary genetic material of all cells. Eukaryotic and prokaryotic organisms normally contain DNA in a double-stranded state, yet several important biological processes transiently involve single-stranded regions. DNA, which consists of a polysugar-phosphate backbone possessing projections of purines (adenine and guanine) and pyrimidines (thymine and cytosine), forms a double helix that is held together by hydrogen bonds between these purines and pyrimidines (adenine to thymine and guanine to cytosine). DNA Types and Structure do parasita
  • As amostras podem ser obtidas:
    • Sangue
    • LCR (líquido cefalorraquidiano)
    • Humor Humor Defense Mechanisms aquoso
    • Lavagem Broncoalveolar
• Estudo laboratorial adicional:
  • Teste de anticorpos heterófilos negativos → exclui a mononucleose
  • Linfocitose (com ou sem células atípicas)
  • Ligeira elevação das transaminases Transaminases A subclass of enzymes of the transferase class that catalyze the transfer of an amino group from a donor (generally an amino acid) to an acceptor (generally a 2-keto acid). Most of these enzymes are pyridoxyl phosphate proteins. Autoimmune Hepatitis

Histopatologia

• Estabelece um diagnóstico definitivo, mas raramente é necessário
• Achados no nódulo linfático:
  • Hiperplasia folicular reativa
  • “Clusters” irregulares de macrófagos teciduais com citoplasma eosinofílico
• Achados cerebrais:
  • Encefalite difusa
  • Lesões quísticas
  • Regiões necróticas
  • Granulomas Granulomas A relatively small nodular inflammatory lesion containing grouped mononuclear phagocytes, caused by infectious and noninfectious agents. Sarcoidosis
  • Vasculite linfocítica
• Achados oculares:
  • Panoftalmite segmentar
  • Necrose
  • Quistos teciduais e taquizoítos

Imagiologia

A imagiologia cerebral pode ser realizada em caso de suspeita de envolvimento do SNC ou toxoplasmose congénita.

• Opções:
  • TAC
  • RM
• Achados da toxoplasmose do SNC:
  • Única ou múltiplas lesões com realce em anel
  • Alterações inflamatórias
• Achados na toxoplasmose congénita:
  • Calcificações dispersas
  • Hidrocefalia
  • Atrofia cortical

Tratamento e Prevenção

Tratamento

Os pacientes imunocompetentes habitualmente não necessitam de tratamento. Contudo, o tratamento é necessário em pacientes imunodeprimidos, grávidas, ou com sintomas graves ou prolongados.

• Terapêutica médica combinada:
  • Pirimetamina (inibe a dihidrofolato redutase)
  • Sulfadiazina (inibe a dihidropteroato sintase)
  • Leucovorina (ácido fólico, previne o défice de ácido fólico)
• Os corticosteróides podem ser associados na toxoplasmose do SNC para diminuir o edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema cerebral, se estiver presente efeito de massa.
• Assegurar que os pacientes com SIDA iniciem terapêutica anti-retroviral.

Prevenção e profilaxia

• Conselhos gerais:
  • Lavar as mãos depois de manusear carne crua ou fezes de gato.
  • Cozinhar bem a carne.
• Pacientes grávidas:
  • O rastreio analítico de rotina de anticorpos em mulheres grávidas não está recomendado.
  • Evitar o contacto com gatos.
  • Evitar a limpeza da caixa de areia (se inevitável, usar luvas).
• Pacientes com SIDA: sulfametoxazol-trimetoprim a longo prazo quando CD4 < 100 células/µL

