Hepatite Autoimune

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Hepatite Autoimune

A hepatite autoimune (HAI) é uma doença inflamatória crónica do fígado cada vez mais reconhecida, com incidência global crescente. A apresentação clínica varia de casos assintomáticos a sintomas de insuficiência hepática aguda (icterícia, dor no quadrante superior direito). O diagnóstico baseia-se em achados serológicos característicos, IgG elevado e evidência histológica de hepatite de interface, com o consenso recente afastando-se dos marcadores tradicionais, como emperipolese e rosetas. O reconhecimento precoce é crucial, dado o risco significativo de mortalidade sem tratamento. A terapia padrão com corticosteroides e azatioprina alcança uma resposta bioquímica completa na maioria dos doentes. As síndromes de sobreposição apresentam desafios adicionais ao nível do diagnóstico e terapêutica, que requerem cuidados especializados.

Última atualização: Jun 3, 2025

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Conteúdo

Epidemiologia e Etiologia

Apresentação Clínica

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico Diferencial

Referências

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

Incidência:
- 0,9 a 2,0 por 100.000/ano na Europa
- 1,28 por 100.000 habitantes/ano em todo o mundo, com variação regional significativa
- 31,2 por 100.000 habitantes/ano nos Estados Unidos
- Tanto a incidência como a prevalência têm aumentado significativamente nas últimas décadas
Mais prevalente em mulheres do que em homens (4:1)
Distribuição bimodal: 1 pico aos 10-20 anos de idade e outro aos 45-70 anos

Etiologia

Associada a outras doenças autoimunes (por exemplo, tiroidite de Hashimoto, doença de Graves, diabetes mellitus, artrite reumatoide, doença celíaca, Síndrome de Sjogren)

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Autoimmune Hepatitis

Apresentação Clínica

Apresentação heterogénea que varia de assintomática a insuficiência hepática aguda e/ou cirrose
Sinais iniciais:
- Fadiga, mal-estar geral e letargia
- Náuseas
- Dor abdominal
- Hepatomegalia
- Perda ponderal
- Prurido
- Erupção cutânea transitória
Sinais de insuficiência hepática aguda:
- Icterícia
- Dor no quadrante superior direito (QSD)
- Febre
- Diminuição da contagem de plaquetas

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

A hepatite autoimune (HAI) é um diagnóstico diferencial para qualquer paciente que apresente pelo menos um dos seguintes:

Testes bioquímicos do fígado anormais
Hepatite aguda
Cirrose
Insuficiência hepática aguda

A hepatite autoimune é um diagnóstico de exclusão, portanto, o primeiro passo é excluir infeções virais, fármacos, causas metabólicas ou genéticas.

Transaminases elevadas (ligeiro a > 1.000 U/L)
Hipergamaglobulinemia (IgG elevada): a HAI é classificada em tipo 1 e tipo 2 com base nos autoanticorpos presentes:
- HAI tipo 1:
  - Mais comum
  - Tipicamente vista em adultos
  - Caracterizada por elevação do anticorpo anti-músculo liso (ASMA, pela sigla em inglês) positivo.
  - Os anticorpos contra o antigénio solúvel hepático/pâncreas-hepático (SLA/LP) e anticorpos citoplasmáticos anti-neutrófilos periféricos (p-ANCA, pela sigla em inglês) também são vistos
  - Em cerca de 12%, os anticorpos antimitocondriais (AMA, pela sigla em inglês) são positivos (mais vistos na colangite biliar primária)
- HAI tipo 2:
  - Vista em crianças
  - Pode ser mais severa que a tipo1
  - Aumento do anti-microssoma do fígado e rim (LKM1, pela sigla em inglês)
  - Aumento do anti-anticorpo-1 citosólico do fígado (ALC-1, pela sigla em inglês)
- Alguns indivíduos com HAI não têm autoanticorpos circulantes (HAI autoanticorpos negativa)
A biópsia hepática é o gold standard para o diagnóstico. Mostra:
- Inflamação e necrose nas áreas periportal (zona 1) e de interface (hepatite de interface).
- Principalmente infiltrado linfoplasmocítico nas vias portais
- Vários graus de fibrose
- A emperipolese e a formação de rosetas hepáticas eram historicamente consideradas características distintivas; o consenso recente (2022) reconhece-as como marcadores não específicos da gravidade da lesão hepática, em vez de características diagnósticas específicas da HAI.

