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Lesão Torácica Aberta

As lesões torácicas abertas ocorrem quando um objeto perfura a parede torácica. As lesões torácicas abertas podem ser de alta velocidade, como nas lesões por arma de fogo; velocidade média, como por armas com tiros de chumbo; ou baixa velocidade, como nas lesões por esfaqueamento com armas brancas. As lesões torácicas abertas têm uma taxa de mortalidade maior do que as lesões torácicas fechadas, mas são menos comuns. A realização da avaliação padronizada do trauma (avaliações primária e secundária), bem como a solicitação de exames de imagem adequados, é fundamental na determinação do diagnóstico, auxiliando as decisões terapêuticas. A maioria destas lesões não requer cirurgia de grande porte, podendo o tratamento consistir na vigilância ou toracostomia com dreno, embora possa ser necessário o tratamento cirúrgico das lesões.

Última atualização: 19 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

Uma lesão torácica aberta pode ser definida como qualquer trauma que penetre a parede torácica numa região limitada superiormente pela porção inferior do pescoço e inferiormente pelo bordo costal inferior.

Epidemiologia

  • Menos comum que o traumatismo torácico fechado, mas com ↑ taxas de mortalidade
  • 20% de todos os grandes traumatismos nos Estados Unidos são de lesões por arma de fogo e esfaqueamentos.
  • As lesões por arma de fogo são a segunda principal causa de morte de jovens nos Estados Unidos.
  • 9% de todas as mortes relacionadas ao trauma são de lesões torácicas → 33% são traumatismos abertos
  • 15%–30% requerem cirurgia, em oposição a < 10% por traumatismo torácico fechado.
  • Os traumatismos abertos causam > 90% das lesões dos grandes vasos torácicos.
  • O traumatismo cardíaco aberto tem uma taxa de mortalidade de 70%–80% .

Etiologia

Mecanismo de lesão categorizado pela velocidade do objeto:

  • Baixa velocidade: < 350 m/s
    • Caracterizado por dano tecidular localizado, percorrendo a trajetória do objeto
    • Inclui lesões por esfaqueamento, vidro do para-brisas, quedas com perfuração
  • Média velocidade: aproximadamente 350–650 m/s
    • Cria mais dano do que ferimentos por baixa velocidade
    • Inclui a maioria das pistolas, espingardas e pistolas de chumbo
  • Alta velocidade: > 650 m/s
    • Gera cavidades permanentes e temporárias → resulta em danos além do contacto direto entre o projétil e o tecido
    • Inclui lesões por armas de fogo como espingardas, armas militares e dispositivos explosivos improvisados

Fisiopatologia

A capacidade do objeto penetrante de produzir dano tecidular depende do seguinte:

  • Velocidade e massa (energia)
  • Forma e diâmetro (área de superfície de impacto)
  • A penetração de alta velocidade tem ↑ energia cinética → ondas de choque → 3 áreas de dano tecidular:
    • Cavidade permanente: trajeto da lesão pelo objeto onde o tecido foi lacerado e esmagado
    • Área adjacente à cavidade permanente com dano tecidular por estiramento e rotura pela onda de choque de energia do objeto
    • Cavidade temporária: tecido envolvente com ↓ enchimento de pequenos vasos sanguíneos e extravasamento de sangue, causando edema

Vídeos recomendados

Abordagem Inicial ao Paciente Traumatizado

Avaliação do trauma

Todos os pacientes de trauma devem ser avaliados, de forma a identificar um traumatismo torácico aberto. Os algoritmos e guidelines de tratamento (avaliação primária e secundária) direcionam a avaliação.