Diagnóstico Diferencial

• Mononucleose infeciosa: doença causada por EBV EBV Epstein-barr virus (EBV) is a linear, double-stranded DNA virus belonging to the herpesviridae family. This highly prevalent virus is mostly transmitted through contact with oropharyngeal secretions from an infected individual. The virus can infect epithelial cells and B lymphocytes, where it can undergo lytic replication or latency. Epstein-Barr Virus, que se caracteriza por febre, fadiga, linfadenopatia e faringite. Pode estar presente linfocitose atípica. O diagnóstico é baseado na clínica e no teste de anticorpos heterófilo positivo ou serologia. O tratamento é de suporte.
• Mononucleose CMV: doença causada por CMV. Os pacientes podem apresentar febre, linfadenopatia, hepatite e linfocitose atípica. Contudo, a faringite está ausente. Os testes Testes Gonadal Hormones serológicos positivos de CMV fornecem o diagnóstico. A doença é auto-limitada.
• Infeção aguda pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH): doença sexualmente transmissível ou de transmissão sanguínea causada pelo VIH. A apresentação do VIH é marcada por sintomas constitucionais, tais como linfadenopatia e febre. A progressão da doença pode levar a infeções oportunistas e neoplasias. O diagnóstico é obtido por teste imunoenzimático. Outros exames adicionais incluem a determinação da carga viral do HIV HIV Anti-HIV Drugs, genotipagem e contagem de linfócitos CD4+ T. Está indicado o tratamento imediato com terapêutica anti-retroviral combinada.
• Tularemia: infeção rara causada por Francisella tularensis Francisella Tularensis Aminoglycosides adquirida através do contacto com animais, carrapatos ou picadas de moscas. A infeção manifesta-se com uma pápula, seguida por um quadro de febre, cefaleias e linfadenopatia supurativa. Na tularemia pode haver envolvimento de múltiplos órgãos. O diagnóstico é baseado em hemoculturas e cultura dos tecidos infetados. O tratamento consiste em antibioterapia.
• Doença da arranhadela do gato: infeção causada por Bartonella henselae Bartonella henselae A species of gram-negative bacteria that is the etiologic agent of bacillary angiomatosis. This organism can also be a cause of cat-scratch disease in immunocompetent patients. Bartonella, um bacilo gram-negativo. Os pacientes apresentam geralmente febre, perda de peso e linfadenopatias dolorosas, após arranhadela ou mordida de um gato infetado. O diagnóstico é confirmado com serologia ou PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR). O tratamento sintomático é recomendado e a administração de azitromicina está indicada na doença grave.
• Tuberculose extrapulmonar: infeção micobacteriana disseminada. A apresentação da tuberculose extrapulmonar inclui meningite, pericardite, linfadenite e infeção hepática, podendo variar de acordo com o local envolvido. O diagnóstico é obtido através do isolamento do bacilo álcool ácido resistente em cultura, quer de secreções corporais ou amostras de tecidos. O tratamento envolve terapêutica combinada com isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol.
• Doença de Hodgkin: neoplasia dos linfócitos B dentro dos gânglios linfáticos. Os pacientes apresentam linfadenopatias, suores noturnos, perda de peso, febre, esplenomegalia e hepatomegalia. O diagnóstico inclui o exame histológico do gânglio linfático, análise ao sangue, TAC e PET PET An imaging technique that combines a positron-emission tomography (PET) scanner and a ct X ray scanner. This establishes a precise anatomic localization in the same session. Nuclear Imaging. O tratamento inclui quimioterapia e radioterapia.
• Neurocisticercose: infeção causada pela ingestão de ovos de Taenia Taenia Taenia belong to the Cestoda class of helminths. Humans are infected with these tapeworms by eating undercooked beef (T. saginata) or pork (T. solium and T. asiatica). Taeniasis is often asymptomatic, but the ingestion of larvae can cause abdominal discomfort, nausea, and constipation or diarrhea. Taenia/Taeniasis solium. Os quistos podem formar-se em qualquer parte do SNC e provocar alterações de personalidade, convulsões, défices neurológicos focais ou sinais de hipertensão intracraniana. O diagnóstico é geralmente obtido através da identificação das lesões cerebrais dispersas do tipo “queijo suíço”, por RM ou TAC. A serologia pode também ser útil para o diagnóstico. O tratamento é controverso, mas pode incluir corticosteróides, terapêutica antiparasitária e seguimento em neurocirurgia.
• Tumores intracranianos: crescimento benigno ou maligno de células no cérebro: Os tumores intracranianos manifestam-se clinicamente por cefaleias, náuseas ou vómitos inexplicáveis, visão desfocada e dificuldades na fala ou audição. O diagnóstico é obtido através de um exame neurológico, exames imagiológicos (RM ou TAC) e, por vezes, biópsia. O tratamento inclui radioterapia, quimioterapia e/ou cirurgia.
• Abcesso cerebral: coleção de pus no parênquima cerebral provocada por uma infeção: Um abcesso cerebral manifesta-se clinicamente por febre, cefaleias, convulsões, náuseas e vómitos. O diagnóstico é confirmado por exame imagiológico, uma vez que é difícil obter um diagnóstico definitivo apenas com base na apresentação clínica. O tratamento inclui antibioterapia e drenagem cirúrgica do abcesso.