Tratamento

Sem tratamento, 40% de mortalidade em 6 meses
O tratamento consiste principalmente em fármacos imunossupressores:
- Corticosteroides: para atingir a remissão (taxa de resposta de 80%)
- Agente poupador de corticosteroides: A azatioprina é usada como terapia de manutenção, pois a maioria dos pacientes recai quando os corticosteroides são retirados.
- A remissão com o tratamento ideal é atingida em até 80% dos casos após 18 a 24 meses de terapêutica.
- O transplante de fígado está indicado em casos de cirrose hepática descompensada, insuficiência hepática aguda e carcinoma hepatocelular.
- O seguimento destes doentes está recomendado, pois estes pacientes têm um risco aumentado de desenvolver carcinoma hepatocelular (CHC).
- Tratamentos emergentes em investigação: agentes direcionados às células B (VAY736) e inibidores JAK para variantes genéticas específicas
Critérios de resposta ao tratamento:
- Um consenso recente do Grupo Internacional de Hepatite Autoimune estabeleceu critérios de resposta padronizados:
  - Resposta bioquímica completa (CBR, pela sigla em inglês): normalização das transaminases séricas e IgG dentro de 6 meses após o início do tratamento
  - Resposta insuficiente: falha em atender à definição de CBR em 6 meses
  - Não resposta: diminuição <50% das transaminases séricas dentro de 4 semanas após o início do tratamento
  - Remissão: histologia hepática com Índice de Atividade da Hepatite <4/18
- Alcançar a CBR está fortemente associado a uma sobrevivência superior relacionada ao fígado, servindo como um importante objetivo do tratamento

Autoimmune hepatitis — Histologia da hepatite autoimune num indivíduo com infeção aguda pelo vírus da hepatite E (VHE).
Imagem: “pone-0085330-g002” por Sven Pischke et al. Licença: CC BY 4.0

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Autoimmune Hepatitis with Case

Diagnóstico Diferencial

As seguintes condições são diagnósticos diferenciais de hepatite autoimune:

Colangite biliar primária (CBP): também se apresenta com fadiga, icterícia, hepatomegalia e resultados na biópsia semelhantes à HAI. A presença característica de anticorpos antimitocondriais (AMA) ajuda a diferenciar a CBP da hepatite autoimune na qual os anticorpos antimúsculo liso (ASMA) são característicos.
Colangite esclerosante primária (CEP): também se apresenta com fadiga, icterícia, hepatomegalia. Uma das melhores formas de diferenciar CEP de HAI é através de exames de imagem como a CPRM (colangiopancreatografia por ressonância magnética), que mostra uma estruturação multifocal característica e uma dilatação dos ductos biliares intra-hepáticos e/ou extra-hepáticos e confirma o diagnóstico de CEP.
Hepatite viral: O método mais utilizado é a deteção de anticorpos/antigénios no soro. No entanto, alguns pacientes com HAI podem apresentar resultados falsos-positivos para anticorpos da hepatite C; isso pode ser confirmado pela obtenção do nível de RNA do vírus da hepatite C nesses pacientes.
Outras causas de hepatite (induzida por drogas, esteato-hepatite não alcoólica): também apresentam fadiga, icterícia, hepatomegalia e dor no quadrante superior direito. Estas causas devem ser excluídas através da história e de avaliação laboratorial. A presença de ASMA é um forte indicador de HAI como causa.

