Intoxicação por Herbicidas

Descrição Geral

Os herbicidas são substâncias usadas para matar ou controlar o crescimento de plantas indesejadas.

• Os herbicidas são classificados como pesticidas, definidos pela U.S. Environmental Protection Agency (EPA), tal TAL Renal Sodium and Water Regulation como qualquer substância destinada a prevenir, destruir ou repelir qualquer praga.
• O termo “pesticidas” também se aplica a fungicidas, rodenticidas, bactericidas e inseticidas.
• Nas últimas décadas, a produção e o uso de herbicidas modernos aumentaram mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome rapidamente do que qualquer outra classe de pesticidas:
  • > 2× que os inseticidas
  • > 3× que os fungicidas
• Os efeitos humanos dos herbicidas são causados por:
  • Método de aplicação (a exposição da pele é a mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum)
  • Modo de ação

Intoxicação por Paraquat

Etiologia

Paraquat Paraquat A poisonous bipyridylium compound used as contact herbicide. Contact with concentrated solutions causes irritation of the skin, cracking and shedding of the nails, and delayed healing of cuts and wounds. Herbicide Poisoning:

• 1º herbicida de contato não seletivo (composto bipiridil)
• Herbicida de ação rápida, causando lesão limitada na pulverização ou exposição dérmica, mas altamente fatal se ingestão acidental ou intencional
• Principal causa de envenenamento fatal em muitas partes da Ásia, nações do Pacífico e América
• 1 dos poucos pesticidas ainda usados nos Estados Unidos que são proibidos na União Europeia, China e Brasil

Regras nos Estados Unidos:

• Para “uso comercial restrito”
• Dispositivos de segurança para reduzir a toxicidade:
  • Coloração/tintura azul para evitar que seja confundido com bebidas
  • Odor forte
  • Agente adicionado que causa vómito se ingerido

Fisiopatologia

• Mecanismo de toxicidade: formação de espécies reativas de oxigénio → depleção de nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato ( NADPH NADPH Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate. A coenzyme composed of ribosylnicotinamide 5′-phosphate (nmn) coupled by pyrophosphate linkage to the 5′-phosphate adenosine 2. Pentose Phosphate Pathway, pela sigla em inglês) e peroxidação lipídica → dano celular → dano mitocondrial → apoptose
• Dentro de horas a dias, pode ocorrer falência de múltiplos órgãos, pois o paraquat Paraquat A poisonous bipyridylium compound used as contact herbicide. Contact with concentrated solutions causes irritation of the skin, cracking and shedding of the nails, and delayed healing of cuts and wounds. Herbicide Poisoning é distribuído para outros tecidos até 6 horas após a ingestão.
• Tecidos-alvo (têm altas necessidades de oxigénio e energia): pulmão, rim, fígado, coração

Apresentação clínica

• Após ingestão → dor imediata e edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema da boca e garganta
• Seguido por:
  • Ulcerações orofaríngeas: “língua de paraquat Paraquat A poisonous bipyridylium compound used as contact herbicide. Contact with concentrated solutions causes irritation of the skin, cracking and shedding of the nails, and delayed healing of cuts and wounds. Herbicide Poisoning”
  • Dor abdominal
  • Náuseas/vómitos
  • Diarreia (pode ser sanguinolenta)
  • Hemorragia GI
• Manifestações pulmonares:
  • Dispneia (pelo edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pulmonar)
  • Hemoptises (pela hemorragia)
  • Pode progredir para fibrose pulmonar ao longo de dias a semanas
  • A gravidade do envolvimento pulmonar correlaciona-se com o prognóstico.
• Insuficiência renal
• Indivíduos com grandes ingestões de paraquat Paraquat A poisonous bipyridylium compound used as contact herbicide. Contact with concentrated solutions causes irritation of the skin, cracking and shedding of the nails, and delayed healing of cuts and wounds. Herbicide Poisoning (> 30 mL com 20%–24% de formulação paraquat Paraquat A poisonous bipyridylium compound used as contact herbicide. Contact with concentrated solutions causes irritation of the skin, cracking and shedding of the nails, and delayed healing of cuts and wounds. Herbicide Poisoning) provavelmente não sobreviverão.

