Lesão Torácica Aberta

Descrição Geral

Definição

Uma lesão torácica aberta pode ser definida como qualquer trauma que penetre a parede torácica numa região limitada superiormente pela porção inferior do pescoço e inferiormente pelo bordo costal inferior.

Epidemiologia

• Menos comum que o traumatismo torácico fechado, mas com ↑ taxas de mortalidade
• 20% de todos os grandes traumatismos nos Estados Unidos são de lesões por arma de fogo e esfaqueamentos.
• As lesões por arma de fogo são a segunda principal causa de morte de jovens nos Estados Unidos.
• 9% de todas as mortes relacionadas ao trauma são de lesões torácicas → 33% são traumatismos abertos
• 15%–30% requerem cirurgia, em oposição a < 10% por traumatismo torácico fechado.
• Os traumatismos abertos causam ＞ 90% das lesões dos grandes vasos torácicos.
• O traumatismo cardíaco aberto tem uma taxa de mortalidade de 70%–80% .

Etiologia

Mecanismo de lesão categorizado pela velocidade do objeto:

• Baixa velocidade: < 350 m/s
  • Caracterizado por dano tecidular localizado, percorrendo a trajetória do objeto
  • Inclui lesões por esfaqueamento, vidro do para-brisas, quedas com perfuração
• Média velocidade: aproximadamente 350–650 m/s
  • Cria mais dano do que ferimentos por baixa velocidade
  • Inclui a maioria das pistolas, espingardas e pistolas de chumbo
• Alta velocidade: > 650 m/s
  • Gera cavidades permanentes e temporárias → resulta em danos além do contacto direto entre o projétil e o tecido
  • Inclui lesões por armas de fogo como espingardas, armas militares e dispositivos explosivos improvisados

Fisiopatologia

A capacidade do objeto penetrante de produzir dano tecidular depende do seguinte:

• Velocidade e massa (energia)
• Forma e diâmetro (área de superfície de impacto)
• A penetração de alta velocidade tem ↑ energia cinética → ondas de choque → 3 áreas de dano tecidular:
  • Cavidade permanente: trajeto da lesão pelo objeto onde o tecido foi lacerado e esmagado
  • Área adjacente à cavidade permanente com dano tecidular por estiramento e rotura pela onda de choque de energia do objeto
  • Cavidade temporária: tecido envolvente com ↓ enchimento de pequenos vasos sanguíneos e extravasamento de sangue, causando edema

Abordagem Inicial ao Paciente Traumatizado

Avaliação do trauma

Todos os pacientes de trauma devem ser avaliados, de forma a identificar um traumatismo torácico aberto. Os algoritmos e guidelines de tratamento (avaliação primária e secundária) direcionam a avaliação.

• Avaliação primária (ABC (via aérea, respiração, circulação)) :
  • Via aérea:
    • Procurar por trauma da via aérea oral (as lesões da cavidade oral por armas de fogo podem parecer benignas à visão externa).
    • Avaliar a presença de lesão da traqueia (lesão traqueal significa que a intubação será complexa).
    • Ouvir sons respiratórios anormais (estridor sugere estreitamento por corpo estranho ou edema).
  • Respiração:
    • Observar o movimento da parede torácica e avaliar respiração uniforme e espontânea (movimento assimétrico do tórax sugere “volet costal”, também conhecido como “flail chest”).
    • Ouvir sons respiratórios (↓ ou ausente pode sugerir pneumotórax ou hemotórax).
    • Observar a presença de pneumotórax aberto → envolvendo abertura não selada na parede torácica, muitas vezes fazendo som de “sucção”
  • Circulação:
    • Palpar pulsos em todas as 4 extremidades (taquicardia sugere instabilidade hemodinâmica).
    • Avaliar o preenchimento capilar nas extremidades.
    • Ferida de entrada sem ferida de saída → possível corpo estranho retido com potencial para embolizar
    • Deve ser considerada a toracotomia de emergência em todos os ferimentos penetrantes no tórax que causem paragem cardíaca.
• Avaliação secundária:
  • Mecanismo de lesão:
    • Ajuda a determinar a gravidade da lesão
    • Lesões por armas de fogo → calibre e tipo de balas podem ajudar na avaliação de lesões
    • Determinação de feridas de entrada e saída nas lesões por armas de fogo
    • Bombas ou dispositivos explosivos improvisados criam lesões penetrantes e de explosão.
  • Inspeção cuidadosa da parede torácica:
    • Devem ser removidas todas as roupas
    • Lesões por armas de fogo:
      • A bala pode não ter uma trajetória em direção reta.
      • Devem ser consideradas todas as lesões potenciais, independentemente do ponto de entrada (e.g., lesão por arma de fogo para o braço percorre o tórax).

