Lesión Torácica Penetrante

Descripción General

Definición

Una lesión torácica penetrante se puede definir como cualquier traumatismo que viola la pared torácica en un área limitada superiormente por la parte inferior del cuello e inferiormente por el reborde costal inferior.

Epidemiología

• Menos frecuente que el traumatismo torácico cerrado, pero con ↑ tasas de mortalidad
• El 20% de todos los traumatismos graves en Estados Unidos son por heridas por arma de fuego y arma blanca.
• Las heridas por arma de fuego son la 2da causa principal de muerte entre los jóvenes en Estados Unidos.
• El 9% de todas las muertes relacionadas con traumatismos se debe a lesiones en el tórax → el 33% son traumatismos penetrantes
• 15%–30% de las lesiones torácicas penetrantes requieren cirugía, a diferencia de < 10% por traumatismo torácico cerrado.
• El traumatismo penetrante causa ＞ 90% de las lesiones torácicas de grandes vasos.
• La penetración cardíaca traumática tiene una tasa de mortalidad de 70%–80%.

Etiología

Mecanismo de lesión categorizado por la velocidad del objeto:

• Baja velocidad: < 350 m/seg
  • Caracterizado por daño tisular localizado a lo largo de la trayectoria del objeto.
  • Incluye heridas de arma blanca, cristales de parabrisas, caídas con empalamiento
• Medio: aproximadamente 350–650 m/seg
  • Crea más daño que las heridas de baja velocidad.
  • Incluye la mayoría de pistolas, escopetas y pistolas de perdigones.
• Alta velocidad: > 650 m/s
  • Genera cavidades permanentes y temporales → produce daño más allá del contacto directo del proyectil y el tejido
  • Incluye heridas por arma de fuego como rifles, armas militares y dispositivos explosivos improvisados

Fisiopatología

La capacidad del objeto penetrante para producir daño tisular depende de lo siguiente:

• Velocidad y masa (energía)
• Forma y diámetro (área de superficie del impacto)
• La penetración de alta velocidad tiene ↑ energía cinética → ondas de choque → 3 áreas de daño tisular:
  • Cavidad permanente: trayecto de la herida de un objeto donde el tejido ha sido lacerado y aplastado
  • Zona adyacente a la cavidad permanente que presenta daño tisular por estiramiento y cizallamiento por la onda de choque energética del objeto
  • Cavidad temporal: tejido circundante que tiene ↓ llenado de pequeños vasos sanguíneos y extravasación de sangre que conduce a edema

Abordaje Inicial del Paciente Traumatizado

Evaluación de traumatismos

Todos los pacientes traumatizados deben ser revisados en busca de traumatismo torácico penetrante. Los algoritmos y guías de tratamiento (evaluación primaria y secundaria) dirigen la evaluación.

• Evaluación primaria (vía aérea, respiración, circulación (ABC, por sus siglas en inglés)):
  • Vía aérea:
    • Busque traumatismos en la vía aérea intraoral (las heridas por arma de fuego orales pueden parecer benignas en el exterior).
    • Evalúe si hay lesión en la tráquea (una lesión traqueal significa que la intubación será compleja).
    • Escuche si hay sonidos respiratorios inusuales (el estridor sugiere estrechamiento por cuerpo extraño o edema).
  • Respiración:
    • Evalúe el movimiento de la pared torácica para ver si la respiración es uniforme y espontánea (el movimiento torácico desigual sugiere tórax inestable).
    • Escuche los sonidos respiratorios (↓ o ausencia puede sugerir neumotórax o hemotórax).
    • Observe si hay neumotórax abierto → que involucra una abertura no sellada en la pared torácica, a menudo produce un sonido de «succión»
  • Circulación:
    • Palpe los pulsos en las 4 extremidades (taquicardia sugiere inestabilidad hemodinámica).
    • Evaluar el llenado capilar en las extremidades.
    • Herida de entrada sin herida de salida → posible cuerpo extraño retenido con potencial para embolizar
    • Se debe considerar la toracotomía de emergencia en todas las heridas torácicas penetrantes que conducen a un paro cardíaco.
• Evaluación secundaria:
  • Mecanismo de la lesión:
    • Ayuda a determinar la gravedad de la lesión.
    • Heridas por arma de fuego → calibre y tipo de bala pueden ayudar en la evaluación de las lesiones
    • Determinación de heridas de entrada y salida de heridas por arma de fuego
    • Las bombas o los dispositivos explosivos improvisados crean lesiones penetrantes y por estallido.
  • Inspección minuciosa de la pared torácica:
    • Toda la ropa debe ser removida
    • Heridas por arma de fuego:
      • Es posible que la bala no se desplace en un trayecto recto.
      • Se deben considerar todas las posibles lesiones independientemente del punto de entrada (e.g., una herida por arma de fuego al brazo que se desplaza hacia el tórax).

