Linfadenopatia

Descrição Geral

Definição

A linfadenopatia é o aumento dos gânglios linfáticos normalmente > 1 cm. É considerada localizada se o aumento for limitada a gânglios linfáticos de uma região anatómica e generalizada quando ≥ 2 regiões estão envolvidas.

Etiologia

Na maioria das vezes, a linfadenopatia é uma reacção a uma infecção local. Menos frequentemente, pode ser devida a um processo maligno ou a uma doença sistémica crónica. As seguintes condições incluem a linfadenopatia na sua apresentação clínica:

• Infecciosas:
  • Infeções virais:
    • EBV EBV Epstein-barr virus (EBV) is a linear, double-stranded DNA virus belonging to the herpesviridae family. This highly prevalent virus is mostly transmitted through contact with oropharyngeal secretions from an infected individual. The virus can infect epithelial cells and B lymphocytes, where it can undergo lytic replication or latency. Epstein-Barr Virus
    • CMV
    • HIV HIV Anti-HIV Drugs
    • Doenças da infância: varicela, sarampo, papeira, rubéola
    • HSV-1 e HSV-2
    • Hepatite A, B, e C
  • Infecções bacterianas:
    • Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Potentially pathogenic bacteria found in nasal membranes, skin, hair follicles, and perineum of warm-blooded animals. They may cause a wide range of infections and intoxications. Brain Abscess
    • Streptococcus Streptococcus Streptococcus is one of the two medically important genera of gram-positive cocci, the other being Staphylococcus. Streptococci are identified as different species on blood agar on the basis of their hemolytic pattern and sensitivity to optochin and bacitracin. There are many pathogenic species of streptococci, including S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, and the viridans streptococci. Streptococcus pyogenes
    • Treponema pallidum Treponema pallidum The causative agent of venereal and non-venereal syphilis as well as yaws. Treponema (causa sífilis)
    • Mycobacterium Mycobacterium Mycobacterium is a genus of the family Mycobacteriaceae in the phylum Actinobacteria. Mycobacteria comprise more than 150 species of facultative intracellular bacilli that are mostly obligate aerobes. Mycobacteria are responsible for multiple human infections including serious diseases, such as tuberculosis (M. tuberculosis), leprosy (M. leprae), and M. avium complex infections. Mycobacterium tuberculosis Tuberculosis Tuberculosis (TB) is an infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis complex bacteria. The bacteria usually attack the lungs but can also damage other parts of the body. Approximately 30% of people around the world are infected with this pathogen, with the majority harboring a latent infection. Tuberculosis spreads through the air when a person with active pulmonary infection coughs or sneezes. Tuberculosis em pacientes com exposição ou fatores de risco
    • M. avium-intracellulare em pacientes imunocomprometidos
    • M. marinum nos pescadores
  • Infeções fúngicas:
    • Coccidioidomicose em pacientes com viagens recentes a áreas endémicas
    • Histoplasmose
    • Criptococose
    • Esporotricose em jardineiros
  • Infeções parasitárias:
    • Toxoplasmose
    • Doença de Chagas
    • Leishmaniose
• Doenças malignas
  • Hematológica primária:
    • Leucemia Linfocítica Aguda (LLA)
    • Linfoma de Hodgkin
    • Linfoma não-Hodgkin
  • Tumores metastáticos:
    • Cancro da mama
    • Cancro do pulmão
    • Cancro da tiróide
• Doenças auto-imunes:
  • Lúpus eritematoso sistémico (LES)
  • Artrite idiopática juvenil
• Endocrinopatia: insuficiência supra-renal primária (doença de Addison)
• Causas iatrogénicas: medicamentos
  • Anti-convulsivantes:
    • Carbamazepina
    • Fenitoína
    • Lamotrigina
  • Antibióticos:
    • Penicilina
    • Cefalosporinas
    • Pirimetamina
  • Outros:
    • Sulfonamidas
    • Sulindac Sulindac A sulfinylindene derivative prodrug whose sulfinyl moiety is converted in vivo to an active nsaid analgesic. Specifically, the prodrug is converted by liver enzymes to a sulfide which is excreted in the bile and then reabsorbed from the intestine. This helps to maintain constant blood levels with reduced gastrointestinal side effects. Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs (NSAIDs)
    • Alopurinol
• Erros inatos do metabolismo:
  • Doença de Niemann-Pick
  • Doença de Gaucher
  • Doença de Fabry

Mnemónica

Para recordar as várias causas da linfadenopatia, lembre-se do MIAMI:

• Malignancy (Doença Maligna)
• Infection (Infeção)
• Autoimmune (Autoimune)
• Inborn errors of Metabolism (Erros inatos congênitos do Metabolismo)
• Iatrogenic (Iatrogénica)

Fisiopatologia

Os sistemas imunitário e linfático estão altamente inter-relacionados. Os linfócitos são transportados através dos vasos linfáticos para os gânglios linfáticos. Os humanos têm cerca de 500-600 gânglios linfáticos distribuídos pelo corpo. A linfadenopatia, ou tumefação dos gânglios linfáticos, pode ocorrer em resposta a uma infeção, doença maligna ou doença crónica.

