Exame Mamário

Introdução

Indicações

• Muitas organizações médicas, incluindo a American Cancer Society, já não recomendam o seguinte como rastreio do cancro da mama (mesmo em conjunto com a mamografia):
  • Auto-exame mamário
  • Exame mamário clínico (EMC)
• Contudo, o EMC pode ser necessário em algumas regiões de baixos recursos em que a mamografia pode não estar facilemente acessível
• Adicionalmente, o EMC é feito com intenção diagnóstica se for detetada alguma alteração pelo indivíduo (ao qual se deve seguir uma mamografia, se a etiologia não for clara).
• A Organização Mundoal de Saúde recomenda o auto-exame da mama para:
  • Empoderar as mulheres
  • Chamar a atenção daquelas que estiverem em risco

Consentimento informado

• Para começar, o médico deve:
  • Explicar a indicação para a realização do exame mamário.
  • Descrever as etapas do exame e o que esperar deste.
  • Rever quais as informações que podem ser obtidas durante o exame e as etapas subsequentes para avaliação adicional, se necessária.
• O profissional deve garantir que o indivíduo compreendeu corretamente, que as perguntas são respondidas e que este concorda em prosseguir com o exame.
• Dada a sensibilidade do exame mamário, pode estar presente um acompanhante na sala durante o exame para conforto do indivíduo.

Posição para o exame

• O indivíduo é examinado na posição sentada, assim como na posição supina.
• O médico deve estar posicionado:
  • À frente do indivíduo ao examinar na posição sentada
  • À direita do indivíduo ao examinar em decúbito dorsal
• Garantir uma boa iluminação e privacidade.
• Garantir cobertura adequada para preservar a privacidade do paciente.

Componentes do exame mamário

• Inspeção
• Palpação

Anatomia

Deve ser revista a anatomia da mama e da axila, bem como a relação com o tórax, antes de iniciar o exame. O conhecimento da anatomia do tecido subjacente facilita a interpretação e a descrição dos achados.

• As estruturas incluem:
  • Pele
  • Mamilo
  • Aréola
  • Ductos
  • Lóbulos
  • Tecido adiposo
  • Gânglios linfáticos
• Tecido mamário:
  • Situa-se contra a parede torácica anterior, estendendo-se da clavícula e da 2.ª costela até à 6.ª costela e do esterno até à linha axilar média.
  • Consiste proporcionalmente em mais tecido glandular nas mulheres na pré-menopausa e tecido adiposo nas mulheres na pós-menopausa (quando ocorre regressão do tecido glandular)
• Axila:
  • Cauda axilar do tecido mamário
  • Vasos linfáticos

Inspeção

Inspeção

• Com o indivíduo sentado, despido da cintura para cima, exposição mamária e braços relaxados, observar a presença de:
  • Cicatrizes: podem indicar cirurgia prévia (e.g., aumento mamário, redução de mama, lumpectomia ou mastectomia)
  • Assimetria: contorno/delimitação mamária e áreas protuberantes (podem representar uma massa subjacente)
  • Alterações cutâneas: ondulação ou retração, edema, ulceração, eritema ou aparência eczematosa (e.g., pele escamosa, espessa e lesada)
  • Alterações mamilares: simetria, inversão, retração, secreção mamilar ou crostas
• O indivíduo levanta as mãos sobre e atrás da cabeça: observar a fixação do tecido mamário à parede torácica.
• O indivíduo coloca as mãos nos quadris e inclina-se para a frente:
  • Esta posição contrai o músculo peitoral, acentuando o enrugamento cutâneo se uma massa estiver aderida à parede torácica.
  • Observar a presença de áreas de retração.

