Herpes Zoster (Zona)

Descrição Geral

Definição

Herpes zoster Herpes Zoster Varicella-zoster virus (VZV) is a linear, double-stranded DNA virus in the Herpesviridae family. Shingles (also known as herpes zoster) is more common in adults and occurs due to the reactivation of VZV. Varicella-Zoster Virus/Chickenpox (também conhecido como zona) é uma infeção viral de reativação causada pelo vírus varicela-zoster (VVZ) que se manifesta como uma erupção vesicular unilateral, com distribuição ao longo do dermátomo e dolorosa.

Epidemiologia

• Incidência anual nos Estados Unidos: 1.2 milhões de pessoas
• Aproximadamente 30% da população terá herpes-zoster durante a sua vida.
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum se:
  • Idade avançada
  • Imunocomprometidos
  • Mulheres
• Apenas em indivíduos previamente infetados com varicela

Etiologia

Organismo causador: VVZ

• Também conhecido como herpesvírus humano 3
• Vírus de ADN de dupla cadeia encapsulados
• Pertence à família herpesviridae Herpesviridae A family of enveloped, linear, double-stranded DNA viruses infecting a wide variety of animals. Subfamilies, based on biological characteristics, include: alphaherpesvirinae; betaherpesvirinae; and gammaherpesvirinae. Herpes Simplex Virus 1 and 2

Transmissão:

• Contacto direto com as bolhas
• Gotículas respiratórias (de indivíduos com doença disseminada)
• Causa varicela em indivíduos expostos sem imunidade

Fatores de risco

• Doentes imunocomprometidos:
  • Transplantados
  • Terapêutica imunossupressora
  • Vírus da imunodeficiência humana (VIH)
  • Perturbação autoimune
• Doença ativa ou crónica
• Trauma físico
• História familiar
• Idade
• Stress

Fisiopatologia

O vírus varicela-zoster causa 2 síndromes distintas:

Infeção primária (varicela):

• Transmitido por aerossóis → tem como alvo as células mucoepiteliais
• Viremia Viremia The presence of viruses in the blood. Erythema Infectiosum → ocorre doença contagiosa e febril
• Após a resolução, as partículas virais permanecem nos gânglios da raiz dorsal ou noutros gânglios sensitivos.
• O sistema imunológico do hospedeiro suprime a replicação do vírus → permanece dormente por anos a décadas (período de latência)

Infeção secundária (zona):

• O sistema imunológico do hospedeiro não consegue conter o vírus → VVZ reativa
• Espalha-se pelo nervo sensitivo → pele → erupção cutânea
• Resposta inflamatória nos gânglios sensitivos:
  • Envolve células plasmáticas e linfócitos T
  • Pode resultar em dano neuronal → dor neuropática

Apresentação Clínica e Complicações

Apresentação comum

Neurite aguda:

• Sintoma mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum (geralmente precede a erupção)
• Dor neuropática:
  • Em queimadura
  • Em facada
  • Latejante
  • Constante ou intermitente
• Hipersensibilidade
• Alodinia

Rash Rash Rocky Mountain Spotted Fever:

• Unilateral
• Distribuição por dermátomos
• Aparece inicialmente como pápulas eritematosas
• Progride em bolhas ou grupos de vesículas
• Torna-se pustuloso ou hemorrágico dentro de 3-4 dias
• As lesões começam a formar crostas em 7–10 dias (deixam de ser infeciosas).
• Podem ocorrer cicatrizes e hipo ou hiperpigmentação.

Sintomas sistémicos (< 20% dos casos):

• Febre
• Cefaleia
• Mal-estar
• Fadiga

Herpes zoster Herpes Zoster Varicella-zoster virus (VZV) is a linear, double-stranded DNA virus in the Herpesviridae family. Shingles (also known as herpes zoster) is more common in adults and occurs due to the reactivation of VZV. Varicella-Zoster Virus/Chickenpox disseminado

As seguintes são apresentações graves, que podem ocorrer em doentes imunocomprometidos:

Disseminação cutânea:

• Lesões vesiculares com distribuição generalizada.
• Pode ser acompanhada por envolvimento visceral
• Associada a ↑ risco de transmissão

Envolvimento de órgão visceral:

• Pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia
• Hepatite
• Encefalite
• Pode ocorrer com ou sem erupção

Outras apresentações

Herpes zoster Herpes Zoster Varicella-zoster virus (VZV) is a linear, double-stranded DNA virus in the Herpesviridae family. Shingles (also known as herpes zoster) is more common in adults and occurs due to the reactivation of VZV. Varicella-Zoster Virus/Chickenpox oftálmico:

• Envolve a divisão oftálmica do 5º par PAR The PAR is the attributable risk for an entire population. It represents the fraction of cases that would not occur in a population if the exposure was eliminated. Measures of Risk craniano
• Sintomas:
  • Dor unilateral
  • Hiperstesia
  • Cefaleia
  • Mal-estar
  • Febre
• Progressão para:
  • Conjuntivite
  • Uveíte
  • Episclerite
  • Queratite
  • Perda de visão