Imagenología

Mientras que el abordaje inicial para estabilizar a un paciente con traumatismo torácico está estandarizado mediante la realización de una evaluación primaria y secundaria, la imagenología y pruebas adicionales dependen de la lesión descubierta durante la evaluación inicial.

• e-FAST (evaluación enfocada extendida con ultrasonido para traumatismos):
  • Detectar afecciones que amenazan la vida para determinar las prioridades del tratamiento
  • Debe realizarse en todos los pacientes
  • Puede ser parte de la evaluación primaria
• Radiografía de tórax: indicada en todos los pacientes hemodinámicamente estables
• Tomografía computarizada (TC) de tórax si:
  • El paciente está hemodinámicamente estable
  • El mecanismo es consistente con, o hay síntomas o signos de, lesión esofágica, traqueobronquial o vascular
  • La radiografía simple de tórax no explica los síntomas

Lesión de la Pared Torácica

Laceraciones de las arterias intercostales

• Características clínicas:
  • Hemorragia
  • Inestabilidad hemodinámica
• Imagenología: hemotórax
• Tratamiento:
  • Colocación de drenaje pleural en el hemotórax
  • Hemorragia masiva → la embolización arterial puede ser útil

Fractura de costilla

• Características clínicas:
  • Dolor localizado y reproducible con respiraciones profundas
  • La ubicación del dolor apunta a una posible lesión subyacente adicional:
    • 1ra costilla: posible traumatismo de vértices pulmonares, vasos subclavios
    • 2da costilla: posible traumatismo de la aorta ascendente, vena cava superior
    • 10ma costilla: posible lesión diafragmática, hepática, esplénica
    • 11ra costilla: posible lesión diafragmática, hepática, esplénica
    • 12da costilla: posible lesión renal
• Hallazgos del examen físico:
  • Sensibilidad puntual a la palpación
  • Posibles equimosis o deformidades visibles
  • Puede haber crepitación audible.
• Imagenología:
  • Radiografía (pacientes estables):
    • Radiografía de tórax posteroanterior
    • Poca sensibilidad, pero útil para identificar la asociación de neumotórax, hemotórax y contusión pulmonar.
  • TC (sugerida para lesiones más graves):
    • Generalmente no se realiza si solo se sospecha fractura de costilla
    • Mayor sensibilidad
    • Útil para una anatomía mejor detallada
  • Ultrasonido:
    • Menos utilizado
    • Útil para detallar la extensión del neumotórax, hemotórax y contusión pulmonar asociados

Lesión Pulmonar

Neumotórax a tensión

• Características clínicas:
  • Disnea aguda
  • Dolor torácico unilateral (generalmente) de inicio súbito correspondiente al lado del pulmón colapsado
• Hallazgos del examen físico:
  • ↓ sonidos respiratorios
  • Hiperresonancia a la percusión
  • Desplazamiento del mediastino lejos del neumotórax a tensión
  • ↓ frémito vocal táctil
  • Ingurgitación yugular
• Imagenología: radiografía de tórax:
  • Modalidad de elección
  • Hiperlucencia
  • Desviación traqueal o desplazamiento del mediastino lejos del pulmón colapsado
• Tratamiento:
  • Descompresión con aguja de emergencia
  • Colocación de un drenaje pleural para evitar la reacumulación de aire