  • Avaliação primária (ABC (via aérea, respiração, circulação)) :
    • Via aérea:
      • Procurar por trauma da via aérea oral (as lesões da cavidade oral por armas de fogo podem parecer benignas à visão externa).
      • Avaliar a presença de lesão da traqueia (lesão traqueal significa que a intubação será complexa).
      • Ouvir sons respiratórios anormais (estridor sugere estreitamento por corpo estranho ou edema).
    • Respiração:
      • Observar o movimento da parede torácica e avaliar respiração uniforme e espontânea (movimento assimétrico do tórax sugere “volet costal”).
      • Ouvir sons respiratórios (↓ ou ausente pode sugerir pneumotórax ou hemotórax).
      • Observar a presença de pneumotórax aberto → envolvendo abertura não selada na parede torácica, muitas vezes fazendo som de “sucção”
    • Circulação:
      • Palpar pulsos em todas as 4 extremidades (taquicardia sugere instabilidade hemodinâmica).
      • Avaliar o preenchimento capilar nas extremidades.
      • Ferida de entrada sem ferida de saída → possível corpo estranho retido com potencial para embolizar
      • Deve ser considerada a toracotomia de emergência em todos os ferimentos penetrantes no tórax que causem paragem cardíaca.
  • Avaliação secundária:
    • Mecanismo de lesão:
      • Ajuda a determinar a gravidade da lesão
      • Lesões por armas de fogo → calibre e tipo de balas podem ajudar na avaliação de lesões
      • Determinação de feridas de entrada e saída nas lesões por armas de fogo
      • Bombas ou dispositivos explosivos improvisados criam lesões penetrantes e de explosão.
    • Inspeção cuidadosa da parede torácica:
      • Devem ser removidas todas as roupas
      • Lesões por armas de fogo:
        • A bala pode não ter uma trajetória em direção reta.
        • Devem ser consideradas todas as lesões potenciais, independentemente do ponto de entrada (e.g., lesão por arma de fogo para o braço percorre o tórax).

Imagiologia

Embora a abordagem inicial para estabilizar um paciente com traumatismo torácico seja padronizada com a realização de avaliações primária e secundária, a utilização de exames imagiológicos complementares depende da lesão descoberta durante a avaliação inicial.

  • e-FAST (avaliação extensa focada com ecografia para trauma):
    • Detetar condições potencialmente fatais para determinar as prioridades na abordagem
    • Deve ser realizada em todos os pacientes
    • Pode fazer parte da avaliação primária
  • Radiografia de tórax: indicada em todos os pacientes hemodinamicamente estáveis
  • Tomografia computadorizada (TC) de tórax se:
    • O paciente está hemodinamicamente estável
    • O mecanismo é consistente com, ou há sintomas ou sinais de lesão esofágica, traqueobrônquica ou vascular
    • A radiografia simples de tórax não explica os sintomas

Lesão da Parede Torácica

Lacerações das artérias intercostais

  • Manifestações clínicas:
    • Hemorragia
    • Instabilidade hemodinâmica
  • Imaginologia: hemotórax
  • Tratamento:
    • Colocação de dreno torácico no hemotórax
    • Hemorragia maciça → embolização arterial pode ser útil

Fratura de costelas

  • Manifestações clínicas:
    • Dor localizada e reproduzível por respirações profundas
    • A localização da dor aponta para possíveis lesões subjacentes adicionais:
      • 1ª costela: possível trauma de ápices pulmonares, vasos subclávios
      • 2ª costela: possível trauma da aorta ascendente ou da veia cava superior
      • 10ª costela: possível lesão diafragmática, hepática, esplénica
      • 11ª costela: possível lesão diafragmática, hepática, esplénica
      • 12ª costela: possível lesão renal
  • Achados do exame objetivo:
    • Dor localizada à palpação
    • Hematoma ou deformidade possivelmente visíveis
    • Podem ser ouvidas crepitações.
  • Imagiologia:
    • Radiografia (pacientes estáveis):
      • Radiografia de tórax póstero-anterior (PA)
      • Baixa sensibilidade, mas útil na identificação de pneumotórax, hemotórax e contusão pulmonar associados
    • TC (indicada em lesões mais graves):
      • Geralmente não realizada se houver suspeita apenas de fratura de costela
      • Maior sensibilidade
      • Útil para maior detalhe de anatomia
    • Ecografia:
      • Menos frequentemente utilizada
      • Útil para detalhar a extensão do pneumotórax, hemotórax ou contusão pulmonar associados