A hepatite autoimune pode sobrepor-se a outras doenças autoimunes do fígado, criando desafios diagnósticos e terapêuticos:

Sobreposição de HAI-Colangite biliar primária (CBP):
- Ocorre em 1-14% dos doentes com CBP.
- Pode apresentar-se com HAI AMA-positiva ou colangiopatia ANA/SMA-positiva.
- O tratamento depende das características predominantes: os casos com predominância de HAI respondem à imunossupressão, enquanto os casos com predominância de CBP podem requerer ácido ursodesoxicólico.
Sobreposição de HAI-Colangite Esclerosante Primária (CEP):
- Mais comum em crianças (30-50%) do que em adultos (1,7-10%)
- Deve ser suspeitada em doentes com doença inflamatória intestinal, prurido, bioquímica colestática ou resposta inadequada a esteroides
- Requer colangiografia (MRCP, pela sigla em inglês) para diagnóstico
- A resposta ao tratamento é geralmente inadequada em comparação com a HAI clássica

Referências

Heneghan, M.A. (2023, Sep. 19). Overview of autoimmune hepatitis. UpToDate. Retrieved June 3, 2025, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-autoimmune-hepatitis-in-adults
Gill, R., Kakar, S. (2021) Liver and Gallbladder In Kumar, V., Abbas, A., Aster, J., Turner, J. (Eds.), Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease (10th ed., pp. 839–841). Elsevier.
Ahn, S., Jeong, S. H., Cho, E. J., Lee, K., Kim, G., & Kim, H. (2024). Comparison of four histological scoring systems for autoimmune hepatitis to improve diagnostic sensitivity. Clinical and Molecular Hepatology, 30(1), 37-48. https://doi.org/10.3350/cmh.2023.0325
Boberg, K. M., Chapman, R. W., Hirschfield, G. M., Lohse, A. W., Manns, M. P., & Schrumpf, E. (2011). Overlap syndromes: The International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG) position statement on a controversial issue. Journal of Hepatology, 54(2), 374-385. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2010.09.002
Feldman, M., Friedman, L. S., & Brandt, L. J. (Eds.). (2021). Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease: Pathophysiology, diagnosis, management (11th ed., Chapter 90: Autoimmune hepatitis). Elsevier.
Hahn, J. W., Yang, H. R., Moon, J. S., Chang, J. Y., Lee, K., Kim, G. A., Rahmati, M., Koyanagi, A., Smith, L., Kim, M. S., López Sánchez, G. F., Elena, D., Shin, J. Y., Shin, J. I., Kwon, R., Kim, S., Kim, H. J., Lee, H., Ko, J. S., & Yon, D. K. (2023). Global incidence and prevalence of autoimmune hepatitis, 1970-2022: A systematic review and meta-analysis. EClinicalMedicine, 65, 102280. https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2023.102280
Heneghan, M.A. (2024, March 01). Autoimmune hepatitis variants: Definitions and treatment. UpToDate. Retrieved June 3, 2025, from https://www.uptodate.com/contents/autoimmune-hepatitis-variants-definitions-and-treatment
Jameson, J. L., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Loscalzo, J. (Eds.). (2022). Harrison’s principles of internal medicine (21st ed., Chapter 365: Autoimmune hepatitis). McGraw-Hill Education.
Lohse, A. W., Sebode, M., Jørgensen, M. H., Taubert, R., Möller, P., Kleiner, D. E., Nakanuma, Y., Zen, Y., Hübscher, S. G., Burt, A. D., Bonder, A., Callea, F., Clouston, A. D., De Boer, Y. S., Dienes, H. P., Gill, R. M., Haga, H., Kakar, S., Kaul, A., … International AIH Pathology Group. (2022). Consensus recommendations for histological criteria of autoimmune hepatitis from the International AIH Pathology Group. Liver International, 42(5), 1058-1069. https://doi.org/10.1111/liv.15217
Tunio, N. A., Mansoor, E., Cooper, G. S., Lapin, B., Faulx, A. L., & Brzezinski, A. (2021). Epidemiology of Autoimmune Hepatitis (AIH) in the United States between 2014 and 2019: A population based national study. Journal of Clinical Gastroenterology, 55(10), 903-910. https://doi.org/10.1097/MCG.0000000000001449

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