Rastreio do Cancro da Mama

Descrição Geral

Cancro da Mama

O cancro da mama é uma doença caraterizada pela transformação maligna das células epiteliais da mama.

Epidemiologia

• O cancro da mama é a neoplasia mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum nas mulheres.
• Representa 29% de todas as neoplasias em mulheres nos Estados Unidos.
• Incidência: 125 casos por 100.000 mulheres.
• O risco aumenta com a idade, com 90% dos casos a ocorrer em mulheres com > 40 anos
• O cancro da mama masculino é responsável por < 1% do número total de casos.
• Uma causa de morte importante em mulheres:
  • Estados Unidos: a 2.ª principal causa de morte relacionada com cancro
  • Países em desenvolvimento: a principal causa de morte relacionada com cancro
• A deteção precoce e a melhoria dos tratamentos reduziram a taxa de mortalidade.

Fatores de risco

Fatores não modificáveis que aumentam o risco:

• História familiar:
  • Cancro da mama em familiares de 1.º ou 2.º grau (mãe, avó, irmã)
  • Descendência judaica Ashkenazi
• Influência hormonal: exposição hormonal de longa duração por menarca precoce e/ou menopausa tardia
• Mutações genéticas (exemplos):
  • BRCA1 (no cromossoma 17q)
  • BRCA2 (no cromossoma 13q)
  • p53 (no cromossoma 17)
• Aumento da idade
• Cancro da mama contralateral

Fatores de risco modificáveis:

• Fatores relacionados com o estilo de vida que aumentam o risco:
  • Dieta rica em gordura
  • Obesidade (sobretudo após a menopausa)
  • Abuso de álcool
  • Tabaco
• Influência hormonal que aumenta o risco:
  • Maior idade à data do 1.º parto (> 30 anos)
  • Nuliparidade
  • Terapia de substituição hormonal após a menopausa (> 5 anos)
• Influência hormonal que diminui o risco: amamentação por, pelo menos, 6 meses

Mnemónicas:

“ BReast- CA CA Condylomata acuminata are a clinical manifestation of genital HPV infection. Condylomata acuminata are described as raised, pearly, flesh-colored, papular, cauliflower-like lesions seen in the anogenital region that may cause itching, pain, or bleeding. Condylomata Acuminata (Genital Warts)ncer 1 and 2” (Cancro da mama 1 e 2) = Os genes Genes A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. DNA Types and Structure mutados são os genes Genes A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. DNA Types and Structure BRCA1 e BRCA2.

Avaliação inicial de risco

Os detalhes dos antecedentes pessoais e médicos do doente são necessários para determinar o seu risco:

• História pessoal e familiar de cancro da mama, ovário, trompa de Falópio ou peritoneal
• Ascendência (associado com BRCA1 e 2)
• Portador conhecido de uma mutação genética para cancro da mama ou do ovário
• Densidade mamária na mamografia
• Lesão de alto risco numa biópsia mamária prévia
• Antecedentes de radioterapia torácica (entre os 10 a 30 anos de idade)

O risco de um doente desenvolver cancro da mama pode ser classificado como:

• Médio:
  • Não apresenta nenhum dos fatores de risco acima descritos (a maioria dos doentes)
  • Risco ao longo da vida < 15%
• Moderado:
  • A maioria das mulheres com história familiar de cancro da mama num familiar de 1.º grau, mas sem síndrome genética conhecida
  • Risco ao longo da vida 15%‒20%
• Alto:
  • Doentes com uma predisposição genética conhecida, antecedentes pessoais de cancro da mama ou radioterapia
  • Risco ao longo da vida > 20%

Modelos de previsão de risco

Os modelos de previsão são utilizados para uma categorização específica de risco, considerando mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome fatores.

• Ferramenta de avaliação do risco de cancro da mama (modelo de Gail):
  • O modelo de avaliação do risco mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome utilizado
  • Indicado para doentes sem história pessoal ou história familiar marcante de cancro da mama
  • Considera a idade, etnia, idade da menarca, paridade e antecedentes familiares
  • Menos preciso em mulheres com maior idade
  • Não pode ser aplicado em certos subgrupos (como doentes com mutações genéticas)
• Outros modelos de avaliação do risco são aplicados em doentes com:
  • Antecedentes de cancro da mama ou cancro da mama in situ
  • Mutação conhecida nos genes Genes A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. DNA Types and Structure BRCA1 ou 2
  • Síndrome hereditária conhecida ou suspeita (relacionada com o cancro da mama)

Estratégias de Rastreio

Exame mamário

• Auto-exame:
  • Geralmente desencorajado
  • Pode cursar com procedimentos desnecessários (e.g., mamografias e biópsias)
• Avaliação clínica:
  • Geralmente não recomendado para mulheres de risco médio (apenas adjuvante)
  • Utilizado no caso de:
    • Mulheres de alto risco (a idade inicial difere de acordo com os fatores de risco)
    • Qualquer queixa ou anormalidade mamária
    • Contexto de baixos recursos
• Localização de lesões mamárias:
  • Se for uma área grande ou pouco definida, então a área pode ser localizada pelo quadrante.
  • Se for uma área focal, a área será localizada pela posição dos ponteiros do relógio e pela distância ao mamilo.