Síndrome de Ramsay Hunt ( herpes zoster oticus Herpes zoster oticus A syndrome characterized by facial palsy in association with a herpetic eruption of the external auditory meatus. This may occasionally be associated with tinnitus, vertigo, deafness, severe otalgia, and inflammation of the pinna. The condition is caused by reactivation of a latent herpesvirus 3, human infection which causes inflammation of the facial and vestibular nerves, and may occasionally involve additional cranial nerves. Herpes Zoster (Shingles)):

• Envolve o gânglio geniculado e o 8º par PAR The PAR is the attributable risk for an entire population. It represents the fraction of cases that would not occur in a population if the exposure was eliminated. Measures of Risk craniano
• Tríade de sintomas:
  • Paralisia facial ipsilateral
  • Dor de ouvido
  • Vesículas no canal auditivo ou aurícula
• Características adicionais:
  • Disgeusia
  • Alterações auditivas
  • Lacrimejo

Complicações

Neuralgia pós-herpética:

• Complicação mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum
• Persistência significativa da dor por 90 dias após o desenvolvimento da erupção
• Outros sintomas:
  • Parestesias
  • Disestesias
  • Prurido
  • Alodinia

Necrose retinal aguda:

• Características:
  • Iridociclite aguda
  • Vitrite
  • Retinite necrotizante
  • Vasculite retiniana oclusiva
• Complicações:
  • Perda rápida de visão
  • Descolamento da retina Retina The ten-layered nervous tissue membrane of the eye. It is continuous with the optic nerve and receives images of external objects and transmits visual impulses to the brain. Its outer surface is in contact with the choroid and the inner surface with the vitreous body. The outermost layer is pigmented, whereas the inner nine layers are transparent. Eye: Anatomy

Outras complicações:

• Infeções bacterianas secundárias da pele
• Meningite asséptica
• Neuropatia motora periférica
• Síndrome de Guillain-Barré
• Síndromes de AVC

Diagnóstico

O diagnóstico da zona é baseado principalmente na apresentação clínica. Em doentes com apresentações atípicas, pode ser usado o seguinte:

• Reação em cadeia da polimerase ( PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR), pela sigla em inglês):
  • Utiliza uma amostra de lesões vesiculares para detetar ADN de VVZ
  • Método preferido de teste devido à alta sensibilidade
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome rápido do que outros métodos de teste
  • Pode ser usado em todas as fases da doença
• Anticorpo fluorescente direto (DFA, pela sigla em inglês):
  • Testa raspagens de lesões
  • Sensibilidade limitada
  • Não pode ser conduzido em lesões com crosta
• Esfregaço de Tzanck:
  • Sensibilidade e especificidade mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome baixas
  • Confirma uma lesão herpética, mas não diferencia os vírus herpéticos
  • Mostra células gigantes multinucleadas

Tratamento e Prevenção

Terapêutica antiviral Antiviral Antivirals for Hepatitis B

• A terapêutica antiviral Antiviral Antivirals for Hepatitis B tem como objetivo:
  • ↓ Gravidade e duração da dor
  • Ajudar na rápida cicatrização das lesões
  • Previnir a formação de novas lesões
  • ↓ Disseminação viral
  • Previnir complicações
• Opções:
  • Aciclovir
  • Valaciclovir
  • Famciclovir Famciclovir An aminopurine derivative and prodrug of penciclovir which is a competitive inhibitor of herpes simplex 2 DNA polymerase. It is used to treat herpes simplex virus infection. Antivirals for Herpes Virus
• O tratamento deve ser administrado:
  • ≤ 72 horas após o início dos sintomas
  • Durante a erupção de novas lesões
  • Em todos os doentes imunocomprometidos

Tratamento de suporte

• Analgésicos:
  • Paracetamol paracetamol Acetaminophen is an over-the-counter nonopioid analgesic and antipyretic medication and the most commonly used analgesic worldwide. Despite the widespread use of acetaminophen, its mechanism of action is not entirely understood. Acetaminophen
  • AINEs
  • Antidepressivos tricíclicos ( TCAs TCAs Tricyclic antidepressants (TCAs) are a class of medications used in the management of mood disorders, primarily depression. These agents, named after their 3-ring chemical structure, act via reuptake inhibition of neurotransmitters (particularly norepinephrine and serotonin) in the brain. Tricyclic Antidepressants, pela sigla em inglês)
  • Gabapentinoides:
    • Gabapentina
    • Pregabalina
• Corticosteroides (e.g., prednisona) para a dor intensa ou complicações neurológicas
• Antibióticos:
  • Para suspeita de infeção bacteriana secundária
  • Fornece cobertura estafilocócica e estreptocócica

