Rastreio do Cancro da Mama

Descrição Geral

Cancro da Mama

O cancro da mama é uma doença caraterizada pela transformação maligna das células epiteliais da mama.

Epidemiologia

• O cancro da mama é a neoplasia mais comum nas mulheres.
• Representa 29% de todas as neoplasias em mulheres nos Estados Unidos.
• Incidência: 125 casos por 100.000 mulheres.
• O risco aumenta com a idade, com 90% dos casos a ocorrer em mulheres com > 40 anos
• O cancro da mama masculino é responsável por < 1% do número total de casos.
• Uma causa de morte importante em mulheres:
  • Estados Unidos: a 2.ª principal causa de morte relacionada com cancro
  • Países em desenvolvimento: a principal causa de morte relacionada com cancro
• A deteção precoce e a melhoria dos tratamentos reduziram a taxa de mortalidade.

Fatores de risco

Fatores não modificáveis que aumentam o risco:

• História familiar:
  • Cancro da mama em familiares de 1.º ou 2.º grau (mãe, avó, irmã)
  • Descendência judaica Ashkenazi
• Influência hormonal: exposição hormonal de longa duração por menarca precoce e/ou menopausa tardia
• Mutações genéticas (exemplos):
  • BRCA1 (no cromossoma 17q)
  • BRCA2 (no cromossoma 13q)
  • p53 (no cromossoma 17)
• Aumento da idade
• Cancro da mama contralateral

Fatores de risco modificáveis:

• Fatores relacionados com o estilo de vida que aumentam o risco:
  • Dieta rica em gordura
  • Obesidade (sobretudo após a menopausa)
  • Abuso de álcool
  • Tabaco
• Influência hormonal que aumenta o risco:
  • Maior idade à data do 1.º parto (> 30 anos)
  • Nuliparidade
  • Terapia de substituição hormonal após a menopausa (> 5 anos)
• Influência hormonal que diminui o risco: amamentação por, pelo menos, 6 meses

Mnemónicas:

“ BReast-CAncer 1 and 2” (Cancro da mama 1 e 2) = Os genes mutados são os genes BRCA1 e BRCA2.

Avaliação inicial de risco

Os detalhes dos antecedentes pessoais e médicos do doente são necessários para determinar o seu risco:

• História pessoal e familiar de cancro da mama, ovário, trompa de Falópio ou peritoneal
• Ascendência (associado com BRCA1 e 2)
• Portador conhecido de uma mutação genética para cancro da mama ou do ovário
• Densidade mamária na mamografia
• Lesão de alto risco numa biópsia mamária prévia
• Antecedentes de radioterapia torácica (entre os 10 a 30 anos de idade)

O risco de um doente desenvolver cancro da mama pode ser classificado como:

• Médio:
  • Não apresenta nenhum dos fatores de risco acima descritos (a maioria dos doentes)
  • Risco ao longo da vida < 15%
• Moderado:
  • A maioria das mulheres com história familiar de cancro da mama num familiar de 1.º grau, mas sem síndrome genética conhecida
  • Risco ao longo da vida 15%‒20%
• Alto:
  • Doentes com uma predisposição genética conhecida, antecedentes pessoais de cancro da mama ou radioterapia
  • Risco ao longo da vida > 20%

Modelos de previsão de risco

Os modelos de previsão são utilizados para uma categorização específica de risco, considerando mais fatores.

• Ferramenta de avaliação do risco de cancro da mama (modelo de Gail):
  • O modelo de avaliação do risco mais utilizado
  • Indicado para doentes sem história pessoal ou história familiar marcante de cancro da mama
  • Considera a idade, etnia, idade da menarca, paridade e antecedentes familiares
  • Menos preciso em mulheres com maior idade
  • Não pode ser aplicado em certos subgrupos (como doentes com mutações genéticas)
• Outros modelos de avaliação do risco são aplicados em doentes com:
  • Antecedentes de cancro da mama ou cancro da mama in situ
  • Mutação conhecida nos genes BRCA1 ou 2
  • Síndrome hereditária conhecida ou suspeita (relacionada com o cancro da mama)

