Testes de Função Renal

Descrição Geral

Anatomia do nefrónio

Nefrónio:

• Unidade estrutural e funcional básica do rim
• Filtra e limpa o sangue e produz urina
• Cada rim contém > 1 milhão de nefrónios.

Partes do nefrónio:

• Arteríola aferente: arteríola da artéria renal que entra no glomérulo
• Arteríola eferente: arteríola da artéria renal que sai do glomérulo
• Glomérulo: tufo capilar que recebe o seu suprimento sanguíneo de uma arteríola aferente da circulação renal
• Cápsula de Bowman: envolve o glomérulo
• Túbulo renal: tubo espiralado que converte o filtrado do sangue em urina.
  • Túbulo contornado proximal (PCT, pela sigla em inglês): porção próxima ao glomérulo no córtex renal
  • Ansa de Henle: forma uma ansa (com ramos descendentes e ascendentes) que atravessa a medula renal
  • Túbulo contornado distal (DCT, pela sigla em inglês): porção do túbulo restrita ao córtex renal

Fisiologia da produção de urina

A urina é um subproduto composto de excesso de água e resíduos metabólicos filtrados da corrente sanguínea pelos néfrons. A formação da urina é um processo gradual.

• Filtração glomerular:
  • Os rins filtram cerca de 180 L de plasma por dia (125 mL/min).
  • Ocorre dentro do glomérulo
  • Água e resíduos nitrogenados são filtrados do sangue e formam o filtrado glomerular.
  • Os componentes não filtráveis saem do glomérulo através da arteríola eferente.
• Reabsorção tubular:
  • Reabsorção de nutrientes libertados pelo glomérulo
  • Ocorre no PCT
  • Pode ser passivo (ao longo de gradientes) ou ativo (usando energia gerada por ATP)
  • Reabsorção de água e eletrólitos regulada hormonalmente
• Secreção tubular:
  • Produtos indesejáveis como resíduos metabólicos, ureia, ácido úrico e certos fármacos
  • A maior parte da secreção tubular ocorre no DCT.

Parâmetros Serológicos da Função Renal

Creatinina e taxa de filtração glomerular estimada (eGFR, pela sigla em inglês)

O marcador mais frequentemente usado para avaliar a função renal é a mediçao da creatinina excretada, com base na qual pode ser calculada a eGFR.

• Creatinina: subproduto do metabolismo da creatina fosfato no músculo:
  • Produzida a uma taxa constante pelo corpo
  • A quantidade produzida por dia depende do volume muscular e do consumo de carne
  • Eliminada do sangue inteiramente pelo rim
  • Marcador endógeno frequentemente usado para avaliação da função glomerular: depuração calculada de creatinina → eGFR
• Valores séricos médios:
  • Dependente de sexo e etnia
  • 1,13 mg/dL para homens (maior massa muscular e excreção de creatinina)
  • 0,93 mg/dL para mulheres (menor massa muscular e excreção de creatinina)
  • Os valores médios mostraram-se mais altos em negros americanos não hispânicos → considerados no cálculo da eGFR
• A depuração de creatinina deve ser corrigida para a área de superfície corporal.
• A depuração de creatinina sobrerestima a GFR em cerca de 10%–20% por causa da secreção tubular.

Taxa de filtração glomerular (GFR, pela sigla em inglês)

• O indicador geral mais exato da função glomerular
• Taxa (em mililitros por minuto) em que uma substância no plasma é filtrada através dos glomérulos
• Frequentemente medida pela administração de inulina:
  • Polissacarídeo que não pode ser decomposto e é completamente filtrado
  • Usada como marcador pela medição da taxa em que aparece na urina
• Demorado e caro para medir → realizado apenas em centros especializados

Nitrogénio ureico no sangue (BUN, pela sigla em inglês)

• Processos metabólicos normais (incluindo o ciclo da ureia) resultam na produção de amónia rica em nitrogénio no fígado.
• A amónia é refinada em ureia e excretada principalmente (85%) pelos rins.
• A medida da excreção de ureia como marcador da função renal é menos precisa do que a creatinina, mas aumenta mais precocemente na doença renal.
• Outros estados patológicos podem levar à excreção elevada de ureia:
  • Hemorragia GI superior
  • Desidratação
  • Estados catabólicos
  • Dietas ricas em proteínas

Proporção de BUN:creatinina

Fornece informações mais úteis do que qualquer um dos testes isolados:

• Distingue causas de insuficiência renal pré-renais de renais
• Na doença pré-renal, a proporção é próxima de 20:1
• Na doença renal intrínseca, a proporção é mais próxima de 10:1

Cistatina C

• Proteína de baixo peso molecular, funciona como um inibidor de protease
• A cistatina C é medida no soro e na urina: normalmente não é encontrada na urina.
• Os níveis séricos de cistatina C estão inversamente correlacionados com a taxa de filtração glomerular (GFR, pela sigla em inglês).
• Formada a uma taxa constante → filtrada pelos rins → reabsorvida e metabolizada pelos túbulos renais proximais
• Menos dependente da idade, sexo, etnia, dieta e massa muscular em comparação com a creatinina
• Pode ser mais específica que a creatinina para a estimativa da GFR