Distribuição dos gânglios linfáticos

• Gânglios linfáticos que drenam cabeça e pescoço:
  • Anteriores: pré-auriculares, parotídeos, amigdalinos, submandibulares e submentais.
  • Posteriores: auriculares posteriores, occipitais e cervicais superficiais e profundos
• Gânglios linfáticos que drenam do resto do corpo:
  • Supraclaviculares
  • Deltopeitorais
  • Axilares
  • Epitrocleares
  • Inguinais
  • Popliteus Popliteus Popliteal Fossa: Anatomy
• Os órgãos linfóides secundários desempenham um papel na resposta imunitária ativa:
  • Os gânglios linfáticos removem os detritos e os agentes patogénicos da linfa.
  • Baço
  • Nódulos linfáticos
    • Amígdalas
    • MALT MALT Colon, Cecum, and Appendix: Anatomy
    • Tecido linfóide associado ao brônquio ( BALT BALT Secondary Lymphatic Organs)

Mecanismos patogénicos

Células, plasma Plasma The residual portion of blood that is left after removal of blood cells by centrifugation without prior blood coagulation. Transfusion Products e partículas estranhas no espaço intersticial tornam-se fluido linfático ao entrar nos vasos linfáticos. Dentro dos gânglios linfáticos, este fluido é filtrado de excesso de fluido e células anormais (por exemplo, infetadas, malignas, danificadas, apresentando antigénio). Isto desencadeia uma resposta imunológica que envolve a proliferação celular, fazendo com que os nódulos se expandam (linfadenopatia reativa).

A linfadenopatia resulta de 1 dos processos patológicos:

• Proliferação de células imunes (infecção)
• Proliferação maligna:
  • Doenças malignas hematológicas
  • Metástese
• Acumulação de metabolitos

Apresentação Clínica

Os sinais e sintomas associados à linfadenopatia dependerão da causa e do tipo (localizada versus generalizada).

Linfadenopatia localizada

• Linfadenopatia cervical anterior causada por infecções virais ou bacterianas:
  • Faringite estreptocócica
  • Mononucleose
  • Otite média
  • Sinusite
  • Celulite da face
  • Infeções dentárias
• Linfadenopatia cervical anterior causada por condições não infecciosas:
  • Doenças malignas da cabeça e pescoço
  • Linfoma
  • Rinite alérgica/corrimento nasal posterior
• Cervical posterior:
  • Infecções como EBV EBV Epstein-barr virus (EBV) is a linear, double-stranded DNA virus belonging to the herpesviridae family. This highly prevalent virus is mostly transmitted through contact with oropharyngeal secretions from an infected individual. The virus can infect epithelial cells and B lymphocytes, where it can undergo lytic replication or latency. Epstein-Barr Virus na mononucleose, tuberculose, linfoma
  • Condições dermatológicas do couro cabeludo, como psoríase ou dermatite seborreica
  • Doenças malignas como linfoma ou carcinoma espinocelular metastático
• Supraclavicular:
  • A adenopatia supraclavicular direita está associada ao câncer no mediastino, pulmões ou esôfago.
  • Adenopatia supraclavicular esquerda (nódulo de Virchow): associada a doença maligna abdominal ou pélvica do estômago, vesícula biliar, pâncreas, rins, testículos, ovários, linfoma ou próstata
• Axilar:
  • Infeções como a doença da arranhadura de gato devido à Bartonella henselae Bartonella henselae A species of gram-negative bacteria that is the etiologic agent of bacillary angiomatosis. This organism can also be a cause of cat-scratch disease in immunocompetent patients. Bartonella
  • Cancro da mama
• Epitroclear: Os gânglios linfáticos epitrocleares palpáveis são sempre patológicos.
  • Infeções do antebraço ou da mão
  • Linfoma
  • Sarcoidose
  • Tularémia
  • Sífilis secundária
• Inguinal: muitas vezes visto em pessoas saudáveis, pois traumas e infecções crônicas são comuns nas extremidades inferiores.
  • Nem sempre considerada patológica
  • Pode ser devida a doença maligna pélvica ou geniturinária
  • Infeções sexualmente transmissíveis, como cancroide, sífilis, linfogranuloma venéreo, ou herpes genital