Alterações cutâneas associadas a patologia mamária

• Enrugamento do tecido mamário: malignidade subjacente com invasão dos ligamentos suspensores
• Pele casca de laranja:
  • Ondulações cutâneas que se assemelham a uma casca de laranja
  • Associada ao cancro da mama inflamatório
• Eritema:
  • Área avermelhada e, muitas vezes, com dor mamária
  • O diagnóstico diferencial inclui:
    • Infeção: mastite (principalmente se paciente amamentar), celulite ou abcesso
    • Trauma
    • Cancro da mama

Achados mamilares

• O diagnóstico diferencial de descamação mamilar/areolar associado a eritema e prurido inclui:
  • Doença de Paget
  • Eczema
  • Psoríase
• Inversão do mamilo:
  • Pode ser um achado normal
  • Possíveis causas patológicas subjacentes:
    • Cancro da mama
    • Abcesso mamário
    • Mastite
    • Ectasia do ducto mamário
• Mamilo(s) acessório(s):
  • Mamilos congénitos extra ao longo da linha mamária
  • Geralmente um achado benigno
• Secreção mamilar:
  • Observar se a secreção é espontânea ou apenas está presente com palpação do complexo mamilar/areolar.
  • Causas potenciais de secreção mamária:
    • Secreção com aspeto leitoso:
      • Normal na gravidez e amamentação
      • Medicação: anticoncecionais orais, antidepressivos e antipsicóticos
      • Tumor hipofisário (i.e., prolactinoma)
    • Secreção purulenta:
      • Mastite
      • Abcesso mamário central
    • Secreção hemorrágica:
      • Cancro da mama (raro)
      • Carcinoma ductal in situ
      • Papiloma intraductal
      • Ectasia do ducto mamário

Palpação

Posição

• O indivíduo deve estar em decúbito dorsal com o braço ipsilateral elevado acima da cabeça e os ombros apoiados na mesa de exame.
• Esta posição estende o tecido mamário contra a parede torácica, facilitando a palpação.

Cobertura

Para preservar a privacidade, cobrir o indivíduo com uma bata/lençol extra e expor apenas a mama a ser examinada.

Técnica de palpação

• Inclui a mama e a cauda axilar (também conhecida como cauda de Spence), a área da mama que se estende até a axila
• Procedimento da palpação:
  • Através de pequenos círculos concêntricos sobrepostos com a superfície palmar (e não as pontas) dos 3 dedos médios.
  • Começar na cauda axilar e mover em direção à linha axilar anterior.
  • Sobrepor círculos concêntricos num padrão em faixa vertical (abordagem do cortador de relva) para cobrir toda a mama; o tecido mamário estende-se do esterno até à linha axilar média e da 2.ª costela (clavícula) à 6ª costela.
• Realizar a palpação em 3 profundidades:
  • Camadas superficial, média e profunda da mama
  • Utilizar uma pressão ligeira, média e profunda em cada área.
  • Incluir a palpação do tecido subareolar.
• Palpar o complexo mamilo-aréola para avaliar a secreção mamilar:
  • Colocar a ponta do dedo indicador em posições radiais à volta do mamilo, comprimindo o tecido areolar em direção ao mamilo.
  • Observar a presença de descarga mamilar em qualquer um dos ductos mamilares.

• Técnica de palpação de gânglios linfáticos regionais:
  • Gânglios linfáticos axilares:
    • Deitar o indivíduo em decúbito dorsal com os ombros relaxados.
    • Ao examinar a axila direita, o antebraço direito do indivíduo deve ser segurado com a mão direita e palpado com a mão esquerda (vice-versa para o exame da axila esquerda).
  • Gânglios linfáticos supraclaviculares:
    • Começar medialmente na fossa supraclavicular.
    • Continuar para fora em direção à borda lateral.
  • Gânglios linfáticos infraclaviculares:
    • Começar medialmente, inferiormente à clavícula.
    • Continuar lateralmente.

Descrição e Relato dos Achados

Realizar uma descrição precisa dos achados para permitir a monitorização médica das alterações e, quando for necessária imagem, comunicar os achados ao radiologista.