Análise da Urina

Existem 3 componentes básicos para a análise da urina:

• Exame macroscópico
• Avaliação química (geralmente feita por tira teste)
• Exame microscópico

Exame macroscópico

• Turbidez: avaliação visual de quão turva a urina aparece
• Cor:
  • Amarelo-âmbar: normal
  • Amarelo-turvo: causas infecciosas (piúria)
  • Laranja: desidratação
  • Vermelho: hemólise
  • Castanha escura: mioglobinúria (devido a rabdomiólise)
  • Preta-acastanhada a preta: alcaptonúria
  • Verde ou escura com um tom esverdeado: icterícia (bilirrubinúria)

Avaliação química

• Nitrito: indica a presença de bactérias coliformes
• Esterase leucocitária: indica a presença de leucócitos
• Proteínas:
  • Albuminúria: aumento da permeabilidade do glomérulo, geralmente secundária a doenças crónicas como diabetes mellitus
  • hCG: aparece durante a gravidez em mulheres e cancro do testículo em homens
• pH: O intervalo normal é 4.5–8; níveis de pH urinário elevados ou diminuídos estão associados a litíase renal ou infeções.
• Gravidade Específica:
  • Deteta a concentração de iões da urina
  • Valor < 1,010 indica urina diluída.
  • Valor > 1,020 indica urina concentrada.
• Glicose (glicosúria), observada no diabetes mellitus
• Corpos cetónicos, observados na cetoacidose diabética
• Bilirrubina: aumentada devido a hemólise eritrocitária e lesão hepática
• Urobilinogénio: Níveis aumentados são observados em lesão hepática.

Exame microscópico

• Células:
  • Hemácias (hematúria): várias etiologias renais, vesicais ou uretrais
  • Acantócitos: hemácias dismórficas observadas na doença glomerular
  • Eritrócitos: observados em glomerulonefrite ou emergência hipertensiva
  • Leucócitos: causas infecciosas (piúria)
• Cilindros urinários:
  • Estruturas cilíndricas microscópicas formadas no DCT e ductos coletores dos rins
  • Presente na urina em certos estados de doença

Relevância Clínica

As seguintes condições estão associadas a testes de função renal anormais:

• Insuficiência renal aguda: classificada nas categorias pré-renal, renal intrínseca e pós-renal, dependendo da etiologia. A insuficiência renal aguda é marcada por diminuição do débito urinário, acidose metabólica, fadiga, confusão e náusea. A análise laboratorial mostra níveis elevados de creatinina.
• Doença renal crónica: caracterizada pela deterioração progressiva da função renal. Os sintomas e achados associados à DRC incluem fadiga, retenção hídrica, prurido, fraqueza muscular, confusão e neuropatia periférica. O tratamento inclui hemodiálise ou diálise peritoneal e transplante renal em combinação com medidas de suporte.
• Síndrome de lise tumoral: complicação do tratamento do cancro quando grandes quantidades de células sofrem lise celular subitamente como resultado da quimioterapia. A síndrome de lise tumoral geralmente ocorre com leucemias agudas e linfomas não Hodgkin, mas também pode ocorrer com outras neoplasias hematológicas ou tumores sólidos. A síndrome pode levar a IRA (insuficiência renal aguda) em associação com uma série de anomalias metabólicas (hipocalcemia, hiperfosfatemia, hipercaliemia e hiperuricemia). Fármacos para redução do ácido úrico podem prevenir a síndrome e devem ser iniciados antes da quimioterapia.
  

As seguintes condições estão associadas a análise de urina anormal:

• Glomerulonefrite: A glomerulonefrite aguda é definida como lesão glomerular acompanhada por inflamação dos glomérulos. A glomerulonefrite aguda é uma constelação clínica de início súbito de hematúria e proteinúria, edema e hipertensão com ou sem cilindros de hemácias e pode ser devido a uma série de patologias subjacentes, como infeção, doenças do tecido conjuntivo, toxicidade medicamentosa, discrasias hematológicas, doenças da membrana basal glomerular e doenças hereditárias.
• Rabdomiólise: síndrome clínica caracterizada pela rutura do músculo esquelético. A libertação aguda de proteína muscular (mioglobina) na circulação é seguida por mioglobinúria, que pode levar a IRA. A rabdomiólise pode ocorrer após trauma, sépsis ou exposição a fármacos. O diagnóstico é estabelecido pela história clínica e pelo achado de CK elevada no soro.
• Cetoacidose diabética: complicação metabólica aguda do diabetes caracterizada por hiperglicemia (> 11 mmol/L), cetonemia (> 31 mg/mL)/cetonúria (3+) e acidose metabólica (pH< 7.3). A cetoacidose diabética ocorre principalmente com diabetes mellitus tipo 1. O tratamento envolve insulina, fluidos intravenosos e prevenção de hipocalemia.