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Testes de Função Renal

Os rins, órgãos sólidos localizados na região lombar, são extremamente importantes na regulação da homeostase através do seu papel na manutenção do volume sanguíneo, equilíbrio eletrolítico, equilíbrio ácido-base, regulação da pressão arterial e remoção de resíduos metabólicos do sangue. A avaliação da função renal e a deteção precoce de disfunção renal são de extrema importância. Os testes de função renal são úteis para identificar a presença de doença renal, monitorizar a resposta dos rins ao tratamento e determinar a progressão da doença renal.

Última atualização: Nov 10, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Anatomia do nefrónio

Nefrónio:

  • Unidade estrutural e funcional básica do rim
  • Filtra e limpa o sangue e produz urina
  • Cada rim contém > 1 milhão de nefrónios.

Partes do nefrónio:

  • Arteríola aferente: arteríola da artéria renal que entra no glomérulo
  • Arteríola eferente: arteríola da artéria renal que sai do glomérulo
  • Glomérulo: tufo capilar que recebe o seu suprimento sanguíneo de uma arteríola aferente da circulação renal
  • Cápsula de Bowman: envolve o glomérulo
  • Túbulo renal: tubo espiralado que converte o filtrado do sangue em urina.
    • Túbulo contornado proximal (PCT, pela sigla em inglês): porção próxima ao glomérulo no córtex renal
    • Ansa de Henle: forma uma ansa (com ramos descendentes e ascendentes) que atravessa a medula renal
    • Túbulo contornado distal (DCT, pela sigla em inglês): porção do túbulo restrita ao córtex renal
Nephron anatomy

Anatomia do nefrónio:
O lado esquerdo demonstra um nefrónio justamedular, enquanto o lado direito mostra um nefrónio cortical.

Imagem por Lecturio.

Fisiologia da produção de urina

A urina é um subproduto composto de excesso de água e resíduos metabólicos filtrados da corrente sanguínea pelos néfrons. A formação da urina é um processo gradual.

  • Filtração glomerular:
    • Os rins filtram cerca de 180 L de plasma por dia (125 mL/min).
    • Ocorre dentro do glomérulo
    • Água e resíduos nitrogenados são filtrados do sangue e formam o filtrado glomerular.
    • Os componentes não filtráveis saem do glomérulo através da arteríola eferente.
  • Reabsorção tubular:
    • Reabsorção de nutrientes libertados pelo glomérulo
    • Ocorre no PCT
    • Pode ser passivo (ao longo de gradientes) ou ativo (usando energia gerada por ATP)
    • Reabsorção de água e eletrólitos regulada hormonalmente
  • Secreção tubular:
    • Produtos indesejáveis como resíduos metabólicos, ureia, ácido úrico e certos fármacos
    • A maior parte da secreção tubular ocorre no DCT.
The basic anatomy of the nephron and the steps involved in urine formation

Anatomia básica do nefrónio e etapas que envolvem a formação de urina

Imagem: “Physiology of Nephron” por Madhero88. Licença: CC BY 3.0, editado por Lecturio.

Vídeos recomendados

Parâmetros Serológicos da Função Renal

Creatinina e taxa de filtração glomerular estimada (eGFR, pela sigla em inglês)

O marcador mais frequentemente usado para avaliar a função renal é a mediçao da creatinina excretada, com base na qual pode ser calculada a eGFR.

  • Creatinina: subproduto do metabolismo da creatina fosfato no músculo:
    • Produzida a uma taxa constante pelo corpo
    • A quantidade produzida por dia depende do volume muscular e do consumo de carne
    • Eliminada do sangue inteiramente pelo rim
    • Marcador endógeno frequentemente usado para avaliação da função glomerular: depuração calculada de creatinina → eGFR
  • Valores séricos médios:
    • Dependente de sexo e etnia
    • 1,13 mg/dL para homens (maior massa muscular e excreção de creatinina)
    • 0,93 mg/dL para mulheres (menor massa muscular e excreção de creatinina)
    • Os valores médios mostraram-se mais altos em negros americanos não hispânicos → considerados no cálculo da eGFR
  • A depuração de creatinina deve ser corrigida para a área de superfície corporal.
  • A depuração de creatinina sobrerestima a GFR em cerca de 10%–20% por causa da secreção tubular.