Imagiologia

Embora a abordagem inicial para estabilizar um paciente com traumatismo torácico seja padronizada com a realização de avaliações primária e secundária, a utilização de exames imagiológicos complementares depende da lesão descoberta durante a avaliação inicial.

• e-FAST (avaliação extensa focada com ecografia para trauma):
  • Detetar condições potencialmente fatais para determinar as prioridades na abordagem
  • Deve ser realizada em todos os pacientes
  • Pode fazer parte da avaliação primária
• Radiografia de tórax: indicada em todos os pacientes hemodinamicamente estáveis
• Tomografia computadorizada (TC) de tórax se:
  • O paciente está hemodinamicamente estável
  • O mecanismo é consistente com, ou há sintomas ou sinais de lesão esofágica, traqueobrônquica ou vascular
  • A radiografia simples de tórax não explica os sintomas

Lesão da Parede Torácica

Lacerações das artérias intercostais

• Manifestações clínicas:
  • Hemorragia
  • Instabilidade hemodinâmica
• Imaginologia: hemotórax
• Tratamento:
  • Colocação de dreno torácico no hemotórax
  • Hemorragia maciça → embolização arterial pode ser útil

Fratura de costelas

• Manifestações clínicas:
  • Dor localizada e reproduzível por respirações profundas
  • A localização da dor aponta para possíveis lesões subjacentes adicionais:
    • 1ª costela: possível trauma de ápices pulmonares, vasos subclávios
    • 2ª costela: possível trauma da aorta ascendente ou da veia cava superior
    • 10ª costela: possível lesão diafragmática, hepática, esplénica
    • 11ª costela: possível lesão diafragmática, hepática, esplénica
    • 12ª costela: possível lesão renal
• Achados do exame objetivo:
  • Dor localizada à palpação
  • Hematoma ou deformidade possivelmente visíveis
  • Podem ser ouvidas crepitações.
• Imagiologia:
  • Radiografia (pacientes estáveis):
    • Radiografia de tórax póstero-anterior (PA)
    • Baixa sensibilidade, mas útil na identificação de pneumotórax, hemotórax e contusão pulmonar associados
  • TC (indicada em lesões mais graves):
    • Geralmente não realizada se houver suspeita apenas de fratura de costela
    • Maior sensibilidade
    • Útil para maior detalhe de anatomia
  • Ecografia:
    • Menos frequentemente utilizada
    • Útil para detalhar a extensão do pneumotórax, hemotórax ou contusão pulmonar associados

Lesão dos Pulmões

Pneumotórax hipertensivo

• Manifestações clínicas:
  • Dispneia aguda
  • Dor torácica unilateral de início súbito (geralmente) correspondente ao lado do pulmão colapsado
• Achados do exame objetivo:
  • ↓ murmúrio vesicular
  • Timpanismo à percussão
  • Desvio do mediastino na direção oposta ao pneumotórax hipertensivo
  • ↓ frémito vocal tátil
  • Ingurgitamento jugular
• Imagiologia: radiografia de tórax:
  • Modalidade de escolha
  • Hipertransparência
  • Desvio traqueal ou do mediastino na direção oposta ao pulmão colapsado
• Tratamento:
  • Descompressão com agulha emergente
  • Colocação do dreno de toracostomia para evitar a reentrada e acumulação de ar