Diagnóstico

• Principalmente clínico por exposição e sintomas conhecidos
• Análise Laboratorial:
  • Teste do ditionito na urina:
    • Confirma a exposição
    • Se o teste for negativo espera-se que sobreviva.
  • Paraquat Paraquat A poisonous bipyridylium compound used as contact herbicide. Contact with concentrated solutions causes irritation of the skin, cracking and shedding of the nails, and delayed healing of cuts and wounds. Herbicide Poisoning no plasma Plasma The residual portion of blood that is left after removal of blood cells by centrifugation without prior blood coagulation. Transfusion Products
• Exames adicionais:
  • Eletrólitos e função renal:
    • A subida rápida da creatinina aponta para um mau prognóstico.
    • Um aumento > 4,3 μmol/L por hora em 6 horas = aumento da mortalidade
  • Gasimetria:
    • Inicialmente, alcalose pelos vómitos
    • Segue-se acidose, tanto respiratória quanto metabólica (devido ao edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pulmonar, à diarreia, à lesão renal aguda e à hipotensão).
  • Ácido láctico: Níveis elevados correlacionam-se com mau prognóstico.
  • Radiografia do tórax:
    • Verificar se existem lesões pulmonares.
    • Verificar se existe envolvimento mediastínico (mediastinite, pneumomediastino).

Tratamento

• Ressuscitação e cuidados de suporte:
  • Fluidos IV
  • Intubação
  • A administração excessiva de oxigénio deve ser evitada porque pode agravar a toxicidade do paraquat Paraquat A poisonous bipyridylium compound used as contact herbicide. Contact with concentrated solutions causes irritation of the skin, cracking and shedding of the nails, and delayed healing of cuts and wounds. Herbicide Poisoning.
• Descontaminação:
  • Remover todas as roupas contaminadas.
  • Lavar todas as áreas da pele.
  • Lavar os olhos se ocorrer contacto.
  • Carvão ativado ( CA CA Condylomata acuminata are a clinical manifestation of genital HPV infection. Condylomata acuminata are described as raised, pearly, flesh-colored, papular, cauliflower-like lesions seen in the anogenital region that may cause itching, pain, or bleeding. Condylomata Acuminata (Genital Warts))
  • A sucção nasogástrica com lavagem gástrica pode ser considerada se ingestões há < 1 hora.
• Hemodiálise/hemoperfusão em doentes com insuficiência renal aguda, que ingeriram grandes doses ou com edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pulmonar
• Não existe antídoto comprovado para o envenenamento por paraquat Paraquat A poisonous bipyridylium compound used as contact herbicide. Contact with concentrated solutions causes irritation of the skin, cracking and shedding of the nails, and delayed healing of cuts and wounds. Herbicide Poisoning, mas doentes com toxicidade sistémica podem beneficiar de:
  • Glicocorticoides em altas doses
  • Acetilcisteína

Exposição ao Agente Laranja

Etiologia

Agente laranja:

• Herbicida tático (um desfolhante) usado pelos militares dos EUA na Guerra do Vietname para eliminar a cobertura florestal e as plantações
• O produto químico foi transportado em tambores de armazenamento com faixas/bandas laranjas.
• 60% dos herbicidas usados na Guerra do Vietname

Fisiopatologia

• Ingredientes principais: ácido 2,4-diclorofenoxiacético (2,4-D) e ácido 2,4,5-triclorofenoxiacético (2,4,5-T)
• Tem vestígios de 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina ( TCDD TCDD Herbicide Poisoning, pela sigla em inglês):
  • Subproduto da produção de herbicidas
  • Tóxico mesmo em pequenas quantidades
  • Pode durar anos no ambiente natural
  • Perigoso para os seres humanos – classificado como cancerígeno
  • Uma forma comum de exposição é por ingestão, pois acumula-se na cadeia alimentar ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome provavelmente em peixes, que são regulamentados nos Estados Unidos).
• Os efeitos do TCDD TCDD Herbicide Poisoning são mediados pela via da sinalização do recetor de hidrocarboneto aril (AhR, pela sigla em inglês) (que modula a expressão génica):
  • Induz o citocromo P450 1A1 (CYP1A1, pela sigla em inglês)
  • Interrompe as vias normais de sinalização hormonal
  • Causa defeitos reprodutivos e do desenvolvimento
  • Leva à imunotoxicidade
  • Leva à toxicidade hepática
  • Contribui para a tumorigénese