Lesão dos Pulmões

Pneumotórax hipertensivo

  • Manifestações clínicas:
    • Dispneia aguda
    • Dor torácica unilateral de início súbito (geralmente) correspondente ao lado do pulmão colapsado
  • Achados do exame objetivo:
    • ↓ murmúrio vesicular
    • Timpanismo à percussão
    • Desvio do mediastino na direção oposta ao pneumotórax hipertensivo
    • ↓ frémito vocal tátil
    • Ingurgitamento jugular
  • Imagiologia: radiografia de tórax:
    • Modalidade de escolha
    • Hipertransparência
    • Desvio traqueal ou do mediastino na direção oposta ao pulmão colapsado
  • Tratamento:
    • Descompressão com agulha emergente
    • Colocação do dreno de toracostomia para evitar a reentrada e acumulação de ar
Tension pneumothorax (pneumotórax hipertensivo)

Pneumotórax hipertensivo:
Pneumotórax espontâneo e traumático pode evoluir para pneumotórax hipertensivo se o defeito que permite a entrada de ar no espaço pleural se tornar uma válvula de 1 via (o ar entra durante a inspiração, mas não consegue sair durante a expiração). Este processo causa um aumento da pressão na cavidade pleural, deslocando o mediastino para o lado contralateral.

Imagem por Lecturio.

Pneumotórax aberto

  • Manifestações clínicas:
    • Hipóxia
    • Dificuldade respiratória
  • Achados do exame objetivo:
    • Abertura não selada na parede torácica (ferida torácica “em sucção”)
    • ↓ murmúrio vesicular
    • Timpanismo à percussão
    • ↓ frémito vocal tátil
  • Imagiologia: Não é necessária confirmação radiológica.
  • Tratamento:
    • Oxigenoterapia (100%)
    • Penso torácico (aplicação de um penso oclusivo na ferida apenas em 3 lados)
    • Inserção de dreno torácico

Hemotórax

  • Manifestações clínicas:
    • Dor torácica
    • Dispneia de início agudo
  • Achados do exame objetivo:
    • ↓ murmúrio vesicular
    • Macicez à percussão
    • Desvio traqueal e do mediastino
    • ↓ frémito vocal tátil
    • Sinais de choque hemorrágico em hemotórax de grande dimensão:
      • Hipotensão
      • Taquicardia
      • Taquipneia
      • ↓ pressão venosa jugular
  • Imagiologia:
    • Radiografia de tórax:
      • Melhor exame diagnóstico inicial
      • A imagem em posição vertical mostra camadas de sangue.
      • A imagem em decúbito dorsal mostra hipotransparência ou opacidade (branco).
      • Também pode mostrar ar livre se houver presença de pneumotórax
    • Ecografia dos pulmões:
      • Parte do exame e-FAST
      • Pode ser obtida rapidamente
      • Pode mostrar líquido complexo na cavidade pleural
      • Mais sensível que a radiografia de tórax na deteção de hemotórax, mas depende do operador
    • Escolha de imagem definitiva de TC de tórax:
      • Só deve ser obtida se o paciente estiver estável
      • A TC pode mostrar outra patologia associada.
      • A angiografia por TC pode mostrar a origem da hemorragia.
  • Tratamento:
    • Dreno torácico
    • Toracotomia (se > 1,5 L de sangue drenado diretamente ou alto débito contínuo)
Inserção de dreno torácico - toracotomia

Ilustração passo a passo de como inserir um dreno torácico para drenar uma coleção de líquido do espaço pleural

Imagem por Lecturio.

