Sépsis e Choque Séptico

Etiologia e Fisiopatologia

Etiologia

• Pode ser adquirido na comunidade ou no hospital.
• Fonte da infeção:
  • Identificada em ⅓ de pacientes
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comumente pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia, seguida de infeções intra-abdominais e geniturinárias.
• Culturas:
  • Hemoculturas: positivas em ⅓ de pacientes
  • Culturas negativas em todos os locais são comuns
• Os agentes patogénicos gram-positivos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns:
  • Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Potentially pathogenic bacteria found in nasal membranes, skin, hair follicles, and perineum of warm-blooded animals. They may cause a wide range of infections and intoxications. Brain Abscess
  • Pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia por Streptococcus Streptococcus Streptococcus is one of the two medically important genera of gram-positive cocci, the other being Staphylococcus. Streptococci are identified as different species on blood agar on the basis of their hemolytic pattern and sensitivity to optochin and bacitracin. There are many pathogenic species of streptococci, including S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, and the viridans streptococci. Streptococcus
• Os patógenos gram-negativos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns:
  • Escherichia coli Escherichia coli The gram-negative bacterium Escherichia coli is a key component of the human gut microbiota. Most strains of E. coli are avirulent, but occasionally they escape the GI tract, infecting the urinary tract and other sites. Less common strains of E. coli are able to cause disease within the GI tract, most commonly presenting as abdominal pain and diarrhea. Escherichia coli
  • Klebsiella Klebsiella Klebsiella are encapsulated gram-negative, lactose-fermenting bacilli. They form pink colonies on MacConkey agar due to lactose fermentation. The main virulence factor is a polysaccharide capsule. Klebsiella pneumoniae is the most important pathogenic species. Klebsiella spp.
  • Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa A species of gram-negative, aerobic, rod-shaped bacteria commonly isolated from clinical specimens (wound, burn, and urinary tract infections). It is also found widely distributed in soil and water. P. Aeruginosa is a major agent of nosocomial infection. Pseudomonas
• Fungos: reportados em cerca de 20% dos casos
• Vírus: reportados em apenas 1% dos casos

Fisiopatologia

A carga de patogénio e virulência + composição genética do hospedeiro e comorbilidades resultam numa resposta complexa, exagerada e prolongada do hospedeiro à infeção que evolui com o tempo.

1. Reconhecimento de padrões moleculares associados a patógenos ( PAMPs PAMPs Sepsis and Septic Shock) por recetores de reconhecimento de patógénios em células imunes inatas → resposta inflamatória (por exemplo, libertação de fator de necrose tumoral) → dano tecidual e morte de células necróticas → libertação de padrões moleculares associados a danos (DAMPs) → ativação adicional de leucócitos → alterações microvasculares: disfunção das células endoteliais + coagulação e ativação do complemento
2. Alterações macrovasculares: vasodilatação e hipotensão
3. Alterações microvasculares + alterações macrovasculares → extravasamento vascular, edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema, depleção de volume intravascular → comprometimento da oxigenação dos tecidos, alterações celulares como aumento da glicólise (produção de lactato), lesão mitocondrial e libertação de espécies de oxigénio → aumento dos danos aos órgãos