Mamografia

A mamografia é o método mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome eficaz de deteção precoce do cancro da mama, demonstrando consistentemente uma diminuição de 20%–40% na mortalidade entre as mulheres rastreadas:

• Elevada taxa de falsos negativos:
  • Pode não detetar uma média de 20% dos cancros da mama
  • Se suspeita clínica de malignidade, uma mamografia negativa não exclui cancro, sendo necessária uma investigação mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome aprofundada.
• Tipos:
  • Mamografia convencional em filme: essencialmente substituída pela mamografia digital nos Estados Unidos
  • Mamografia digital: preferida se elevada densidade mamária (aproximadamente 50% de todas as mulheres)
  • Tomossíntese mamária digital ( BDT BDT Premature separation of the normally implanted placenta from the uterus. Signs of varying degree of severity include uterine bleeding, uterine muscle hypertonia, and fetal distress or fetal death. Breast Cancer Screening, pela sigla em inglês, “mamografia 3D”):
    • Capta imagens de vários ângulos para obter uma imagem tridimensional
    • Aumenta a sensibilidade e especificidade da mamografia
    • Modalidade preferida pelo American College of Breast Surgeons
  • Deteção assistida por computador (CAD, pela sigla em inglês) usada frequentemente: técnica de inteligência artificial (IA) que aplica o reconhecimento de padrões para destacar características suspeitas e sinalizar as características para o radiologista rever; a CAD diminui as omissões.
• O sistema de informação e comunicação da imagem mamária (BI-RADS):
  • Padroniza o relatório da mamografia
  • Indica as categorias e as recomendações correspondentes
• Mamografia de rastreio versus mamografia de diagnóstico:
  • Mamografia de rastreio: realizada numa mulher sem sintomas ou sinais de cancro da mama
  • Mamografia diagnóstica: realizada numa mulher com uma lesão mamária suspeita de cancro quer por motivos clínicos, quer por achados numa mamografia de rastreio

Ressonância Magnética (RM)

• Indicado como complemento do rastreio com a mamografia em mulheres com alto risco para cancro da mama:
  • Mutações BRCA1 ou 2
  • História familiar marcante para cancro da mama e/ou do ovário
  • História de radiação com técnica de manto para o linfoma de Hodgkin
• Utilizado para o seguimento de um resultado de mamografia anormal ou inconclusivo
• Maior taxa de falsos-positivos em mulheres com elevada densidade mamária, cursando com biópsias desnecessárias
• Apesar da elevada sensibilidade para malignidade, não há evidência de benefício com diminuição da mortalidade.

Ecografia (EUA)

• Não utilizado por rotina como rastreio por elevada taxa de falsos positivos
• Utilizado principalmente para acompanhamento diagnóstico de uma mamografia anormal
• Pode ser considerado como adjuvante em doentes com elevada densidade mamária

Rastreio de Indivíduos de Risco Médio e Moderado

Risco médio

As recomendações das sociedades e as recomendações apoiadas pelo governo diferem na:

• Idade recomendada para iniciar a realização regular Regular Insulin de mamografias
• Frequência das mamografias (anual ou bienal)
• Interrupção do rastreio

Risco moderado

• Abordagem semelhante à dos indivíduos de risco médio.
• Ponderar individualmente rastreio suplementar com ressonância magnética ou ecografia.

Rastreio de Indivíduos de Alto Risco

Rastreio e testes Testes Gonadal Hormones genéticos

Recomendações:

• Avaliação clínica mamária: a cada 6–12 meses aos 25 anos (início e frequência dependem do risco)
• Mamografia anual (início aos 30 anos) e ressonância magnética (início aos 25 anos): para doentes com mutações BRCA1 ou 2
• Mamografia e ressonância magnética anuais geralmente têm início aos 30 anos se:
  • Familiar de 1.º grau com mutações BRCA1 ou 2 identificadas
  • > 20% de risco de cancro da mama ao longo da vida
  • Doentes submetidos a radioterapia torácica entre os 10-30 anos
  • Maioria das síndromes de alto risco
• Mamografia anual noutras mulheres de elevado risco (e.g., antecedentes pessoais de lesões in situ, hiperplasia ductal atípica), com necessidade de ressonância magnética discutida com o médico