Pneumotórax aberto

• Manifestações clínicas:
  • Hipóxia
  • Dificuldade respiratória
• Achados do exame objetivo:
  • Abertura não selada na parede torácica (ferida torácica “em sucção”)
  • ↓ murmúrio vesicular
  • Timpanismo à percussão
  • ↓ frémito vocal tátil
• Imagiologia: Não é necessária confirmação radiológica.
• Tratamento:
  • Oxigenoterapia (100%)
  • Penso torácico (aplicação de um penso oclusivo na ferida apenas em 3 lados)
  • Inserção de dreno torácico

Hemotórax

• Manifestações clínicas:
  • Dor torácica
  • Dispneia de início agudo
• Achados do exame objetivo:
  • ↓ murmúrio vesicular
  • Macicez à percussão
  • Desvio traqueal e do mediastino
  • ↓ frémito vocal tátil
  • Sinais de choque hemorrágico em hemotórax de grande dimensão:
    • Hipotensão
    • Taquicardia
    • Taquipneia
    • ↓ pressão venosa jugular
• Imagiologia:
  • Radiografia de tórax:
    • Melhor exame diagnóstico inicial
    • A imagem em posição vertical mostra camadas de sangue.
    • A imagem em decúbito dorsal mostra hipotransparência ou opacidade (branco).
    • Também pode mostrar ar livre se houver presença de pneumotórax
  • Ecografia dos pulmões:
    • Parte do exame e-FAST
    • Pode ser obtida rapidamente
    • Pode mostrar líquido complexo na cavidade pleural
    • Mais sensível que a radiografia de tórax na deteção de hemotórax, mas depende do operador
  • Escolha de imagem definitiva de TC de tórax:
    • Só deve ser obtida se o paciente estiver estável
    • A TC pode mostrar outra patologia associada.
    • A angiografia por TC pode mostrar a origem da hemorragia.
• Tratamento:
  • Dreno torácico
  • Toracotomia (se > 1,5 L de sangue drenado diretamente ou alto débito contínuo)

Lesão do Coração

Tamponamento pericárdico

• Manifestações clínicas:
  • Sangue no espaço pericárdico
  • Causa ↓ enchimento ventricular e comprometimento hemodinâmico subsequente
  • Dispneia e taquipneia
  • Desconforto ou pressão torácica
• Achados do exame objetivo:
  • Tríade de Beck:
    • Hipotensão
    • Ingurgitamento jugular
    • Sons cardíacos hipofonéticos
  • Pulso paradoxal: queda desproporcionalmente grande da pressão arterial sistólica durante a inspiração
  • Atrito pericárdica: som cardíaco adicional crescendo-decrescendo audível, frequentemente descrito como um ruído rangente
• Imagiologia:
  • Radiografia de tórax:
    • Silhueta cardíaca aumentada e globular (formato de coração “garrafa de água”)
    • Campos pulmonares limpos
  • Ecocardiograma: líquido à volta do coração
• Tratamento: A pericardiocentese guiada por ecocardiografia é diagnóstica e terapêutica.

Laceração cardíaca

• Manifestações clínicas:
  • Mortalidade pré-hospitalar elevada
  • Dor torácica
  • Síncope
• Achados do exame objetivo:
  • Ferida torácica evidente
  • Ingurgitamento jugular
• Imagiologia:
  • A radiografia de tórax pode mostrar hemotórax.
  • O ecocardiograma pode mostrar derrame pericárdico.
  • A angiografia por TC é o exame gold standard se o paciente estiver estável.
• Tratamento: toracotomia de emergência

Lesão de Vaso Sanguíneo

Laceração dos grandes vasos

• Grandes vasos:
  • Aorta ascendente
  • Tronco pulmonar e veias pulmonares
  • Veia cava superior e inferior
• Manifestações clínicas:
  • Dor torácica
  • Dispneia
  • Alteração do estado mental
• Achados do exame objetivo:
  • Ferida torácica evidente
  • Hipotensão
  • Sons cardíacos hipofonéticos
• Imagiologia:
  • A radiografia de tórax geralmente obtida por protocolo de trauma pode mostrar o seguinte:
    • Alargamento e desvio do mediastino
    • Contorno do arco aórtico distorcido
    • Hemotórax, especialmente acima do ápice do pulmão esquerdo
  • A angiografia por TC de tórax e o ecocardiograma transesofágico (ETE) são modalidades de diagnóstico definitivo, mas utilizados apenas em pacientes estáveis.
• Tratamento:
  • Terapia anti-hipertensiva (betabloqueadores, vasodilatadores):
    • Altera a dinâmica sístole-ejeção do ventrículo esquerdo
    • Reduz as forças de cisalhamento na parede aórtica
    • Reduz o risco de ruptura
  • Reparação cirúrgica emergente