Apresentação clínica

• Pele e pulsos periféricos:
  • Choque séptico precoce com status de baixo volume: extremidades frias e pressão de pulso estreita refletindo aumento da resistência vascular sistémica (RVS) e redução do débito cardíaco (DC)
  • Com a progressão do choque: extremidades relativamente quentes e aumento da pressão de pulso reflectindo a redução da SVR e o aumento das emissões de DC
• Insuficiência respiratória:
  • Sintomas da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) incluindo taquipneia, respiração superficial, uso de músculos acessórios, fadiga com movimentos abdominais paradoxais, crepitações bilaterais, hipóxia e infiltrados pulmonares bilaterais não explicados por insuficiência cardíaca.
• Insuficiência cardíaca:
  • Hipotensão
  • Taquicardia
  • Taquipneia
  • Fenómenos subsequentes ao edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pulmonar
• Lesão renal aguda (LRA) com diminuição do débito urinário e azotémia/urémia
• Apresentação neurológica e complicações:
  • Alteração do estado mental, incluindo delirium Delirium Delirium is a medical condition characterized by acute disturbances in attention and awareness. Symptoms may fluctuate during the course of a day and involve memory deficits and disorientation. Delirium e coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma
  • Sem lesões focais na imagem e encefalopatia global na eletroencefalografia
  • Polineuropatia e miopatia da doença crítica se a permanência na unidade de cuidados intensivos (UCI) for especialmente prolongada
  • Défice cognitivo crónico moderado a grave
• Outras características clínicas/laboratoriais e complicações: ileus, elevação das enzimas hepáticas, coagulação intravascular disseminada, insuficiência supra-renal, “euthyroid sick syndrome”.

Diagnóstico

Abordagem geral

1. Suspeitar de septicemia num paciente que apresente qualquer uma das seguintes situações:
   • Infeção sem disfunção orgânica aparente
   • Disfunções orgânicas de novo e inexplicáveis sem infeção aparente
   • Sinais vitais anormais, como febre, taquipneia, taquicardia ou tensão arterial baixa
   • Alteração do estado de consciência
2. Utilizar ferramentas de rastreio: utilizadas como ferramentas de identificação precoce e / ou de estratificação de risco:
   • NEWS: “National Early Warning Score“
     • Com o nível de evidência mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome forte
     • Ferramenta de rastreio sensível, prediz os resultados relacionados com sépsis
     • O resultado baseia-se na avaliação rápida à cabeceira do doente da sua frequência respiratória, saturação de O₂, necessidade de suplementação com O₂ , temperatura, pressão arterial sistólica, frequência cardíaca e nível de consciência.
   • MEWS: “Modified Early Warning Score“, é semelhante ao NEWS, mas não considera a suplementação de O₂
   • SOFA: “Sequential Organ Failure Assessment” (avaliação sequencial de falência de órgãos)
     • Prediz o risco de mortalidade em indivíduos com sépsis
     • Desenhado para avaliar mortalidade em populações, mas não é tão útil na determinação do risco individual
   • qSOFA: “quick Sequential Organ Failure Assessment” (avaliação rápida sequencial de falência de órgãos)
     • Já não é recomendada como única ferramenta de rastreio para sépsis
     • Útil em predizer maus resultados (internamentos prolongados em unidade de cuidados intensivos e morte)
   • SIRS: “Systemic Inflammatory Response Syndrome” (síndrome de resposta inflamatória sistémica)
     • Já não é recomendada como única ferramenta de rastreio para sépsis
     • Baseia-se em resultados laboratoriais, atrasando o diagnóstico (não sendo útil para triagem)
     • Os critérios podem estar presentes em situações não relacionadas com infeção
3. Procedimentos base em sépsis: iniciar intervenções precoces em indivíduos com risco moderado a alto de sépsis, baseado nas ferramentas de rastreio
4. Iniciar o pacote de 1 hora (ver “Tratamento”): Monitorizar de perto a resposta a intervenções e critérios de choque séptico.