Lesão do Coração

Tamponamento pericárdico

  • Manifestações clínicas:
    • Sangue no espaço pericárdico
    • Causa ↓ enchimento ventricular e comprometimento hemodinâmico subsequente
    • Dispneia e taquipneia
    • Desconforto ou pressão torácica
  • Achados do exame objetivo:
    • Tríade de Beck:
      • Hipotensão
      • Ingurgitamento jugular
      • Sons cardíacos hipofonéticos
    • Pulso paradoxal: queda desproporcionalmente grande da pressão arterial sistólica durante a inspiração
    • Atrito pericárdica: som cardíaco adicional crescendo-decrescendo audível, frequentemente descrito como um ruído rangente
  • Imagiologia:
    • Radiografia de tórax:
      • Silhueta cardíaca aumentada e globular (formato de coração “garrafa de água”)
      • Campos pulmonares limpos
    • Ecocardiograma: líquido à volta do coração
  • Tratamento: A pericardiocentese guiada por ecocardiografia é diagnóstica e terapêutica.
Hemopericárdio

Hemopericárdio:
A coleção de líquido no pericárdio (neste caso, sangue) pode restringir o músculo cardíaco, levando ao comprometimento da contratilidade cardíaca, também conhecido como tamponamento pericárdico.

Imagem : “Hemopericardium” por BruceBlaus. Licença: CC BY 3.0

Laceração cardíaca

  • Manifestações clínicas:
    • Mortalidade pré-hospitalar elevada
    • Dor torácica
    • Síncope
  • Achados do exame objetivo:
    • Ferida torácica evidente
    • Ingurgitamento jugular
  • Imagiologia:
    • A radiografia de tórax pode mostrar hemotórax.
    • O ecocardiograma pode mostrar derrame pericárdico.
    • A angiografia por TC é o exame gold standard se o paciente estiver estável.
  • Tratamento: toracotomia de emergência
Bala no coração

Imagem de radiografia de tórax mostrando bala no lado direito do coração:
A bala penetrou o átrio direito. A laceração do músculo cardíaco é altamente fatal.

Imagem : “Bullet in heart” por Lyman A. Brewer III, MD, and Thomas H. Burford, MD Licença: Public Domain

Lesão de Vaso Sanguíneo

Laceração dos grandes vasos

  • Grandes vasos:
    • Aorta ascendente
    • Tronco pulmonar e veias pulmonares
    • Veia cava superior e inferior
  • Manifestações clínicas:
    • Dor torácica
    • Dispneia
    • Alteração do estado mental
  • Achados do exame objetivo:
    • Ferida torácica evidente
    • Hipotensão
    • Sons cardíacos hipofonéticos
  • Imagiologia:
    • A radiografia de tórax geralmente obtida por protocolo de trauma pode mostrar o seguinte:
      • Alargamento e desvio do mediastino
      • Contorno do arco aórtico distorcido
      • Hemotórax, especialmente acima do ápice do pulmão esquerdo
    • A angiografia por TC de tórax e o ecocardiograma transesofágico (ETE) são modalidades de diagnóstico definitivo, mas utilizados apenas em pacientes estáveis.
  • Tratamento:
    • Terapia anti-hipertensiva
    • Reparação cirúrgica emergente

Lesão do Esófago ou Diafragma

Laceração diafragmática

  • Manifestações clínicas:
    • Dificuldade respiratória
    • Náuseas/vómitos
  • Achados do exame objetivo:
    • Sons intestinais no tórax devido a herniação intestinal através do diafragma
    • Sons pulmonares diminuídos
    • Macicez à percussão
    • Achados mais comuns no lado esquerdo (lado direito protegido pelo fígado)
  • Imagiologia: Os achados podem ser identificados por TC ou radiografia de tórax.
    • Elevação do hemidiafragma
    • Intestino delgado na cavidade torácica
  • Tratamento: encerramento cirúrgico
Hérnias diafragmáticas congênitas assintomáticas

TC axial do tórax:
As ansas do cólon com níveis hidroaéreos visíveis posteriormente ao coração, situadas anteriormente à coluna e à aorta.

