Examen de Mamas

Introducción

Indicaciones

• Muchas organizaciones médicas, incluyendo la American Cancer Society, ya no recomiendan lo siguiente para el tamizaje de cáncer de mama (incluso en conjunto con la mamografía):
  • Autoexamen de mamas
  • Examen clínico de las mamas
• Sin embargo, el examen clínico de las mamas puede ser necesario en algunas regiones de bajos recursos donde la mamografía puede no ser fácilmente accesible.
• Adicionalmente, el examen clínico de las mamas se justifica con fines de diagnóstico si el individuo detecta una anormalidad (que debe ser seguida por una mamografía si la etiología no es clara).
• La Organización Mundial de la Salud (OMS) sí recomienda el autoexamen de mamas para:
  • Empoderar a las mujeres
  • Aumentar la concienciación de las que están en riesgo

Consentimiento informado

• Para empezar, el médico debe:
  • Explicar la indicación para el examen de mama.
  • Describir los pasos del examen y qué esperar.
  • Revisar qué información se puede obtener durante el examen y los pasos posteriores para una evaluación adicional si es necesario.
• El médico debe asegurarse de que la persona comprenda bien, se respondan las preguntas y esté de acuerdo en continuar con el examen.
• Dada la sensibilidad del examen de las mamas, un acompañante puede estar presente en la habitación durante el examen para la comodidad de la persona.

Posicionamiento para el examen

• Se examina al individuo tanto en posición sentada como en decúbito supino.
• El practicante debe colocarse:
  • Delante de la persona al examinar en posición sentada
  • A la derecha del individuo cuando se examina en decúbito supino
• Asegure una buena iluminación y privacidad.
• Practique la colocación de una cubierta adecuada para preservar la modestia.

Componentes del examen de mama

• Inspección
• Palpación

Anatomía

La anatomía de la mama y la axila, así como la relación con el tórax, deben revisarse antes de comenzar. El conocimiento de la anatomía del tejido subyacente facilita la interpretación y descripción de los hallazgos.

• Las estructuras incluyen:
  • Piel
  • Pezón
  • Areola
  • Conductos
  • Lóbulos
  • Tejido graso
  • Ganglios linfáticos
• Tejido mamario:
  • Se encuentra contra la pared torácica anterior, que se extiende desde la clavícula y la 2da costilla hasta la 6ta costilla, y desde el esternón hasta la línea medio axilar.
  • Consiste en proporcionalmente más tejido glandular en mujeres premenopáusicas y tejido graso en mujeres posmenopáusicas (cuando el tejido glandular retrocede)
• Axila:
  • Cola axilar de tejido mamario
  • Linfáticos

Inspección

Inspección

• Con la persona sentada, desnuda de la cintura para arriba, las mamas expuestas y los brazos relajados, observe:
  • Cicatrices: pueden indicar una cirugía previa (e.g., aumento de mamas, reducción de mamas, tumorectomía o mastectomía)
  • Asimetría: delineado/contorno de la mama y áreas abultadas (puede representar una masa subyacente)
  • Cambios en la piel: formación de hoyuelos o retracción, edema, ulceración, eritema o apariencia eccematosa (e.g., piel escamosa, gruesa y en carne viva)
  • Cambios en el pezón: simetría, inversión, retracción, secreción del pezón o formación de costras
• El individuo levanta las manos por encima y por detrás de la cabeza: observe si el tejido mamario está sujeto a la pared torácica.
• El individuo coloca las manos en las caderas y se inclina hacia adelante:
  • La posición contrae el músculo pectoral, lo que acentúa el fruncimiento de la piel si se adhiere una masa a la pared torácica.
  • Observe las áreas de retracción.

