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Exame Mamário

O exame físico mamário é importante na avaliação de uma queixa mamária, assim como no rastreio de patologia assintomática, como uma massa mamária. O exame inclui a inspeção mamária à procura de assimetrias ou alterações cutâneas/mamilares, bem como a palpação mamária, mamilar e axilar. Juntamente com a história clínica, o resultado de um exame mamário pode ser normal, levando a um diagnóstico clínico (e.g., infeção) ou exigindo uma avaliação diagnóstica adicional (e.g., a avaliação de uma massa mamária palpável ou alterações cutâneas/mamilares).

Última atualização: 11 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Introdução

Consentimento informado

  • Para começar, o médico deve:
    • Explicar a indicação para a realização do exame mamário.
    • Descrever as etapas do exame e o que esperar deste.
    • Rever quais as informações que podem ser obtidas durante o exame e as etapas subsequentes para avaliação adicional, se necessária.
  • O profissional deve garantir que o indivíduo compreendeu corretamente, que as perguntas são respondidas e que este concorda em prosseguir com o exame.
  • Dada a sensibilidade do exame mamário, pode estar presente um acompanhante na sala durante o exame para conforto do indivíduo.

Posição para o exame

  • O indivíduo é examinado na posição sentada, assim como na posição supina.
  • O médico deve estar posicionado:
    • À frente do indivíduo ao examinar na posição sentada
    • À direita do indivíduo ao examinar em decúbito dorsal
  • Garantir uma boa iluminação e privacidade.
  • Garantir cobertura adequada para preservar a privacidade do paciente.

Componentes do exame mamário

  • Inspeção
  • Palpação

Anatomia

Deve ser revista a anatomia da mama e da axila, bem como a relação com o tórax, antes de iniciar o exame. O conhecimento da anatomia do tecido subjacente facilita a interpretação e a descrição dos achados.

  • As estruturas incluem:
    • Pele
    • Mamilo
    • Aréola
    • Ductos
    • Lóbulos
    • Tecido adiposo
    • Gânglios linfáticos
  • Tecido mamário:
    • Situa-se contra a parede torácica anterior, estendendo-se da clavícula e da 2.ª costela até à 6.ª costela e do esterno até à linha axilar média.
    • Consiste proporcionalmente em mais tecido glandular nas mulheres na pré-menopausa e tecido adiposo nas mulheres na pós-menopausa (quando ocorre regressão do tecido glandular)
  • Axila:
    • Cauda axilar do tecido mamário
    • Vasos linfáticos

Inspeção

Inspeção

  • Com o indivíduo sentado, despido da cintura para cima, exposição mamária e braços relaxados, observar a presença de:
    • Cicatrizes: podem indicar cirurgia prévia (e.g., aumento mamário, redução de mama, lumpectomia ou mastectomia)
    • Assimetria: contorno/delimitação mamária e áreas protuberantes (podem representar uma massa subjacente)
    • Alterações cutâneas: ondulação ou retração, edema, ulceração, eritema ou aparência eczematosa (e.g., pele escamosa, espessa e lesada)
    • Alterações mamilares: simetria, inversão, retração, secreção mamilar ou crostas
  • O indivíduo levanta as mãos sobre e atrás da cabeça: observar a fixação do tecido mamário à parede torácica.
  • O indivíduo coloca as mãos nos quadris e inclina-se para a frente:
    • Esta posição contrai o músculo peitoral, acentuando o enrugamento cutâneo se uma massa estiver aderida à parede torácica.
    • Observar a presença de áreas de retração.

Alterações cutâneas associadas a patologia mamária

  • Enrugamento do tecido mamário: malignidade subjacente com invasão dos ligamentos suspensores
  • Pele casca de laranja:
    • Ondulações cutâneas que se assemelham a uma casca de laranja
    • Associada ao cancro da mama inflamatório
  • Eritema:
    • Área avermelhada e, muitas vezes, com dor mamária
    • O diagnóstico diferencial inclui:
      • Infeção: mastite (principalmente se paciente amamentar), celulite ou abcesso
      • Trauma
      • Cancro da mama
Inspeção dos seios destacando ondulações da pele (peau d'orange)

Inspeção mamária que revela ondulações cutâneas (pele casca de laranja)

Imagem por Lecturio.

Achados mamilares

  • O diagnóstico diferencial de descamação mamilar/areolar associado a eritema e prurido inclui:
    • Doença de Paget
    • Eczema
    • Psoríase
  • Inversão do mamilo:
    • Pode ser um achado normal
    • Possíveis causas patológicas subjacentes:
      • Cancro da mama
      • Abcesso mamário
      • Mastite
      • Ectasia do ducto mamário
  • Mamilo(s) acessório(s):
    • Mamilos congénitos extra ao longo da linha mamária
    • Geralmente um achado benigno
  • Secreção mamilar:
    • Observar se a secreção é espontânea ou apenas está presente com palpação do complexo mamilar/areolar.
    • Causas potenciais de secreção mamária:
      • Secreção com aspeto leitoso:
        • Normal na gravidez e amamentação
        • Medicação: anticoncecionais orais, antidepressivos e antipsicóticos
        • Tumor hipofisário (i.e., prolactinoma)
      • Secreção purulenta:
        • Mastite
        • Abcesso mamário central
      • Secreção hemorrágica:
        • Cancro da mama (raro)
        • Carcinoma ductal in situ
        • Papiloma intraductal
        • Ectasia do ducto mamário

Palpação

Posição

  • O indivíduo deve estar em decúbito dorsal com o braço ipsilateral elevado acima da cabeça e os ombros apoiados na mesa de exame.
  • Esta posição estende o tecido mamário contra a parede torácica, facilitando a palpação.