Neumotórax abierto

• Características clínicas:
  • Hipoxia
  • Dificultad respiratoria
• Hallazgos del examen físico:
  • Abertura no sellada en la pared torácica (herida torácica «que succiona»)
  • ↓ sonidos respiratorios
  • Hiperresonancia a la percusión
  • ↓ frémito vocal táctil
• Imagenología: No es necesaria la confirmación radiológica.
• Tratamiento:
  • Oxígeno suplementario (100%)
  • Vendaje con válvula antirretorno (aplicación de un vendaje que es oclusivo a la herida solo en 3 lados)
  • Colocación de drenaje pleural

Hemotórax

• Características clínicas:
  • Dolor torácico
  • Disnea de inicio agudo
• Hallazgos del examen físico:
  • ↓ sonidos respiratorios
  • Matidez a la percusión
  • Desviación traqueal, desviación mediastínica
  • ↓ frémito vocal táctil
  • Signos de shock hemorrágico en hemotórax grandes:
    • Hipotensión
    • Taquicardia
    • Taquipnea
    • ↓ presión venosa yugular
• Imagenología:
  • Radiografía de tórax:
    • Mejor estudio diagnóstico inicial
    • La imagenología en posición vertical muestra niveles de sangre.
    • La imagenología en decúbito supino muestra turbidez u opacidad (blanqueamiento).
    • También puede mostrar aire libre si hay neumotórax
  • Ultrasonido de los pulmones:
    • Parte de la evaluación de emergencia enfocada con ultrasonido para trauma
    • Puede obtenerse rápidamente
    • Puede mostrar líquido complejo en la cavidad pleural
    • Más sensible que la radiografía de tórax para detectar hemotórax, pero depende del técnico
  • TC de tórax, imagenología definitiva de elección:
    • Solo debe obtenerse si el paciente está estable.
    • La TC puede mostrar otra patología asociada.
    • La angiografía por TC puede mostrar el origen de la hemorragia.
• Tratamiento:
  • Drenaje pleural
  • Toracotomía (si se drena > 1,5 L directamente o alto gasto continuo)

Lesión Cardíaca

Taponamiento pericárdico

• Características clínicas:
  • Sangre en el espacio pericárdico
  • Resulta en ↓ llenado ventricular y, posteriormente, compromiso hemodinámico
  • Disnea y taquipnea
  • Malestar o presión torácica
• Hallazgos del examen físico:
  • Tríada de Beck:
    • Hipotensión
    • Ingurgitación yugular
    • Sonidos cardíacos amortiguados
  • Pulsus paradoxus: caída desproporcionadamente grande de la presión arterial sistólica durante la inspiración
  • Roce pericárdico: sonido cardíaco adicional crescendo-decrescendo audible (crujido)
• Imagenología:
  • Radiografía de tórax:
    • Silueta cardíaca agrandada y globular (corazón en forma de «botella de agua»)
    • Campos pulmonares limpios
  • Ultrasonido cardíaco: líquido alrededor del corazón
• Tratamiento: La pericardiocentesis guiada por ultrasonido cardíaco es tanto diagnóstica como terapéutica.

Laceración cardíaca

• Características clínicas:
  • Mortalidad prehospitalaria elevada
  • Dolor torácico
  • Síncope
• Hallazgos del examen físico:
  • Herida torácica evidente
  • Ingurgitación yugular
• Imagenología:
  • La radiografía de tórax puede mostrar hemotórax.
  • El ultrasonido puede mostrar derrame pericárdico.
  • La angiografía por TC es el estándar de oro si el paciente está estable.
• Tratamiento: toracotomía de emergencia

Lesión de Vaso Sanguíneo

Laceración de los grandes vasos

• Grandes vasos:
  • Aorta ascendente
  • Tronco pulmonar y venas pulmonares
  • Vena cava superior e inferior
• Características clínicas:
  • Dolor torácico
  • Dificultad para respirar
  • Alteración del estado mental
• Hallazgos del examen físico:
  • Herida torácica evidente
  • Hipotensión
  • Sonidos cardíacos amortiguados
• Imagenología:
  • La radiografía de tórax, a menudo obtenida según el protocolo para traumatismos, puede mostrar lo siguiente:
    • Ensanchamiento y desviación del mediastino
    • Contorno del arco aórtico distorsionado
    • Hemotórax, especialmente por encima del vértice del pulmón izquierdo
  • El angiograma por TC de tórax y el ultrasonido cardíaco transesofágico son modalidades diagnósticas definitivas, pero se usan solo en pacientes estables.
• Tratamiento:
  • Terapia antihipertensiva (betabloqueo, vasodilatadores):
    • Altera la dinámica sistólica-expulsiva del ventrículo izquierdo
    • Reduce el esfuerzo cortante de la pared aórtica
    • Reduce el riesgo de rotura
  • Reparación quirúrgica de emergencia