Estratégias de Rastreio

Exame mamário

• Auto-exame:
  • Geralmente desencorajado
  • Pode cursar com procedimentos desnecessários (e.g., mamografias e biópsias)
• Avaliação clínica:
  • Geralmente não recomendado para mulheres de risco médio (apenas adjuvante)
  • Utilizado no caso de:
    • Mulheres de alto risco (a idade inicial difere de acordo com os fatores de risco)
    • Qualquer queixa ou anormalidade mamária
    • Contexto de baixos recursos
• Localização de lesões mamárias:
  • Se for uma área grande ou pouco definida, então a área pode ser localizada pelo quadrante.
  • Se for uma área focal, a área será localizada pela posição dos ponteiros do relógio e pela distância ao mamilo.

Mamografia

A mamografia é o método mais eficaz de deteção precoce do cancro da mama, demonstrando consistentemente uma diminuição de 20%–40% na mortalidade entre as mulheres rastreadas:

• Elevada taxa de falsos negativos:
  • Pode não detetar uma média de 20% dos cancros da mama
  • Se suspeita clínica de malignidade, uma mamografia negativa não exclui cancro, sendo necessária uma investigação mais aprofundada.
• Tipos:
  • Mamografia convencional em filme: essencialmente substituída pela mamografia digital nos Estados Unidos
  • Mamografia digital: preferida se elevada densidade mamária (aproximadamente 50% de todas as mulheres)
  • Tomossíntese mamária digital (BDT, pela sigla em inglês, “mamografia 3D”):
    • Capta imagens de vários ângulos para obter uma imagem tridimensional
    • Aumenta a sensibilidade e especificidade da mamografia
    • Modalidade preferida pelo American College of Breast Surgeons
  • Deteção assistida por computador (CAD, pela sigla em inglês) usada frequentemente: técnica de inteligência artificial (IA) que aplica o reconhecimento de padrões para destacar características suspeitas e sinalizar as características para o radiologista rever; a CAD diminui as omissões.
• O sistema de informação e comunicação da imagem mamária (BI-RADS):
  • Padroniza o relatório da mamografia
  • Indica as categorias e as recomendações correspondentes
• Mamografia de rastreio versus mamografia de diagnóstico:
  • Mamografia de rastreio: realizada numa mulher sem sintomas ou sinais de cancro da mama
  • Mamografia diagnóstica: realizada numa mulher com uma lesão mamária suspeita de cancro quer por motivos clínicos, quer por achados numa mamografia de rastreio

Ressonância Magnética (RM)

• Indicado como complemento do rastreio com a mamografia em mulheres com alto risco para cancro da mama:
  • Mutações BRCA1 ou 2
  • História familiar marcante para cancro da mama e/ou do ovário
  • História de radiação com técnica de manto para o linfoma de Hodgkin
• Utilizado para o seguimento de um resultado de mamografia anormal ou inconclusivo
• Maior taxa de falsos-positivos em mulheres com elevada densidade mamária, cursando com biópsias desnecessárias
• Apesar da elevada sensibilidade para malignidade, não há evidência de benefício com diminuição da mortalidade.

Ecografia (EUA)

• Não utilizado por rotina como rastreio por elevada taxa de falsos positivos
• Utilizado principalmente para acompanhamento diagnóstico de uma mamografia anormal
• Pode ser considerado como adjuvante em doentes com elevada densidade mamária

Rastreio de Indivíduos de Risco Médio e Moderado

Risco médio

As recomendações das sociedades e as recomendações apoiadas pelo governo diferem na:

• Idade recomendada para iniciar a realização regular de mamografias
• Frequência das mamografias (anual ou bienal)
• Interrupção do rastreio

Risco moderado

• Abordagem semelhante à dos indivíduos de risco médio.
• Ponderar individualmente rastreio suplementar com ressonância magnética ou ecografia.