Linfadenopatia generalizada

• Doença primária do HIV HIV Anti-HIV Drugs: nódulos cervicais e axilares não dolorosos desenvolvem-se na maioria dos pacientes durante a 2ª semana de infecção sintomática aguda pelo HIV HIV Anti-HIV Drugs, devido ao surgimento de uma resposta imunológica.
• Mycobacterium Mycobacterium Mycobacterium is a genus of the family Mycobacteriaceae in the phylum Actinobacteria. Mycobacteria comprise more than 150 species of facultative intracellular bacilli that are mostly obligate aerobes. Mycobacteria are responsible for multiple human infections including serious diseases, such as tuberculosis (M. tuberculosis), leprosy (M. leprae), and M. avium complex infections. Mycobacterium tuberculosis Tuberculosis Tuberculosis (TB) is an infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis complex bacteria. The bacteria usually attack the lungs but can also damage other parts of the body. Approximately 30% of people around the world are infected with this pathogen, with the majority harboring a latent infection. Tuberculosis spreads through the air when a person with active pulmonary infection coughs or sneezes. Tuberculosis
• Doença auto-imune: LES
• Sarcoidose
• Doenças malignas
  • Doença de Hodgkin
  • Linfoma não-Hodgkin
  • Leucemia Linfocítica Aguda (LLA) ou Leucemia Linfocítica Crónica (LLC)
  • Distúrbios dos plasmócitos
  • Síndrome POEMS (Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, Monoclonal protein, Skin changes)
  • Macroglobulinémia de Waldenström (também chamada de linfoma linfo-plasmocítico)
• Doenças sistémicas raras

Diagnóstico e Abordagem

Diagnóstico

História:

• Instalação: início rápido versus crescimento lento
• Sintomas: doloroso versus indolor
• Localização: uma área ou múltiplas áreas
• Sintomas associados:
  • Febre
  • Suores nocturnos
  • Perda de peso
  • Fadiga
  • Tosse
  • Exantema ( Rash Rash Rocky Mountain Spotted Fever)
  • Sintomas genitais
• Historial médico:
  • História sexual
  • Hábitos tabágicos
  • Viagens recentes
  • Contacto com animais (por exemplo, gatos, coelhos)
  • uso de drogas endovenosas
  • Picadas recentes de carraça
  • Doença auto-imune
  • Doença maligna anterior
• Os fatores de risco para doença maligna incluem:
  • Idade > 40 anos
  • Localização supraclavicular do gânglio
  • Presença de sintomas sistémicos, tais como:
    • Febre
    • Suores nocturnos
    • Perda de peso inexplicável

Exame físico:

• Verificar se há sinais de doença ou infeção local ou sistémica.
• Características clínicas da linfadenopatia:
  • As etiologias benignas ou infecciosas tendem a causar:
    • Dor
    • Calo à palpação
    • Flutuação
    • Mobilidade
    • Início rápido
  • Favorece causas malignas/micobacterianas:
    • Indolor
    • Sólido ou firme
    • Fixo
    • Crescimento lento
• Achados associados:
  • Exantema
  • Esplenomegália
  • Anomalias articulares
  • Achados cardíacos anormais

Testes Testes Gonadal Hormones laboratoriais:

Pedidos de acordo com a história e exame físico do paciente para confirmar o diagnóstico suspeito:

• Testes Testes Gonadal Hormones rápidos de estreptococos ou cultura
• sorologia EBV EBV Epstein-barr virus (EBV) is a linear, double-stranded DNA virus belonging to the herpesviridae family. This highly prevalent virus is mostly transmitted through contact with oropharyngeal secretions from an infected individual. The virus can infect epithelial cells and B lymphocytes, where it can undergo lytic replication or latency. Epstein-Barr Virus
• sorologia CMV
• testes Testes Gonadal Hormones de DST
• Hemograma e esfregaço de sangue periférico
• ANA
• QuantiFERON-TB Gold (teste de sangue para TB TB Tuberculosis (TB) is an infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis complex bacteria. The bacteria usually attack the lungs but can also damage other parts of the body. Approximately 30% of people around the world are infected with this pathogen, with the majority harboring a latent infection. Tuberculosis spreads through the air when a person with active pulmonary infection coughs or sneezes. Tuberculosis)
• Testes Testes Gonadal Hormones de função hepática e renal
• Marcadores tumorais séricos em casos selecionados com alta suspeita
• despistagem do VIH

Exames de imagem:

O tipo de teste encomendado é guiado pelo histórico, exame físico e fatores de risco.