Cambios en la piel asociados con la patología mamaria

• Fruncimiento del tejido mamario: malignidad subyacente que invade los ligamentos suspensorios
• Piel de naranja:
  • Hoyuelos en la piel que se asemejan a una cáscara de naranja
  • Asociado con cáncer de mama inflamatorio
• Eritema:
  • Área de enrojecimiento y, a menudo, sensibilidad en las mamas
  • El diagnóstico diferencial incluye:
    • Infección: mastitis (especialmente si está amamantando), celulitis o absceso
    • Trauma
    • Cáncer de mama

Hallazgos en el pezón

• El diagnóstico diferencial de descamación del pezón/areolar asociado con eritema y prurito incluye:
  • Enfermedad de Paget
  • Eccema
  • Psoriasis
• Inversión del pezón:
  • Puede ser un hallazgo normal
  • Posibles causas patológicas subyacentes:
    • Cáncer de mama
    • Absceso mamario
    • Mastitis
    • Ectasia del conducto mamario
• Pezón(es) accesorio(s):
  • Pezón(es) extra congénito(s) a lo largo de la línea mamaria
  • Suele ser un hallazgo benigno
• Secreción del pezón:
  • Observe si la secreción es espontánea o solo está presente cuando se expresa con la palpación del complejo areolar/pezón.
  • Causas potenciales de secreción mamaria:
    • Secreción lechosa:
      • Normal en embarazo y lactancia
      • Medicamentos: anticonceptivos orales, antidepresivos y antipsicóticos.
      • Tumor hipofisario (i.e., prolactinoma)
    • Secreción purulenta:
      • Mastitis
      • Absceso mamario central
    • Secreción sanguinolenta:
      • Cáncer de mama (raro)
      • Carcinoma ductal in situ
      • Papiloma intraductal
      • Ectasia del conducto mamario

Palpación

Posicionamiento

• El individuo se encuentra en decúbito supino con el brazo ipsolateral elevado por encima de la cabeza y los hombros apoyados en la mesa de exploración.
• La posición estira el tejido mamario contra la pared torácica facilitando la palpación.

Cubierta

Para preservar la modestia, cubra a la persona con una bata/sábana adicional y exponga solo la mama para examinarla.

Técnica de palpación

• Incluya la mama y cola axilar, (también conocida como cola de Spence), siendo la parte de la mama que se extiende hacia la axila.
• Procedimiento de palpación:
  • Utilice círculos pequeños, superpuestos y concéntricos con las yemas (no las puntas) de los 3 dedos medios.
  • Comience en la cola axilar y muévase hacia la línea axilar anterior.
  • Superponga círculos concéntricos en un patrón de franjas verticales (enfoque de la cortadora de césped) para cubrir toda la mama; el tejido mamario se extiende desde el esternón hasta la línea axilar media y desde la 2da costilla (clavícula) hasta la 6ta costilla.
• Realizar palpación a 3 profundidades:
  • Capas superficiales, medias y profundas de la mama
  • Use una presión ligera, media y profunda en cada área.
  • Incluya la palpación del tejido subareolar.
• Palpe el complejo areola-pezón para evaluar la secreción del pezón:
  • Coloque la yema del dedo índice en posiciones radiales alrededor del pezón, comprimiendo el tejido areolar hacia el pezón.
  • Note la expresión de descarga de cualquiera de las aberturas de los conductos.

• Técnica de palpación de los ganglios linfáticos regionales:
  • Nódulos axilares:
    • Coloque al individuo en decúbito supino con los hombros relajados.
    • Al examinar la axila derecha, el antebrazo derecho del individuo debe sujetarse con la mano derecha y palparse con la mano izquierda (viceversa para el examen de la axila izquierda).
  • Ganglios supraclaviculares:
    • Empiece medialmente en la fosa supraclavicular.
    • Trabaje hacia afuera hacia el borde lateral.
  • Ganglios infraclaviculares:
    • Empiece medialmente, por debajo de la clavícula.
    • Trabaje lateralmente.

Descripción y Reporte de Hallazgos

Describa los hallazgos con precisión para permitir que el médico controle los cambios y, cuando se requiera imagenología, comunique los hallazgos al radiólogo.