Rastreio de Indivíduos de Alto Risco

Rastreio e testes genéticos

Recomendações:

• Avaliação clínica mamária: a cada 6–12 meses aos 25 anos (início e frequência dependem do risco)
• Mamografia anual (início aos 30 anos) e ressonância magnética (início aos 25 anos): para doentes com mutações BRCA1 ou 2
• Mamografia e ressonância magnética anuais geralmente têm início aos 30 anos se:
  • Familiar de 1.º grau com mutações BRCA1 ou 2 identificadas
  • > 20% de risco de cancro da mama ao longo da vida
  • Doentes submetidos a radioterapia torácica entre os 10-30 anos
  • Maioria das síndromes de alto risco
• Mamografia anual noutras mulheres de elevado risco (e.g., antecedentes pessoais de lesões in situ, hiperplasia ductal atípica), com necessidade de ressonância magnética discutida com o médico

Aconselhamento e testagem genética (USPSTF) :

• As ferramentas de avaliação do risco familiar são recomendadas em mulheres com:
  • História pessoal ou familiar de cancro da mama, ovário, trompa ou peritoneal
  • Ascendência com mutações BRCA1 ou 2
• As ferramentas de avaliação do risco familiar incluem:
  • Ontario family history risk assessment tool
  • Manchester scoring system
  • Referral screening tool
  • Pedigree assessment tool
  • 7-question family history screen
  • International breast cancer intervention study model
  • BRCAPRO (calcula a probabilidade de ser portador da mutação BRCA1 e/ou BRCA2 )
• Os resultados positivos devem ser orientados para aconselhamento genético e eventuais testes genéticos.
• Para mulheres sem história pessoal ou familiar ou ascendência com mutações BRCA1 ou 2 : aconselhamento e testagem genética não estão recomendados.

Redução do risco

Não cirúrgico

• Fatores de risco modificáveis alvo:
  • Exercício físico regular
  • Perda ponderal
  • Diminuição do consumo de álcool
  • Cessação tabágica
  • Não há evidência de que as alterações na dieta reduzam o risco.
• Quimioprevenção:
  • USPSTF: Fármacos redutores do risco são recomendados em mulheres com alto risco com idade ≥ 35 anos (por um total de 5 anos).
  • Considerado em mulheres com alto risco de cancro da mama
  • Tamoxifeno:
    • Modulador seletivo dos recetores de estrogénio
    • Indicado para portadores de BRCA2 que optam por não realizar uma mastectomia profilática
    • Menos eficaz do que a cirurgia na redução do risco
    • Utilizado em mulheres pré ou pós-menopáusicas
  • Anastrozol:
    • Inibidor da aromatase
    • Utilizado em mulheres na pós-menopausa

Cirúrgico: Mastectomia profilática

As mulheres devem ser advertidas da potencial morbilidade associada aos procedimentos cirúrgicos (menopausa cirúrgica, libido, imagem corporal).

• Indicações:
  • Portadores BRCA1 ou BRCA2
  • Outras mutações genéticas que cursam com um aumento do risco de desenvolvimento de cancro da mama ao longo da vida
• Não elimina totalmente o risco de cancro
• Pode ser realizado em conjunto com uma salpingo-ooforectomia para redução do risco de cancro do ovário

Rastreio de Populações Especiais

Indivíduos com elevada densidade mamária

• Está recomendada a mesma abordagem para o rastreio.
• A mamografia digital é preferível à mamografia convencional.
• Se não existirem fatores de risco adicionais, não está recomendado rastreio suplementar.
• Em indivíduos de risco moderado ou alto, a ressonância magnética ou a ecografia podem ser utilizadas como adjuvantes.

Portadores BRCA do sexo masculino

Portadores BRCA do sexo masculino têm maior risco de desenvolver cancro da mama, próstata e pâncreas:

• Autoexame mamário mensal a partir dos 35 anos
• Avaliação mamária clínica a partir dos 35 anos
• Mamografia anual pode ser considerada em homens com ginecomastia ou aumento da densidade mamária (evidência limitada).
• Rastreio do cancro da próstata a partir dos 40 anos em portadores BRCA2
• Ponderar rastreio do cancro da próstata a partir dos 40 anos em portadores BRCA1
• Doentes com implantes mamários:
  • Mamografia dificultada (presença de conteúdo radiopaco)
  • Implica 4 visualizações (em vez das habituais 2 visualizações por mama)