• Ecografia
• Raio-X ao tórax
• TC ou ressonância magnética

Biópsia do nódulo linfático:

• Se não for feito um diagnóstico claro com os testes Testes Gonadal Hormones listados acima.

Abordagem

• O tratamento da causa subjacente da linfadenopatia é a base do tratamento.
• Os pacientes com linfadenopatia localizada podem ser observados por 3-4 semanas se não houver mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome nada na história, exame físico e triagem laboratorial que sugira doença maligna.
• A biópsia é apropriada se um gânglio anormal não tiver resolvido após 4 semanas.

Diagnóstico Diferencial

• Linfoma Hodgkin ( HL HL Hodgkin lymphoma (HL) is a malignancy of B lymphocytes originating in the lymph nodes. The pathognomonic histologic finding of HL is a hodgkin/reed-sternberg (HRS) cell (giant multinucleated B cells with eosinophilic inclusions). The disease presents most commonly with lymphadenopathy, night sweats, weight loss, fever, splenomegaly and hepatomegaly. Hodgkin Lymphoma): doença maligna de linfócitos B originários dos gânglios linfáticos. O linfoma Hodgkin apresenta-se mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comumente com linfadenopatia no pescoço, assim como suores noturnos, perda de peso, febre e possível esplenomegália e hepatomegália. Os testes Testes Gonadal Hormones diagnósticos incluem análise histológica dos gânglios linfáticos mostrando células Hodgkin Reed-Sternberg ( HRS HRS Hepatorenal syndrome (HRS) is a potentially reversible cause of acute kidney injury that develops secondary to liver disease. The main cause of hrs is hypovolemia, often as a result of forced diuresis or drainage of ascites. This leads to renal vasoconstriction resulting in hypoperfusion of the kidneys. Hepatorenal Syndrome) (células B multinucleadas gigantes com inclusões eosinofílicas). O linfoma de Hodgkin é tratado com quimioterapia e radioterapia.
• Linfoma não-Hodgkin (NHL): grupo diverso de doenças malignas de origem em células B, células T e células natural killer NK. ⅔ dos linfomas não-Hodgkin envolvem gânglios linfáticos, sendo os restantes extra-ganglionares. Assim como o linfoma de Hodgkin, que é distinto pelas suas claras características patológicas e tratamentos, o linfoma não Hodgkin apresenta-se particularmente através de sinais constitucionais. O tratamento é feito principalmente com recurso a quimioterapia.
• Leucemia linfocítica crónica (LLC): doença maligna hematológica caracterizada pela produção excessiva de linfócitos monoclonais B no sangue periférico. A leucemia linfocítica crónica é idêntica a um dos linfomas não Hodgkin e é chamada pequeno linfoma linfocitário ( SLL SLL Chronic Lymphocytic Leukemia) quando o envolvimento é principalmente ganglionar. A doença geralmente apresenta-se em adultos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome velhos, sendo a progressão dos sintomas lenta. As células B nestes pacientes são linfócitos funcionalmente incompetentes, o que pode resultar em infeções recorrentes.
• Leucemias agudas: doenças malignas hematológicas que começam na medula óssea com transformação maligna e proliferação descontrolada de precursores de glóbulos brancos. A leucemia linfocítia aguda pode apresentar uma linfadenopatia indolor, enquanto os gânglios linfáticos palpáveis são raros na leucemia mielóide aguda. Outros sintomas incluem fadiga, palidez, sangramento, febre e infeção, relacionada à anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types, trombocitopénia e à falta de leucócitos funcionais, observada na leucemia aguda. O diagnóstico é feito com esfregaço de sangue periférico e biópsia de medula óssea.
• Doença de Kawasaki: embora seja uma doença pouco comum, a doença de Kawasaki é a causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequente de vasculite infantil. Esta síndrome está associada a febre, linfadenopatia cervical e uma variedade de outros sintomas, incluindo conjuntivite, mucosite, erupção cutânea e aneurisma de artéria coronária.
• Amiloidose: acumulação patogénica e deposição de amilóide pelo corpo. A amilóide pode ser depositada nos gânglios linfáticos e é uma causa rara de linfadenopatia na ausência de infiltração amilóide de outros órgãos. O diagnóstico depende da biópsia dos gânglios linfáticos.