Apresentação clínica

Aguda:

• Escurecimento da pele
• Doença de pele grave semelhante ao acne denominada cloracne
• Disfunção muscular
• Disrupção hormonal
• Defeitos congénitos devido à exposição dos pais PAIS Androgen Insensitivity Syndrome

Crónica:

• Impactos duradouros na gravidez:
  • Abortos
  • Desenvolvimento fetal anormal
  • Deformidades craniofaciais
  • Deformidades das extremidades
• Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus tipo 2
• Doença hepática
• Doença cardíaca
• Amiloidose de cadeias leves ( AL AL Amyloidosis, pela sigla em inglês)
• Doença de Parkinson
• Neuropatia
• Porfiria Cutânea Tarda
• Carcinogénico:
  • Mieloma múltiplo
  • Cancro do pulmão
  • Sarcoma de partes moles Moles Primary Skin Lesions
  • Linfoma não Hodgkin (LNH)
  • Linfoma de Hodgkin
  • Leucemias crónicas de células B
  • Cancro da próstata

Diagnóstico e tratamento

• O diagnóstico é clínico, baseado na exposição e nos sintomas.
• Está indicado testar laboratorialmente a função hepática.
• Não se recomenda análise rotineira quanto à presença de TCDD TCDD Herbicide Poisoning no tecido adiposo e no plasma Plasma The residual portion of blood that is left after removal of blood cells by centrifugation without prior blood coagulation. Transfusion Products por serem caros e demorados.
• A avaliação dos efeitos a longo prazo depende da apresentação.
• Tratamento:
  • Descontaminação e remoção da exposição
  • Não existe antídoto.
  • Cuidados de suporte para os sintomas

Toxicidade do Glifosato

Etiologia

Glifosato:

• N- (Fosfonometil) glicina: a marca mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum é “Round-Up”
• Usado pela primeira vez como herbicida em 1971
• Classificado como herbicida não seletivo
• Aplicado diretamente na folhagem da planta
• Amplamente utilizado na agricultura, silvicultura, controlo industrial de ervas daninhas, erva, jardim e ambientes aquáticos

Fisiopatologia

• Inibe a sintase de enolpiruvilshiquimato-3-fosfato (EPSP, pela sigla em inglês), bloqueando a síntese de aminoácidos aromáticos (e.g., tirosina e fenilalanina) → ↓ crescimento da planta
• Em humanos, a toxicidade do glifosato é causada pelo desacoplamento da fosforilação oxidativa mitocondrial.
• Apresenta uma toxicidade relativamente baixa em mamíferos, sendo que a maioria da sua toxicidade (em grandes doses) se associa a tentativas de suicídio

Apresentação clínica

Toxicidade leve a moderada:

• Exposição dérmica: irritação dos olhos e da pele
• Exposição por inalação: desconforto oral/nasal, formigamento e irritação na garganta
• Ingestão:
  • Erosão do trato GI
  • Disfagia
  • Hemorragia GI

Toxicidade grave:

• Hipotensão
• Desidratação
• Pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia
• Arritmias
• Alteração do estado de consciência
• Disfunção hepática
• Oligúria, insuficiência renal, acidose e hipercalemia
• Morte

Diagnóstico e tratamento

• O diagnóstico é clínico, a partir da exposição e dos sintomas apresentados.
• A medição de glifosato no sangue ou na urina pode ser realizada, mas não é necessária.
• Tratamento:
  • Terapêutica de suporte agressiva
  • Descontaminação: Pode ser realizada lavagem gástrica ou pode ser dado CA CA Condylomata acuminata are a clinical manifestation of genital HPV infection. Condylomata acuminata are described as raised, pearly, flesh-colored, papular, cauliflower-like lesions seen in the anogenital region that may cause itching, pain, or bleeding. Condylomata Acuminata (Genital Warts) se os doentes sem irritação bucal ou queimaduras se apresentarem < 1 hora após a ingestão.
• A hemodiálise e a emulsão lipídica IV têm sido usadas na toxicidade grave.
• Não se conhece nenhum antídoto específico