Inspeção

• Simetria ou assimetria
• Qualquer alteração cutânea
• Qualquer alteração mamilar

Palpação

• Descrever massas ou alterações na textura do tecido mamário:
  • Tamanho em cm
  • Localização:
    • Quadrante mamário e distância ao mamilo em cm
    • Quadrante mamário: externo superior, interno superior, externo inferior e interno inferior
    • Também pode ser descrito por números, como a face de um relógio, e distância ao mamilo
  • Forma: redonda, em disco ou com contorno irregular
  • Consistência: macia, firme ou dura
  • Delimitação: bem circunscrita ou não
  • Dor
  • Flutuação
  • Mobilidade: fixa ou móvel:
    • Move-se livremente
    • Move-se com a pele sobrejacente
    • Move-se com a contração peitoral
• Descrever qualquer alteração cutânea na pele sobrejacente (e.g., eritema ou enrugamento).
• Descrever qualquer secreção mamilar:
  • Cor (e.g., leitosa, verde, amarela ou hemorrágica)
  • Consistência (e.g., espessa ou aquosa)
  • Quantidade
• Descrever qualquer gânglio linfático palpável:
  • Tamanho em cm
  • Localização: axilar, supraclavicular ou infraclavicular
  • Consistência: macia, firme ou dura
  • Doloroso ou indolor
  • Flutuação
  • Mobilidade: fixo ou móvel

Condições Importantes

Relevância Clínica

• Fibroadenoma: o tumor mamário benigno mais comum. A etiologia é desconhecida, mas existe uma relação hormonal. Os achados ao exame físico incluem uma massa bem definida, móvel e firme. O diagnóstico é realizado por biópsia com agulha grossa. A maioria dos fibroadenomas não requer intervenção, mas a excisão cirúrgica pode estar indicada para confirmar o diagnóstico.
• Cancro da mama: a doença maligna mais frequentemente diagnosticada em todo o mundo (supera o cancro do pulmão). Uma massa dura, imóvel, única, dominante, com bordos irregulares ao exame físico, que requer avaliação adicional com exames de imagem e biópsia. A suspeita de cancro também pode ser equacionada na mamografia de rastreio na ausência de uma massa palpável. O tratamento inclui a remoção cirúrgica (lumpectomia ou mastectomia) e também pode incluir quimioterapia, radioterapia e/ou terapia hormonal.
• Mastite: inflamação lactacional ou não lactacional do tecido mamário, que pode ou não ser acompanhada de infeção. A mastite é frequentemente causada pelo bloqueio de um ducto lactacional. Os achados ao exame físico incluem eritema, edema, endurecimento, dor e calor ao toque. O diagnóstico é clínico. O tratamento é sintomático para a dor e edema, esvaziamento completo da mama (lactacional) e, por vezes, antibioterapia.
• Abcesso mamário: coleção localizada de exsudado inflamatório no tecido mamário. Um abcesso mamário é o primeiro sinal de uma infeção mamária ou uma consequência de mastite ou celulite que não respondem ao tratamento com antibióticos. Os achados ao exame físico incluem uma massa flutuante, dolorosa e palpável. O diagnóstico é clínico e pode ser confirmado com ecografia. O tratamento é realizado por incisão e drenagem ou aspiração guiada por ecografia.
• Doença de Paget mamária: um carcinoma da mama raro que se apresenta com lesões escamosas, pruriginosas, hemorrágicas ou ulcerativas, que se iniciam no mamilo e se estendem para a aréola. Os achados ao exame físico incluem descamação do mamilo/aréola e, ocasionalmente, secreção mamilar hemorrágica. O diagnóstico é realizado por biópsia. O tratamento é cirúrgico e pode incluir quimioterapia e/ou radioterapia.
• Galactorreia: secreção mamilar leitosa, unilateral ou bilateral, não associada com a amamentação. As causas comuns incluem estimulação excessiva da mama, tumor benigno da hipófise (prolactinoma), hipotiroidismo e fármacos. O tratamento envolve a abordagem da causa subjacente.