Taxa de filtração glomerular (GFR, pela sigla em inglês)

  • O indicador geral mais exato da função glomerular
  • Taxa (em mililitros por minuto) em que uma substância no plasma é filtrada através dos glomérulos
  • Frequentemente medida pela administração de inulina:
    • Polissacarídeo que não pode ser decomposto e é completamente filtrado
    • Usada como marcador pela medição da taxa em que aparece na urina
  • Demorado e caro para medir → realizado apenas em centros especializados

Nitrogénio ureico no sangue (BUN, pela sigla em inglês)

  • Processos metabólicos normais (incluindo o ciclo da ureia) resultam na produção de amónia rica em nitrogénio no fígado.
  • A amónia é refinada em ureia e excretada principalmente (85%) pelos rins.
  • A medida da excreção de ureia como marcador da função renal é menos precisa do que a creatinina, mas aumenta mais precocemente na doença renal.
  • Outros estados patológicos podem levar à excreção elevada de ureia:
    • Hemorragia GI superior
    • Desidratação
    • Estados catabólicos
    • Dietas ricas em proteínas

Proporção de BUN:creatinina

Fornece informações mais úteis do que qualquer um dos testes isolados:

  • Distingue causas de insuficiência renal pré-renais de renais
  • Na doença pré-renal, a proporção é próxima de 20:1
  • Na doença renal intrínseca, a proporção é mais próxima de 10:1

Cistatina C

  • Proteína de baixo peso molecular, funciona como um inibidor de protease
  • A cistatina C é medida no soro e na urina: normalmente não é encontrada na urina.
  • Os níveis séricos de cistatina C estão inversamente correlacionados com a taxa de filtração glomerular (GFR, pela sigla em inglês).
  • Formada a uma taxa constante → filtrada pelos rins → reabsorvida e metabolizada pelos túbulos renais proximais
  • Menos dependente da idade, sexo, etnia, dieta e massa muscular em comparação com a creatinina
  • Pode ser mais específica que a creatinina para a estimativa da GFR

Análise da Urina

Existem 3 componentes básicos para a análise da urina:

  • Exame macroscópico
  • Avaliação química (geralmente feita por tira teste)
  • Exame microscópico

Exame macroscópico

  • Turbidez: avaliação visual de quão turva a urina aparece
  • Cor:
    • Amarelo-âmbar: normal
    • Amarelo-turvo: causas infecciosas (piúria)
    • Laranja: desidratação
    • Vermelho: hemólise
    • Castanha escura: mioglobinúria (devido a rabdomiólise)
    • Preta-acastanhada a preta: alcaptonúria
    • Verde ou escura com um tom esverdeado: icterícia (bilirrubinúria)

Avaliação química

  • Nitrito: indica a presença de bactérias coliformes
  • Esterase leucocitária: indica a presença de leucócitos
  • Proteínas:
    • Albuminúria: aumento da permeabilidade do glomérulo, geralmente secundária a doenças crónicas como diabetes mellitus
    • hCG: aparece durante a gravidez em mulheres e cancro do testículo em homens
  • pH: O intervalo normal é 4.5–8; níveis de pH urinário elevados ou diminuídos estão associados a litíase renal ou infeções.
  • Gravidade Específica:
    • Deteta a concentração de iões da urina
    • Valor < 1,010 indica urina diluída.
    • Valor > 1,020 indica urina concentrada.
  • Glicose (glicosúria), observada no diabetes mellitus
  • Corpos cetónicos, observados na cetoacidose diabética
  • Bilirrubina: aumentada devido a hemólise eritrocitária e lesão hepática
  • Urobilinogénio: Níveis aumentados são observados em lesão hepática.

Exame microscópico

  • Células:
    • Hemácias (hematúria): várias etiologias renais, vesicais ou uretrais
    • Acantócitos: hemácias dismórficas observadas na doença glomerular
    • Eritrócitos: observados em glomerulonefrite ou emergência hipertensiva
    • Leucócitos: causas infecciosas (piúria)
  • Cilindros urinários:
    • Estruturas cilíndricas microscópicas formadas no DCT e ductos coletores dos rins
    • Presente na urina em certos estados de doença
Tabela: Cilindros urinários e o seu significado clínico
Cilindro Significado clínico/doenças
Cilindros eritrocitários
  • Glomerulonefrite
  • Emergência hipertensiva
Cilindros leucocitários
  • Inflamação tubulointersticial
  • Pielonefrite aguda
  • Rejeição de transplante
Cilindros de células epiteliais
  • Glomerulonefrite
  • Nefrite intersticial
Cilindros lipídicos Síndrome nefrótico
Cilindros granulares Necrose tubular aguda (NTA)
Cilindros cerosos
  • Doença renal terminal (ESRD, pela sigla em inglês)
  • Insuficiência renal crónica
Cilindros hialinos
  • Precipitação da mucoproteína Tamm-Horsfall (secretada pelas células do túbulo renal)
  • Inespecífico, pode ser um achado normal