Tratamento da doença com complicações

• Neuralgia pós-herpética:
  • TCAs TCAs Tricyclic antidepressants (TCAs) are a class of medications used in the management of mood disorders, primarily depression. These agents, named after their 3-ring chemical structure, act via reuptake inhibition of neurotransmitters (particularly norepinephrine and serotonin) in the brain. Tricyclic Antidepressants e gabapentinoides são a terapêutica de 1ª linha
  • Medicamentos tópicos (capsaicina) para controlo da dor leve a moderada
  • Opioides ou glicocorticoides intratecais somente se as outras medidas falharem
• Herpes zoster Herpes Zoster Varicella-zoster virus (VZV) is a linear, double-stranded DNA virus in the Herpesviridae family. Shingles (also known as herpes zoster) is more common in adults and occurs due to the reactivation of VZV. Varicella-Zoster Virus/Chickenpox oftálmico:
  • Doentes imunocompetentes: antivirais orais
  • Doentes imunocomprometidos: aciclovir IV
  • Considerar fortemente a referenciação oftalmológica precoce.
• Necrose retinal aguda:
  • Inicial: aciclovir IV
  • Seguido por: valaciclovir oral
  • ↓ Acuidade visual: glicocorticoides
• Síndrome de Ramsay Hunt:
  • Valaciclovir e prednisona orais
  • Sintomas graves: terapêutica antiviral Antiviral Antivirals for Hepatitis B IV

Prevenção

Medidas para prevenir a transmissão:

• Cobrir a erupção.
• Evitar o contato com:
  • Mulheres grávidas não imunes
  • Bebés prematuros
  • Doentes imunocomprometidos

Vacinas:

• Indicado em adultos ≥ 50 anos de idade
• Tipos de vacinas:
  • Vacina Zoster viva (vacina viva atenuada):
    • Não está disponível nos Estados Unidos, mas é usada noutros países
    • Contraindicada em doentes imunocomprometidos
  • Vacina zoster recombinante (vacina glicoproteína E recombinante, p. ex., Shingrix)

Diagnóstico Diferencial

• Herpes simplex Herpes Simplex A group of acute infections caused by herpes simplex virus type 1 or type 2 that is characterized by the development of one or more small fluid-filled vesicles with a raised erythematous base on the skin or mucous membrane. It occurs as a primary infection or recurs due to a reactivation of a latent infection. Congenital TORCH Infections: causado pelo vírus herpes simplex Herpes Simplex A group of acute infections caused by herpes simplex virus type 1 or type 2 that is characterized by the development of one or more small fluid-filled vesicles with a raised erythematous base on the skin or mucous membrane. It occurs as a primary infection or recurs due to a reactivation of a latent infection. Congenital TORCH Infections e espalha-se através do contacto direto com lesões herpéticas ou superfícies mucosas. A infeção primária apresenta-se frequentemente com sintomas prodrómicos sistémicos seguidos por disúria, linfadenopatia dolorosa e aglomerados de vesículas dolorosas cheias de líquido em base eritematosa. O diagnóstico é confirmado com testes Testes Gonadal Hormones laboratoriais, como PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR) e DFA. O tratamento inclui terapêutica antiviral Antiviral Antivirals for Hepatitis B.
• Celulite: infeção bacteriana comum da pele que afeta as camadas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome profundas da derme e do tecido subcutâneo. A condição é causada frequentemente por Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Potentially pathogenic bacteria found in nasal membranes, skin, hair follicles, and perineum of warm-blooded animals. They may cause a wide range of infections and intoxications. Brain Abscess e Streptococcus Streptococcus Streptococcus is one of the two medically important genera of gram-positive cocci, the other being Staphylococcus. Streptococci are identified as different species on blood agar on the basis of their hemolytic pattern and sensitivity to optochin and bacitracin. There are many pathogenic species of streptococci, including S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, and the viridans streptococci. Streptococcus pyogenes. A celulite apresenta-se como uma área eritematosa e edemaciada, quente e sensível ao toque. O diagnóstico é clínico e o tratamento envolve antibióticos dirigidos ao organismo suspeito.
• Foliculite: inflamação dos folículos pilosos causada por uma infeção bacteriana ou fúngica. Os doentes podem apresentar pápulas/pústulas eritematosas e dolorosas em redor dos folículos capilares. O diagnóstico é clínico. Geralmente o tratamento é de suporte, mas a antibioterapia tópica ou oral pode ser necessária em casos graves.
• Dermatite alérgica de contacto: inflamação da pele devido ao contacto com um alergénio. Os doentes, frequentemente, apresentam erupção cutânea local vermelha e pruriginosa e podem, também, surgir bolhas. O diagnóstico é efetuado com base na história clínica e no exame físico, mas o teste cutâneo pode ser usado para determinar o desencadeador. O tratamento inclui corticosteroides tópicos e evicção de alergénios.
• Molusco contagioso: infeção viral da pele causada por um poxvírus, normalmente encontrado em crianças < 5 anos de idade. As lesões são pápulas agrupadas, da cor da pele, em forma de cúpula, com umbilicação central. A doença é leve em doentes imunocompetentes e resolve em poucos meses. Um doente imunocomprometido pode apresentar lesões extensas e doença sistémica, que requer tratamento. O diagnóstico é clínico. A crioterapia com nitrogénio líquido é a 1º linha em doentes que necessitam de terapêutica.