Toxicidade de Organofosforados

Etiologia

Organofosforados:

• Inibidores irreversíveis da colinesterase
• Exemplos de produtos químicos organofosforados (OP):
  • Herbicidas: tribufos (DEF, pela sigla em inglês), merfos
  • Inseticidas: malatião, paration, diazinon Diazinon A poisonous bipyridylium compound used as contact herbicide. Contact with concentrated solutions causes irritation of the skin, cracking and shedding of the nails, and delayed healing of cuts and wounds. Insecticide Poisoning, fention, diclorvos, clorpirifós, etion
  • Gases nervosos: soman, sarin Sarin An organophosphorus ester compound that produces potent and irreversible inhibition of cholinesterase. It is toxic to the nervous system and is a chemical warfare agent. Cholinomimetic Drugs, tabun, VX
  • Agentes oftálmicos: ecotiofato, isoflurofato
  • Anti-helmínticos: triclorfon
  • Produto químico industrial (plastificante): fosfato de tricresil

Fisiopatologia

• Inibe a enzima colinesterase na fenda sináptica
• Fosforilação irreversível da acetilcolinesterase (AChE, pela sigla em inglês) levando à inibição da AChE, que está presente nos:
  • Gânglios parassimpáticos e simpáticos
  • Junções terminais muscarínicas parassimpáticas
  • Fibras simpáticas localizadas nas glândulas sudoríparas
  • Recetores nicotínicos na junção neuromuscular esquelética
• Os níveis persistentemente ↑ de acetilcolina, devido à inibição da AChE, levam ao ↑ sinalização do neurotransmissor.

Apresentação clínica

• Apresenta-se como uma toxissíndrome colinérgica
• Pupilas punctiformes
• Sudorese, salivação
• Broncoconstrição
• Vómitos
• Diarreia
• Estimulação do SNC e depois depressão
• Fasciculações musculares, fraqueza, paralisia
• Morte por insuficiência respiratória

Diagnóstico

• É um diagnóstico sobretudo clínico baseado na história e exame físico
• Alguns agentes organofosforados têm um odor distinto a petróleo ou a alho.
• Pode ser confirmado pela medição da atividade da colinesterase:
  • Podem ser usados a atividade da AChE nas hemácias e os níveis plasmáticos de colinesterase (PChE, pela sigla em inglês) ou butirilcolinesterase (BuChE, pela sigla em inglês).
  • A acetilcolinesterase é um marcador mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome útil de envenenamento por organofosforados.

Tratamento

• Avaliação das vias aéreas, respiração e circulação (ABC)
• Descontaminação:
  • Remoção de roupas e irrigação ou lavagem de áreas expostas
  • CA CA Condylomata acuminata are a clinical manifestation of genital HPV infection. Condylomata acuminata are described as raised, pearly, flesh-colored, papular, cauliflower-like lesions seen in the anogenital region that may cause itching, pain, or bleeding. Condylomata Acuminata (Genital Warts) (se antes da primeira hora de ingestão)
  • EPI: Usar luvas e aventais de neopreno, pois os hidrocarbonetos podem penetrar em substâncias apolares, como o látex e o vinil.
  • Máscaras de cartucho de carvão para proteção respiratória
  • Irrigar os olhos dos doentes que tiveram exposição ocular.
• Cuidados de suporte:
  • Fluidos IV
  • Intubação:
    • Evitar a succinilcolina porque é metabolizada pela AChE.
    • Pode ser necessária em casos de desconforto respiratório devido a laringoespasmo, broncoespasmo, broncorreia ou convulsões
• Convulsões: Dar benzodiazepinas.
• Antídotos:
  • Atropina:
    • Liga-se aos recetores muscarínicos, bloqueando-os temporariamente e reduzindo o(s) efeito(s) colinérgico(s)
    • Dosagem titulada para depuração de secreções respiratórias e cessação da broncoconstrição
  • Pralidoxima (2-PAM, pela sigla em inglês):
    • Eficaz nos efeitos muscarínicos e nicotínicos
    • Reativa a AChE, mas tem um efeito inibitório transitório sobre a enzima, portanto, deve ser administrado em conjunto com a atropina

