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Examen de Mamas

El examen físico de las mamas es importante tanto en la evaluación de una molestia mamaria como en la detección de patología mamaria asintomática, como es el caso de una masa mamaria. El examen implica la inspección de las mamas para buscar asimetría o cambios en la piel/pezón, así como la palpación de las mamas, los pezones y la axila. En conjunto con los antecedentes médicos, el resultado de un examen mamario puede ser normal, conducir a un diagnóstico clínico (e.g., infección) o requerir una evaluación diagnóstica adicional (e.g., evaluación de una masa mamaria palpable o cambios en la piel/pezón).

Última actualización: Ago 2, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Introducción

Indicaciones

  • Muchas organizaciones médicas, incluyendo la American Cancer Society, ya no recomiendan lo siguiente para el tamizaje de cáncer de mama (incluso en conjunto con la mamografía):
    • Autoexamen de mamas
    • Examen clínico de las mamas
  • Sin embargo, el examen clínico de las mamas puede ser necesario en algunas regiones de bajos recursos donde la mamografía puede no ser fácilmente accesible.
  • Adicionalmente, el examen clínico de las mamas se justifica con fines de diagnóstico si el individuo detecta una anormalidad (que debe ser seguida por una mamografía si la etiología no es clara).
  • La Organización Mundial de la Salud (OMS) sí recomienda el autoexamen de mamas para:
    • Empoderar a las mujeres
    • Aumentar la concienciación de las que están en riesgo

Consentimiento informado

  • Para empezar, el médico debe:
    • Explicar la indicación para el examen de mama.
    • Describir los pasos del examen y qué esperar.
    • Revisar qué información se puede obtener durante el examen y los pasos posteriores para una evaluación adicional si es necesario.
  • El médico debe asegurarse de que la persona comprenda bien, se respondan las preguntas y esté de acuerdo en continuar con el examen.
  • Dada la sensibilidad del examen de las mamas, un acompañante puede estar presente en la habitación durante el examen para la comodidad de la persona.

Posicionamiento para el examen

  • Se examina al individuo tanto en posición sentada como en decúbito supino.
  • El practicante debe colocarse:
    • Delante de la persona al examinar en posición sentada
    • A la derecha del individuo cuando se examina en decúbito supino
  • Asegure una buena iluminación y privacidad.
  • Practique la colocación de una cubierta adecuada para preservar la modestia.

Componentes del examen de mama

  • Inspección
  • Palpación

Anatomía

La anatomía de la mama y la axila, así como la relación con el tórax, deben revisarse antes de comenzar. El conocimiento de la anatomía del tejido subyacente facilita la interpretación y descripción de los hallazgos.

  • Las estructuras incluyen:
    • Piel
    • Pezón
    • Areola
    • Conductos
    • Lóbulos
    • Tejido graso
    • Ganglios linfáticos
  • Tejido mamario:
    • Se encuentra contra la pared torácica anterior, que se extiende desde la clavícula y la 2da costilla hasta la 6ta costilla, y desde el esternón hasta la línea medio axilar.
    • Consiste en proporcionalmente más tejido glandular en mujeres premenopáusicas y tejido graso en mujeres posmenopáusicas (cuando el tejido glandular retrocede)
  • Axila:
    • Cola axilar de tejido mamario
    • Linfáticos

Inspección

Inspección

  • Con la persona sentada, desnuda de la cintura para arriba, las mamas expuestas y los brazos relajados, observe:
    • Cicatrices: pueden indicar una cirugía previa (e.g., aumento de mamas, reducción de mamas, tumorectomía o mastectomía)
    • Asimetría: delineado/contorno de la mama y áreas abultadas (puede representar una masa subyacente)
    • Cambios en la piel: formación de hoyuelos o retracción, edema, ulceración, eritema o apariencia eccematosa (e.g., piel escamosa, gruesa y en carne viva)
    • Cambios en el pezón: simetría, inversión, retracción, secreción del pezón o formación de costras
  • El individuo levanta las manos por encima y por detrás de la cabeza: observe si el tejido mamario está sujeto a la pared torácica.
  • El individuo coloca las manos en las caderas y se inclina hacia adelante:
    • La posición contrae el músculo pectoral, lo que acentúa el fruncimiento de la piel si se adhiere una masa a la pared torácica.
    • Observe las áreas de retracción.

Cambios en la piel asociados con la patología mamaria

  • Fruncimiento del tejido mamario: malignidad subyacente que invade los ligamentos suspensorios
  • Piel de naranja:
    • Hoyuelos en la piel que se asemejan a una cáscara de naranja
    • Asociado con cáncer de mama inflamatorio
  • Eritema:
    • Área de enrojecimiento y, a menudo, sensibilidad en las mamas
    • El diagnóstico diferencial incluye:
      • Infección: mastitis (especialmente si está amamantando), celulitis o absceso
      • Trauma
      • Cáncer de mama
Inspección de las mamas destacando los hoyuelos de la piel (piel de naranja)

Inspección de las mamas destacando los hoyuelos de la piel (piel de naranja)

Imagen por Lecturio.