Critérios de diagnóstico

• Critérios para a sépsis:
  • Suspeita de infeção (ou documentada)
  • Aumento em ≥ 2 pontos SOFA SOFA Sepsis and Septic Shock
• Critérios para o choque séptico:
  • Suspeita de infeção (ou documentada)
  • Terapia vasopressora necessária para manter a pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mm Hg apesar da administração adequada de cristalóides endovenosos
  • Lactato sérico > 2.0 mmol/L apesar da administração adequada de cristaloides IV
• qSOFA qSOFA Presence of 2 of the following 3 criteria indicates a worse outcome in a patient suspected of having sepsis and triggers an immediate diagnostic workup and treatment as appropriate. Sbp < 100 mm hg, respiratory rate > 22/min, altered mental status. Types of Shock:
  • Uma ferramenta simples para uso fora da UCI e no ambiente pré-clínico:
    • Em pacientes com suspeita de infeção: ter ≥ 2 dos 3 critérios seguintes constitui um indicador de mau prognóstico (curso prolongado na UCI e morte) e desencadeia investigação adicional, monitorização frequente, escalada do tratamento e admissão na UCI, conforme apropriado
    • Em pacientes sem suspeita prévia de infeção: desencadeia a consideração da infeção
  • Critérios:
    • Pressão arterial sistólica < 100 mm Hg
    • Frequência respiratória ≥ 22/min
    • Alteração do estado mental
• Síndrome da resposta inflamatória sistémica (SIRS): não mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome usada para o diagnóstico de sépsis

Tratamento

Sépsis e choque séptico são emergências médicas!

Suporte respiratório

• Indicações para intubação endotraqueal e suporte ventilatório mecânico:
  • Hipoxémia significativa (PaO₂ < 60 mm Hg ou saturação de oxigénio < 90%)
  • Hipoventilação (PCO₂ ascendente)
  • Nível de consciência significativamente alterado
  • Incapacidade de proteger as vias respiratórias com risco de aspiração
  • Acidose metabólica persistente com pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance < 7,20
• Objetivo: saturação arterial de oxigénio de 92%–95%.

Pacote de 1 hora

O pacote de 1 hora encoraja os médicos a agir o mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome rapidamente possível. Idealmente, os seguintes passos devem começar na 1.ª hora após o diagnóstico de sépsis

1. Monitorize o nível de lactato sérico (medir novamente se > 2 mmol/L).
2. Obter hemoculturas (positivas em apenas 30% dos pacientes com sépsis presumida) antes de iniciar o tratamento com antibióticos.
3. Iniciar antibióticos de largo espectro.
4. Cristalóides endovenosos (e.v.): Administrar rapidamente (30 mL/kg) se hipotenso (pressão arterial média < 65 mm Hg) e/ou lactato ≥ 4 mmol/L.
5. Vasopressores:
   • Administrar se hipotenso durante ou após ressuscitação com cristalóides intravenosos.
   • 1.ª linha: norepinefrina, mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome vasopressina para aumentar a pressão arterial média e reduzir o uso de norepinefrina

Monitorização

• Análise do contorno do pulso arterial
• Ecocardiografia focalizada (débito cardíaco, volume batimento a batimento cardíaco e variação da pressão de pulso)
• Elevação passiva dos membros inferiores
• Colapsabilidade da veia cava inferior na ultra-sonografia

Glucocorticóides

• Não devem ser usados rotineiramente
• Foi demonstrado que a dexametasona reduz a mortalidade em pacientes com doença coronavírus 2019 ( COVID-19 COVID-19 Coronavirus disease 2019 (COVID-19) is an infectious disease caused by the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) that mainly affects the respiratory system but can also cause damage to other body systems (cardiovascular, gastrointestinal, renal, and central nervous systems). ) que estão a receber suporte respiratório.
• Recomendação fraca: Iniciar a hidrocortisona e.v. se o choque séptico não responder a fluidos e vasopressores.
• Desmame os esteróides se os vasopressores já não forem necessários.

Medidas adicionais

• Transfusão de eritrócitos: apenas recomendada se a hemoglobina for < 7 g/dL
• Insulinoterapia: Está recomendaado um alvo de glicémia de 140-180 mg/dL (7.7 a 10 mmol/L) .
• Profilaxia para trombose venosa profunda: baixa dose de heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular (LMWH) se não houver contra-indicações, como sangramento ativo ou trombocitopénia significativa.
• Monitorização apertada e tratamento de alterações eletrolíticas
• Suporte nutricional: É preferível a via entérica.
• Comunicar eficazmente o estado de sépsis durante passagens de turno e transferências.