Imagem : “Axial CT” por Department of Anatomical, Histological, Forensic and Locomotor System Sciences, V, A, Borelli 50, Rome, 00161, Italy. Licença: CC BY 2.0

Lacerações esofágicas

  • Manifestações clínicas: difíceis de detetar, achados inespecíficos
    • Dor torácica
    • Dificuldade em engolir
  • Achados do exame objetivo:
    • Crepitação subcutânea
    • Hematoma cervical
  • Imagiologia:
    • Radiografia de tórax ou TC:
      • Pneumomediastino
      • Derrame pleural
    • A esofagografia com contraste hidrossolúvel é diagnóstica.
  • Tratamento:
    • Antibibioterapia e terapêutica de suporte
    • Reparação cirúrgica em casos de extravasamento significativo com resposta inflamatória sistémica

Diagnóstico Diferencial

  • Hemotórax: coleção de sangue na cavidade pleural. Geralmente ocorre após um traumatismo torácico, que leva à laceração pulmonar ou danodas artérias intercostais. Os sintomas incluem dispneia e dor torácica. Os sinais incluem hipotensão, taquicardia, diminuição da entrada de ar, desvio traqueal e macicez à percussão. O tratamento consiste na inserção do dreno torácico. A toracotomia pode estar indicada.
  • Contusão pulmonar: lesão traumática do parênquima pulmonar. Os pacientes apresentam taquipneia, taquicardia e hipoxemia. Os exames de imagem mostram infiltrados alveolares irregulares não restringidos pelos bordos anatómicos (opacificação não lobar). O tratamento envolve administração de oxigénio, analgesia, fisioterapia torácica e ventilação mecânica em casos graves.
  • Pneumotórax: coleção anormal de ar no espaço pleural. Pode ser classificado em pneumotórax simples e hipertensivo. O pneumotórax pode ser espontâneo, iatrogénico ou traumático. O exame objetivo revela murmúrio vesicular diminuído, timpanismo à percussão, desvio traqueal, desvio do mediastino (para longe do pneumotórax hipertensivo), frémito vocal tátil diminuído e ingurgitamento jugular. O tratamento inclui descompressão com agulha e toracotomia.
  • Tamponamento cardíaco: coleção de líquido no espaço pericárdico, resultando numa redução do enchimento ventricular e consequente comprometimento hemodinâmico. O tamponamento cardíaco é uma forma grave de derrame pericárdico. Em contexto de trauma, o líquido é hemático. Os achados do exame físico incluem a tríade de Beck (hipotensão, ingurgitamento jugular e sons cardíacos hipofonéticos). O tratamento consiste na pericardiocentese.
  • Dissecção da aorta: ocorre quando uma fissura se desenvolve no revestimento interno (túnica íntima) da parede da aorta, o que faz com que o sangue entre na camada média. Marcado por dor intensa, caracteristicamente conhecida como “dor dilacerante”. A dissecção da aorta é uma emergência médica grave que requer um diagnóstico e tratamento urgentes. Os fatores de risco incluem a hipertensão arterial, doenças genéticas e trauma. O tratamento começa com o controlo da pressão arterial e muitas vezes requer cirurgia cardiovascular para colocação de stent da aorta.

Referências

  1. Winkle, J. (2020). Initial evaluation and management of penetrating thoracic trauma in adults. Retrieved December 10, 2020, from: https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-penetrating-thoracic-trauma-in-adults
  2. Legome, E. and Hammel, J. (2020). Initial evaluation and management of chest wall trauma in adults. Retrieved December 10, 2020, from: https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-chest-wall-trauma-in-adults
  3. LoCicero J 3rd, Mattox KL. Epidemiology of chest trauma. Surg Clin North Am. 1989 Feb. 69 (1):15-9.
  4. Seamon MJ, Haut ER, Van Arendonk K, Barbosa RR, Chiu WC, Dente CJ, et al. An evidence-based approach to patient selection for emergency department thoracotomy: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2015 Jul. 79 (1):159-73.
  5. Onat S, Ulku R, Avci A, Ates G, Ozcelik C. Urgent thoracotomy for penetrating chest trauma: analysis of 158 patients of a single center. Injury. 2011 Sep. 42 (9):900-4. 
  6. Magnotti LJ, Weinberg JA, Schroeppel TJ, Savage SA, Fischer PE, Bee TK, et al. Initial chest CT obviates the need for repeat chest radiograph after penetrating thoracic trauma. Am Surg. 2007 Jun. 73 (6):569-72; discussion 572-3.

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