Hallazgos en el pezón

  • El diagnóstico diferencial de descamación del pezón/areolar asociado con eritema y prurito incluye:
    • Enfermedad de Paget
    • Eccema
    • Psoriasis
  • Inversión del pezón:
    • Puede ser un hallazgo normal
    • Posibles causas patológicas subyacentes:
      • Cáncer de mama
      • Absceso mamario
      • Mastitis
      • Ectasia del conducto mamario
  • Pezón(es) accesorio(s):
    • Pezón(es) extra congénito(s) a lo largo de la línea mamaria
    • Suele ser un hallazgo benigno
  • Secreción del pezón:
    • Observe si la secreción es espontánea o solo está presente cuando se expresa con la palpación del complejo areolar/pezón.
    • Causas potenciales de secreción mamaria:
      • Secreción lechosa:
        • Normal en embarazo y lactancia
        • Medicamentos: anticonceptivos orales, antidepresivos y antipsicóticos.
        • Tumor hipofisario (i.e., prolactinoma)
      • Secreción purulenta:
        • Mastitis
        • Absceso mamario central
      • Secreción sanguinolenta:
        • Cáncer de mama (raro)
        • Carcinoma ductal in situ
        • Papiloma intraductal
        • Ectasia del conducto mamario

Palpación

Posicionamiento

  • El individuo se encuentra en decúbito supino con el brazo ipsolateral elevado por encima de la cabeza y los hombros apoyados en la mesa de exploración.
  • La posición estira el tejido mamario contra la pared torácica facilitando la palpación.

Cubierta

Para preservar la modestia, cubra a la persona con una bata/sábana adicional y exponga solo la mama para examinarla.

Técnica de palpación

  • Incluya la mama y cola axilar, (también conocida como cola de Spence), siendo la parte de la mama que se extiende hacia la axila.
  • Procedimiento de palpación:
    • Utilice círculos pequeños, superpuestos y concéntricos con las yemas (no las puntas) de los 3 dedos medios.
    • Comience en la cola axilar y muévase hacia la línea axilar anterior.
    • Superponga círculos concéntricos en un patrón de franjas verticales (enfoque de la cortadora de césped) para cubrir toda la mama; el tejido mamario se extiende desde el esternón hasta la línea axilar media y desde la 2da costilla (clavícula) hasta la 6ta costilla.
  • Realizar palpación a 3 profundidades:
    • Capas superficiales, medias y profundas de la mama
    • Use una presión ligera, media y profunda en cada área.
    • Incluya la palpación del tejido subareolar.
  • Palpe el complejo areola-pezón para evaluar la secreción del pezón:
    • Coloque la yema del dedo índice en posiciones radiales alrededor del pezón, comprimiendo el tejido areolar hacia el pezón.
    • Note la expresión de descarga de cualquiera de las aberturas de los conductos.
  • Técnica de palpación de los ganglios linfáticos regionales:
    • Nódulos axilares:
      • Coloque al individuo en decúbito supino con los hombros relajados.
      • Al examinar la axila derecha, el antebrazo derecho del individuo debe sujetarse con la mano derecha y palparse con la mano izquierda (viceversa para el examen de la axila izquierda).
    • Ganglios supraclaviculares:
      • Empiece medialmente en la fosa supraclavicular.
      • Trabaje hacia afuera hacia el borde lateral.
    • Ganglios infraclaviculares:
      • Empiece medialmente, por debajo de la clavícula.
      • Trabaje lateralmente.

Descripción y Reporte de Hallazgos

Describa los hallazgos con precisión para permitir que el médico controle los cambios y, cuando se requiera imagenología, comunique los hallazgos al radiólogo.

Inspección

  • Simetría o asimetría
  • Cualquier cambio de piel
  • Cualquier cambio en el pezón

Palpación

  • Describa masas o cambios en la textura del tejido mamario:
    • Tamaño en cm
    • Localización:
      • Cuadrante de la mama y distancia del pezón en cm
      • Cuadrante de la mama: superior exterior, superior interior, inferior exterior e inferior interior
      • También se puede describir con números en la esfera del reloj y la distancia desde el pezón
    • Forma: redonda, en forma de disco o de contorno irregular
    • Consistencia: blanda, firme o dura
    • Delimitación: bien delimitada o no
    • Sensibilidad
    • Fluctuación
    • Movilidad: fija o móvil:
      • Se mueve libremente
      • Se mueve con la piel superpuesta
      • Se mueve con contracción pectoral
  • Describa cualquier cambio cutáneo suprayacente (e.g., eritema o arrugas).
  • Describa cualquier secreción del pezón:
    • Color (e.g., lechoso, verde, amarillo o sanguinolento)
    • Consistencia (e.g., espesa o acuosa)
    • Cantidad
  • Describa cualquier ganglio linfático palpable:
    • Tamaño en cm
    • Ubicación: axilar, supraclavicular o infraclavicular
    • Consistencia: blanda, firme o dura
    • Doloroso o no
    • Fluctuación
    • Movilidad: fijo o móvil