Inspección

• Simetría o asimetría
• Cualquier cambio de piel
• Cualquier cambio en el pezón

Palpación

• Describa masas o cambios en la textura del tejido mamario:
  • Tamaño en cm
  • Localización:
    • Cuadrante de la mama y distancia del pezón en cm
    • Cuadrante de la mama: superior exterior, superior interior, inferior exterior e inferior interior
    • También se puede describir con números en la esfera del reloj y la distancia desde el pezón
  • Forma: redonda, en forma de disco o de contorno irregular
  • Consistencia: blanda, firme o dura
  • Delimitación: bien delimitada o no
  • Sensibilidad
  • Fluctuación
  • Movilidad: fija o móvil:
    • Se mueve libremente
    • Se mueve con la piel superpuesta
    • Se mueve con contracción pectoral
• Describa cualquier cambio cutáneo suprayacente (e.g., eritema o arrugas).
• Describa cualquier secreción del pezón:
  • Color (e.g., lechoso, verde, amarillo o sanguinolento)
  • Consistencia (e.g., espesa o acuosa)
  • Cantidad
• Describa cualquier ganglio linfático palpable:
  • Tamaño en cm
  • Ubicación: axilar, supraclavicular o infraclavicular
  • Consistencia: blanda, firme o dura
  • Doloroso o no
  • Fluctuación
  • Movilidad: fijo o móvil

Condiciones Importantes

Relevancia Clínica

• Fibroadenoma: el tumor de mama benigno más común. Se desconoce la etiología, pero existe una relación hormonal. Los resultados del examen incluyen una masa firme, móvil y bien definida. El diagnóstico se realiza mediante una biopsia con aguja. La mayoría de los fibroadenomas no requieren intervención, pero puede estar indicada la escisión quirúrgica para confirmar el diagnóstico.
• Cáncer de mama: la neoplasia maligna más comúnmente diagnosticada a nivel mundial (superando al cáncer de pulmón). Una masa dura, inmóvil, única y dominante con bordes irregulares en el examen, que requiere una evaluación adicional con estudios de imagen y biopsia. La sospecha de cáncer también puede surgir en la mamografía de detección en ausencia de una masa palpable. El tratamiento incluye la extirpación quirúrgica (tumorectomía o mastectomía) y también puede incluir quimioterapia, radiación y/o terapia hormonal.
• Mastitis: inflamación del tejido mamario durante la lactancia o no lactancia, que puede o no estar acompañada de infección. La mastitis a menudo es causada por un conducto de leche bloqueado. Los hallazgos del examen incluyen eritema, hinchazón, induración, sensibilidad y calor al tacto. El diagnóstico es clínico. El tratamiento es sintomático de dolor e hinchazón, vaciamiento completo de la mama (lactancia) y, a veces, terapia con antibióticos.
• Absceso mamario: colección localizada de exudado inflamatorio en el tejido mamario. Un absceso mamario es el 1er signo de una infección mamaria o una consecuencia de mastitis o celulitis que no responden al tratamiento con antibióticos. Los hallazgos del examen incluyen una masa palpable, sensible y fluctuante. El diagnóstico se realiza clínicamente y se puede confirmar mediante ultrasonido. El tratamiento se realiza mediante incisión y drenaje o aspiración guiada por ultrasonido.
• Enfermedad de Paget de la mama: un carcinoma de mama poco común que se presenta con lesiones escamosas, con picazón, sangrantes o ulcerativas, que comienzan en el pezón y se extienden a la areola. Los hallazgos del examen incluyen descamación del pezón/areola y ocasionalmente secreción sanguinolenta del pezón. El diagnóstico se realiza mediante biopsia. El tratamiento se realiza mediante cirugía y puede incluir quimioterapia y/o radioterapia.
• Galactorrea: secreción lechosa, unilateral o bilateral del pezón no relacionada con la lactancia. Las causas comunes incluyen estimulación mamaria excesiva, tumor hipofisario benigno (prolactinoma), hipotiroidismo y medicamentos. El tratamiento implica abordar la causa subyacente.