Mnemónicas

SLUDGE  BBB BBB Specialized non-fenestrated tightly-joined endothelial cells with tight junctions that form a transport barrier for certain substances between the cerebral capillaries and the brain tissue. Nervous System: Histology (lama BBB BBB Specialized non-fenestrated tightly-joined endothelial cells with tight junctions that form a transport barrier for certain substances between the cerebral capillaries and the brain tissue. Nervous System: Histology) (efeitos muscarínicos):

• Salivation (Salivação)
• Lacrimation (Lacrimejo) (chorar é uma característica chave)
• Urination (Urinar)
• Defecation (Defecação) (diarreia)
• GI cramping (Cólicas GI) (angústia)
• Emesis (Emése)
• Bronchospasm (Broncoespasmo)
• Bronchorrhea (Broncorreia)
• Bradycardia (Bradicardia)

DUMBELS (efeitos muscarínicos):

• Defecation (Defecação)
• Urination (Urinar)
• Miosis (Miose)
• Bronchorrhea/ bronchospasm Bronchospasm Asthma Drugs/ bradycardia Bradycardia Bradyarrhythmia is a rhythm in which the heart rate is less than 60/min. Bradyarrhythmia can be physiologic, without symptoms or hemodynamic change. Pathologic bradyarrhythmia results in reduced cardiac output and hemodynamic instability causing syncope, dizziness, or dyspnea. Bradyarrhythmias (Broncorreia/broncoespasmo/bradicardia)
• Emesis (Emése)
• Lacrimation (Lacrimejo)
• Salivation (Salivação)

Relevância Clínica

• Toxissíndrome: grupo de sinais e sintomas clínicos associados à ingestão ou exposição tóxica. Existem 5 toxissíndromes tradicionais: anticolinérgicas, colinérgicas, opioides, simpaticomiméticas e sedativo-hipnóticas. As toxicidades geralmente surgem da ingestão de quantidades em sobredosagem, acumulação de fármacos com elevação dos seus níveis séricos, reações adversas a fármacos ou interações entre ≥ 2 fármacos. O diagnóstico é baseado nos achados clínicos típicos de cada fármaco, na história de exposição e no exame físico.
• Intoxicação por inseticidas: Inseticidas são substâncias químicas usadas para matar ou controlar insetos. Inseticidas importantes incluem diclorodifeniltricloroetano ( DDT DDT A polychlorinated pesticide that is resistant to destruction by light and oxidation. Its unusual stability has resulted in difficulties in residue removal from water, soil, and foodstuffs. This substance may reasonably be anticipated to be a carcinogen: fourth annual report on carcinogens. Insecticide Poisoning, pela sigla em inglês), organofosforados e carbamatos. A exposição ao DDT DDT A polychlorinated pesticide that is resistant to destruction by light and oxidation. Its unusual stability has resulted in difficulties in residue removal from water, soil, and foodstuffs. This substance may reasonably be anticipated to be a carcinogen: fourth annual report on carcinogens. Insecticide Poisoning resulta em neurotoxicidade e disrupção endócrina. Os organofosforados e carbamatos produzem efeitos colinérgicos inibindo a AChE. Os organofosforados ligam-se à enzima de forma irreversível, enquanto que os carbamatos inibem a enzima por < 24 horas. O diagnóstico é realizado pela história clínica e achados ao exame físico. O tratamento envolve a descontaminação, cuidados de suporte e controlo dos sintomas. Se estamos perante a toxina colinérgica, são administradas a atropina e a pralidoxima para reverter os efeitos do excesso de colinérgicos.
• Ingestão cáustica: Substâncias ácidas ou alcalinas que danificam gravemente os tecidos se ingeridas. A ingestão de produtos alcalinos normalmente danifica o esófago. Os ácidos causam lesões gástricas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome graves. Em grandes quantidades e altas concentrações, a ingestão cáustica também causa lesões graves, como choque, rigidez abdominal, desconforto respiratório e/ou alteração do estado de consciência. O diagnóstico é realizado através de exames laboratoriais, imagem abdominal e torácica e endoscopia. O tratamento envolve a estabilização do doente, a descontaminação e a terapêutica de suporte. As lesões graves podem exigir cirurgia.