Relevância Clínica

As seguintes condições estão associadas a testes de função renal anormais:

  • Insuficiência renal aguda: classificada nas categorias pré-renal, renal intrínseca e pós-renal, dependendo da etiologia. A insuficiência renal aguda é marcada por diminuição do débito urinário, acidose metabólica, fadiga, confusão e náusea. A análise laboratorial mostra níveis elevados de creatinina.
  • Doença renal crónica: caracterizada pela deterioração progressiva da função renal. Os sintomas e achados associados à DRC incluem fadiga, retenção hídrica, prurido, fraqueza muscular, confusão e neuropatia periférica. O tratamento inclui hemodiálise ou diálise peritoneal e transplante renal em combinação com medidas de suporte.
  • Síndrome de lise tumoral: complicação do tratamento do cancro quando grandes quantidades de células sofrem lise celular subitamente como resultado da quimioterapia. A síndrome de lise tumoral geralmente ocorre com leucemias agudas e linfomas não Hodgkin, mas também pode ocorrer com outras neoplasias hematológicas ou tumores sólidos. A síndrome pode levar a IRA (insuficiência renal aguda) em associação com uma série de anomalias metabólicas (hipocalcemia, hiperfosfatemia, hipercaliemia e hiperuricemia). Fármacos para redução do ácido úrico podem prevenir a síndrome e devem ser iniciados antes da quimioterapia.

As seguintes condições estão associadas a análise de urina anormal:

  • Glomerulonefrite: A glomerulonefrite aguda é definida como lesão glomerular acompanhada por inflamação dos glomérulos. A glomerulonefrite aguda é uma constelação clínica de início súbito de hematúria e proteinúria, edema e hipertensão com ou sem cilindros de hemácias e pode ser devido a uma série de patologias subjacentes, como infeção, doenças do tecido conjuntivo, toxicidade medicamentosa, discrasias hematológicas, doenças da membrana basal glomerular e doenças hereditárias.
  • Rabdomiólise: síndrome clínica caracterizada pela rutura do músculo esquelético. A libertação aguda de proteína muscular (mioglobina) na circulação é seguida por mioglobinúria, que pode levar a IRA. A rabdomiólise pode ocorrer após trauma, sépsis ou exposição a fármacos. O diagnóstico é estabelecido pela história clínica e pelo achado de CK elevada no soro.
  • Cetoacidose diabética: complicação metabólica aguda do diabetes caracterizada por hiperglicemia (> 11 mmol/L), cetonemia (> 31 mg/mL)/cetonúria (3+) e acidose metabólica (pH< 7.3). A cetoacidose diabética ocorre principalmente com diabetes mellitus tipo 1. O tratamento envolve insulina, fluidos intravenosos e prevenção de hipocalemia.

Referências

  1. Teo SH, Endre ZH. (2017). Biomarkers in acute kidney injury (AKI). Best Pract Res Clin Anaesthesiol 31:331–344. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29248140/
  2. Gounden V, Bhatt H, Jialal I. (2020). Renal function tests. StatPearls. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29939598/
  3. Ferguson TW, Komenda P, Tangri N. (2015). Cystatin C as a biomarker for estimating glomerular filtration rate. Curr Opin Nephrol Hypertens. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26066476/
  4. Le T, Bhusan V, Sochat M, et al. (Eds.) (2020). First Aid for the USMLE Step 1, 30th ed., pp. 582, 590. McGraw-Hill Education.
  5. Soveri I, Berg UB, Björk J, Elinder CG, Grubb A, Mejare I, Sterner G, Bäck SE. (2014). SBU GFR Review Group. Measuring GFR: a systematic review. Am J Kidney Dis. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24840668/

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