Condiciones Importantes

Tabla: Masas mamarias comunes
Fibroadenoma Cambios fibroquísticos Cáncer de mama
Edad habitual 15–35 años 30–50 años con regresión después de la menopausia (excepto en terapia de reemplazo de estrógenos) 30–90 años (más común después de 50 años)
Número Suele ser único pero puede ser múltiple Único o múltiple Suele ser único, aunque puede coexistir con otros nódulos.
Forma Redondo, pequeño Redondo Irregular o estrellado
Consistencia Firme Suave a firme, generalmente elástico Firme o duro
Delimitación Bien delineado Bien delineado No delimitado claramente de los tejidos circundantes.
Movilidad Móvil Móvil Puede fijarse a la piel o tejidos subyacentes.
Sensibilidad Por lo general, no doloroso A menudo doloroso Por lo general, no doloroso
Señales de retracción Ausente Ausente Puede estar presente

Relevancia Clínica

  • Fibroadenoma: el tumor de mama benigno más común. Se desconoce la etiología, pero existe una relación hormonal. Los resultados del examen incluyen una masa firme, móvil y bien definida. El diagnóstico se realiza mediante una biopsia con aguja. La mayoría de los fibroadenomas no requieren intervención, pero puede estar indicada la escisión quirúrgica para confirmar el diagnóstico.
  • Cáncer de mama: la neoplasia maligna más comúnmente diagnosticada a nivel mundial (superando al cáncer de pulmón). Una masa dura, inmóvil, única y dominante con bordes irregulares en el examen, que requiere una evaluación adicional con estudios de imagen y biopsia. La sospecha de cáncer también puede surgir en la mamografía de detección en ausencia de una masa palpable. El tratamiento incluye la extirpación quirúrgica (tumorectomía o mastectomía) y también puede incluir quimioterapia, radiación y/o terapia hormonal.
  • Mastitis: inflamación del tejido mamario durante la lactancia o no lactancia, que puede o no estar acompañada de infección. La mastitis a menudo es causada por un conducto de leche bloqueado. Los hallazgos del examen incluyen eritema, hinchazón, induración, sensibilidad y calor al tacto. El diagnóstico es clínico. El tratamiento es sintomático de dolor e hinchazón, vaciamiento completo de la mama (lactancia) y, a veces, terapia con antibióticos.
  • Absceso mamario: colección localizada de exudado inflamatorio en el tejido mamario. Un absceso mamario es el 1er signo de una infección mamaria o una consecuencia de mastitis o celulitis que no responden al tratamiento con antibióticos. Los hallazgos del examen incluyen una masa palpable, sensible y fluctuante. El diagnóstico se realiza clínicamente y se puede confirmar mediante ultrasonido. El tratamiento se realiza mediante incisión y drenaje o aspiración guiada por ultrasonido.
  • Enfermedad de Paget de la mama: un carcinoma de mama poco común que se presenta con lesiones escamosas, con picazón, sangrantes o ulcerativas, que comienzan en el pezón y se extienden a la areola. Los hallazgos del examen incluyen descamación del pezón/areola y ocasionalmente secreción sanguinolenta del pezón. El diagnóstico se realiza mediante biopsia. El tratamiento se realiza mediante cirugía y puede incluir quimioterapia y/o radioterapia.
  • Galactorrea: secreción lechosa, unilateral o bilateral del pezón no relacionada con la lactancia. Las causas comunes incluyen estimulación mamaria excesiva, tumor hipofisario benigno (prolactinoma), hipotiroidismo y medicamentos. El tratamiento implica abordar la causa subyacente.

Referencias

  1. Potter, L. (2021). Breast examination – OSCE guide. Geeky Medics. Retrieved from https://geekymedics.com/breast-examination-osce-guide/
  2. Bickley, L.S. (2017). The Breasts and Axillae. Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking (12th edition, pp. 419-445).
  3. Drake W.M. et al. (2018). General patient examination and differential diagnosis. In Glynn M. et al. (Ed.), Hutchison’s Clinical Methods (24th edition, pp. 26-27)
  4. Sabel, M.S. (2021). Clinical manifestations, differential diagnosis, and clinical evaluation of a palpable breast mass. In Chagpar A.B. et al. (Ed.), UpToDate. Retrieved October 4, 2021, from: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-differential-diagnosis-and-clinical-evaluation-of-a-palpable-breast-mass
  5. Newton, E.V. (2018). Breast Examination. In Isaacs C. et al. (Ed.), Medscape. Retrieved October 4, 2021, from: https://emedicine.medscape.com/article/1909276
  6. Sung, H.S., Ferlay, J., Siegal, R. L., Laversanne, M., Soerjomataram, I., Jemal, A., Bray, F. (2021). Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 04 February. Retrieved from: https://doi.org/10.3322/caac.21660

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