Lesión Esofágica o Diafragmática

Laceración diafragmática

• Características clínicas:
  • Dificultad respiratoria
  • Náuseas/vómitos
• Hallazgos del examen físico:
  • Ruidos intestinales en el tórax por herniación intestinal a través del diafragma
  • Disminución de los sonidos pulmonares
  • Matidez a la percusión
  • Los hallazgos son más comunes en el lado izquierdo (el lado derecho está protegido por el hígado)
• Imagenología:
  • Los hallazgos pueden identificarse mediante una radiografía de tórax.
    • Elevación del hemidiafragma
    • Intestino delgado en cavidad torácica
  • La TC puede definir mejor las alteraciones anatómicas para la planificación quirúrgica.
• Tratamiento: cierre quirúrgico

Laceraciones esofágicas

• Características clínicas:
  • Hallazgos inespecíficos:
    • Dolor torácico
    • Dificultad para deglutir
  • Difíciles de detectar clínicamente
• Hallazgos del examen físico:
  • Crepitación subcutánea
  • Hematoma en el cuello
• Imagenología:
  • Radiografía o TC de tórax:
    • Neumomediastino
    • Derrame pleural
  • La esofagografía con contraste hidrosoluble es diagnóstica.
• Tratamiento:
  • Antibióticos y cuidados de soporte
  • Reparación quirúrgica para una fuga importante con respuesta inflamatoria sistémica

Diagnóstico Diferencial

• Hemotórax: acumulación de sangre en la cavidad pleural. Generalmente, ocurre después de un traumatismo torácico, que conduce a laceración pulmonar o daño a las arterias intercostales. Los síntomas incluyen dificultad para respirar y dolor torácico. Los signos incluyen hipotensión, taquicardia, disminución de la entrada de aire, desviación traqueal y matidez a la percusión. El tratamiento es la colocación de drenaje pleural. Puede estar indicada una toracotomía.
• Contusión pulmonar: lesión traumática del parénquima pulmonar. Los pacientes presentan taquipnea, taquicardia e hipoxemia. Los estudios de imagen muestran infiltrados alveolares parcheados no restringidos por bordes anatómicos (opacificación no lobar). El tratamiento implica la administración de oxígeno, control del dolor, fisioterapia torácica y ventilación mecánica en casos graves.
• Neumotórax: acumulación anormal de aire en el espacio pleural. Los tipos incluyen el neumotórax simple y a tensión. Los neumotórax pueden ser espontáneos, iatrogénicos o traumáticos. El examen muestra disminución de los sonidos respiratorios, desviación traqueal, desviación del mediastino, disminución del frémito vocal táctil e ingurgitación yugular. El tratamiento incluye descompresión con aguja y drenaje pleural.
• Taponamiento cardíaco: acumulación de líquido en el espacio pericárdico, lo que resulta en una reducción del llenado ventricular y el consiguiente compromiso hemodinámico. Forma grave de derrame pericárdico. En el contexto de un traumatismo, el fluido es la sangre. Los hallazgos del examen físico incluyen la tríada de Beck (hipotensión, ingurgitación yugular y sonidos cardíacos amortiguados). El tratamiento es la pericardiocentesis.
• Disección aórtica: ocurre cuando se desarrolla una fisura en la capa interna (túnica íntima) de la pared aórtica, lo que hace que la sangre ingrese a la capa media. Marcado por un dolor intenso, característicamente conocido como «dolor desgarrante». Los factores de riesgo incluyen hipertensión, enfermedades genéticas y traumatismos. El tratamiento comienza con el control de la presión arterial y, a menudo, requiere cirugía cardiovascular para colocar un stent en la aorta.