Aconselhamento e testagem genética (USPSTF) :

• As ferramentas de avaliação do risco familiar são recomendadas em mulheres com:
  • História pessoal ou familiar de cancro da mama, ovário, trompa ou peritoneal
  • Ascendência com mutações BRCA1 ou 2
• As ferramentas de avaliação do risco familiar incluem:
  • Ontario family history Family History Adult Health Maintenance risk assessment Risk assessment The qualitative or quantitative estimation of the likelihood of adverse effects that may result from exposure to specified health hazards or from the absence of beneficial influences. Preoperative Care tool
  • Manchester scoring system
  • Referral screening Screening Preoperative Care tool
  • Pedigree Pedigree The record of descent or ancestry, particularly of a particular condition or trait, indicating individual family members, their relationships, and their status with respect to the trait or condition. Basic Terms of Genetics assessment tool
  • 7-question family history Family History Adult Health Maintenance screen
  • International breast cancer Breast cancer Breast cancer is a disease characterized by malignant transformation of the epithelial cells of the breast. Breast cancer is the most common form of cancer and 2nd most common cause of cancer-related death among women. Breast Cancer intervention study model
  • BRCAPRO (calcula a probabilidade de ser portador da mutação BRCA1 e/ou BRCA2 )
• Os resultados positivos devem ser orientados para aconselhamento genético e eventuais testes Testes Gonadal Hormones genéticos.
• Para mulheres sem história pessoal ou familiar ou ascendência com mutações BRCA1 ou 2 : aconselhamento e testagem genética não estão recomendados.

Redução do risco

Não cirúrgico

• Fatores de risco modificáveis alvo:
  • Exercício físico regular Regular Insulin
  • Perda ponderal
  • Diminuição do consumo de álcool
  • Cessação tabágica
  • Não há evidência de que as alterações na dieta reduzam o risco.
• Quimioprevenção:
  • USPSTF: Fármacos redutores do risco são recomendados em mulheres com alto risco com idade ≥ 35 anos (por um total de 5 anos).
  • Considerado em mulheres com alto risco de cancro da mama
  • Tamoxifeno:
    • Modulador seletivo dos recetores de estrogénio
    • Indicado para portadores de BRCA2 que optam por não realizar uma mastectomia profilática
    • Menos eficaz do que a cirurgia na redução do risco
    • Utilizado em mulheres pré ou pós-menopáusicas
  • Anastrozol:
    • Inibidor da aromatase Aromatase An enzyme that catalyzes the desaturation (aromatization) of the ring a of C19 androgens and converts them to C18 estrogens. In this process, the 19-methyl is removed. This enzyme is membrane-bound, located in the endoplasmic reticulum of estrogen-producing cells of ovaries, placenta, testes, adipose, and brain tissues. Aromatase is encoded by the cyp19 gene, and functions in complex with NADPH-ferrihemoprotein reductase in the cytochrome p450 system. Adipose Tissue: Histology
    • Utilizado em mulheres na pós-menopausa

Cirúrgico: Mastectomia profilática

As mulheres devem ser advertidas da potencial morbilidade associada aos procedimentos cirúrgicos (menopausa cirúrgica, libido, imagem corporal).

• Indicações:
  • Portadores BRCA1 ou BRCA2
  • Outras mutações genéticas que cursam com um aumento do risco de desenvolvimento de cancro da mama ao longo da vida
• Não elimina totalmente o risco de cancro
• Pode ser realizado em conjunto com uma salpingo-ooforectomia para redução do risco de cancro do ovário

Rastreio de Populações Especiais

Indivíduos com elevada densidade mamária

• Está recomendada a mesma abordagem para o rastreio.
• A mamografia digital é preferível à mamografia convencional.
• Se não existirem fatores de risco adicionais, não está recomendado rastreio suplementar.
• Em indivíduos de risco moderado ou alto, a ressonância magnética ou a ecografia podem ser utilizadas como adjuvantes.

Portadores BRCA do sexo masculino

Portadores BRCA do sexo masculino têm maior risco de desenvolver cancro da mama, próstata e pâncreas:

• Autoexame mamário mensal a partir dos 35 anos
• Avaliação mamária clínica a partir dos 35 anos
• Mamografia anual pode ser considerada em homens com ginecomastia ou aumento da densidade mamária (evidência limitada).
• Rastreio do cancro da próstata a partir dos 40 anos em portadores BRCA2
• Ponderar rastreio do cancro da próstata a partir dos 40 anos em portadores BRCA1
• Doentes com implantes mamários:
  • Mamografia dificultada (presença de conteúdo radiopaco)
  • Implica 4 visualizações (em vez das habituais 2 visualizações por mama)