Lesão do Esófago ou Diafragma

Laceração diafragmática

• Manifestações clínicas:
  • Dificuldade respiratória
  • Náuseas/vómitos
• Achados do exame objetivo:
  • Sons intestinais no tórax devido a herniação intestinal através do diafragma
  • Sons pulmonares diminuídos
  • Macicez à percussão
  • Achados mais comuns no lado esquerdo (lado direito protegido pelo fígado)
• Imagiologia:
  • Os achados podem ser identificados por TC ou radiografia de tórax:
    • Elevação do hemidiafragma
    • Intestino delgado na cavidade torácica
  • A TC pode definir melhor as alterações anatómicas para o planeamento cirúrgico.
• Tratamento: encerramento cirúrgico

Lacerações esofágicas

• Manifestações clínicas:
  • Sintomas inespecíficos:
    • Dor torácica
    • Dificuldade em engolir
  • Dificuldade em detetar clinicamente
• Achados do exame objetivo:
  • Crepitação subcutânea
  • Hematoma cervical
• Imagiologia:
  • Radiografia de tórax ou TC:
    • Pneumomediastino
    • Derrame pleural
  • A esofagografia com contraste hidrossolúvel é diagnóstica.
• Tratamento:
  • Antibibioterapia e terapêutica de suporte
  • Reparação cirúrgica em casos de extravasamento significativo com resposta inflamatória sistémica

Diagnóstico Diferencial

• Hemotórax: coleção de sangue na cavidade pleural. Geralmente ocorre após um traumatismo torácico, que leva à laceração pulmonar ou danodas artérias intercostais. Os sintomas incluem dispneia e dor torácica. Os sinais incluem hipotensão, taquicardia, diminuição da entrada de ar, desvio traqueal e macicez à percussão. O tratamento consiste na inserção do dreno torácico. A toracotomia pode estar indicada.
• Contusão pulmonar: lesão traumática do parênquima pulmonar. Os pacientes apresentam taquipneia, taquicardia e hipoxemia. Os exames de imagem mostram infiltrados alveolares irregulares não restringidos pelos bordos anatómicos (opacificação não lobar). O tratamento envolve administração de oxigénio, analgesia, fisioterapia torácica e ventilação mecânica em casos graves.
• Pneumotórax: coleção anormal de ar no espaço pleural. Pode ser classificado em pneumotórax simples e hipertensivo. O pneumotórax pode ser espontâneo, iatrogénico ou traumático. O exame objetivo revela murmúrio vesicular diminuído, timpanismo à percussão, desvio traqueal, desvio do mediastino (para longe do pneumotórax hipertensivo), frémito vocal tátil diminuído e ingurgitamento jugular. O tratamento inclui descompressão com agulha e toracotomia.
• Tamponamento cardíaco: coleção de líquido no espaço pericárdico, resultando numa redução do enchimento ventricular e consequente comprometimento hemodinâmico. O tamponamento cardíaco é uma forma grave de derrame pericárdico. Em contexto de trauma, o líquido é hemático. Os achados do exame físico incluem a tríade de Beck (hipotensão, ingurgitamento jugular e sons cardíacos hipofonéticos). O tratamento consiste na pericardiocentese.
• Dissecção da aorta: ocorre quando uma fissura se desenvolve no revestimento interno (túnica íntima) da parede da aorta, o que faz com que o sangue entre na camada média. Marcado por dor intensa, caracteristicamente conhecida como “dor dilacerante”. A dissecção da aorta é uma emergência médica grave que requer um diagnóstico e tratamento urgentes. Os fatores de risco incluem a hipertensão arterial, doenças genéticas e trauma. O tratamento começa com o controlo da pressão arterial e muitas vezes requer cirurgia cardiovascular para colocação de stent da aorta.