Cobertura

Para preservar a privacidade, cobrir o indivíduo com uma bata/lençol extra e expor apenas a mama a ser examinada.

Técnica de palpação

  • Inclui a mama e a cauda axilar (também conhecida como cauda de Spence), a área da mama que se estende até a axila
  • Procedimento da palpação:
    • Através de pequenos círculos concêntricos sobrepostos com a superfície palmar (e não as pontas) dos 3 dedos médios.
    • Começar na cauda axilar e mover em direção à linha axilar anterior.
    • Sobrepor círculos concêntricos num padrão em faixa vertical (abordagem do cortador de relva) para cobrir toda a mama; o tecido mamário estende-se do esterno até à linha axilar média e da 2.ª costela (clavícula) à 6ª costela.
  • Realizar a palpação em 3 profundidades:
    • Camadas superficial, média e profunda da mama
    • Utilizar uma pressão ligeira, média e profunda em cada área.
    • Incluir a palpação do tecido subareolar.
  • Palpar o complexo mamilo-aréola para avaliar a secreção mamilar:
    • Colocar a ponta do dedo indicador em posições radiais à volta do mamilo, comprimindo o tecido areolar em direção ao mamilo.
    • Observar a presença de descarga mamilar em qualquer um dos ductos mamilares.
  • Técnica de palpação de gânglios linfáticos regionais:
    • Gânglios linfáticos axilares:
      • Deitar o indivíduo em decúbito dorsal com os ombros relaxados.
      • Ao examinar a axila direita, o antebraço direito do indivíduo deve ser segurado com a mão direita e palpado com a mão esquerda (vice-versa para o exame da axila esquerda).
    • Gânglios linfáticos supraclaviculares:
      • Começar medialmente na fossa supraclavicular.
      • Continuar para fora em direção à borda lateral.
    • Gânglios linfáticos infraclaviculares:
      • Começar medialmente, inferiormente à clavícula.
      • Continuar lateralmente.

Descrição e Relato dos Achados

Realizar uma descrição precisa dos achados para permitir a monitorização médica das alterações e, quando for necessária imagem, comunicar os achados ao radiologista.

Inspeção

  • Simetria ou assimetria
  • Qualquer alteração cutânea
  • Qualquer alteração mamilar

Palpação

  • Descrever massas ou alterações na textura do tecido mamário:
    • Tamanho em cm
    • Localização:
      • Quadrante mamário e distância ao mamilo em cm
      • Quadrante mamário: externo superior, interno superior, externo inferior e interno inferior
      • Também pode ser descrito por números, como a face de um relógio, e distância ao mamilo
    • Forma: redonda, em disco ou com contorno irregular
    • Consistência: macia, firme ou dura
    • Delimitação: bem circunscrita ou não
    • Dor
    • Flutuação
    • Mobilidade: fixa ou móvel:
      • Move-se livremente
      • Move-se com a pele sobrejacente
      • Move-se com a contração peitoral
  • Descrever qualquer alteração cutânea na pele sobrejacente (e.g., eritema ou enrugamento).
  • Descrever qualquer secreção mamilar:
    • Cor (e.g., leitosa, verde, amarela ou hemorrágica)
    • Consistência (e.g., espessa ou aquosa)
    • Quantidade
  • Descrever qualquer gânglio linfático palpável:
    • Tamanho em cm
    • Localização: axilar, supraclavicular ou infraclavicular
    • Consistência: macia, firme ou dura
    • Doloroso ou indolor
    • Flutuação
    • Mobilidade: fixo ou móvel

Condições Importantes

Tabela: Massas mamárias comuns
Fibroadenoma Alteração fibroquística Cancro da mama
Idade comum 15 – 35 anos 30 – 50 anos com regressão após a menopausa (exceto no tratamento com reposição de estrogénios) 30 – 90 anos (mais comum acima dos 50 anos)
Número Geralmente único, mas pode ser múltiplo Única ou múltipla Geralmente único, embora possa coexistir com outros nódulos
Forma Redondo, pequeno Redonda Irregular ou estrelado
Consistência Firme Macia a firme, geralmente elástica Firme ou duro
Delimitação Bem delineado Bem delineada Sem delimitação clara dos tecidos circundantes
Mobilidade Móvel Móvel Pode estar fixo à pele ou tecidos subjacentes
Dor Geralmente não doloroso Muitas vezes dolorosa Geralmente não doloroso
Sinais de retração Ausentes Ausentes Podem estar presentes

Relevância Clínica

  • Fibroadenoma: o tumor mamário benigno mais comum. A etiologia é desconhecida, mas existe uma relação hormonal. Os achados ao exame físico incluem uma massa bem definida, móvel e firme. O diagnóstico é realizado por biópsia com agulha grossa. A maioria dos fibroadenomas não requer intervenção, mas a excisão cirúrgica pode estar indicada para confirmar o diagnóstico.
  • Cancro da mama: a doença maligna mais frequentemente diagnosticada em todo o mundo (supera o cancro do pulmão). Uma massa dura, imóvel, única, dominante, com bordos irregulares ao exame físico, que requer avaliação adicional com exames de imagem e biópsia. A suspeita de cancro também pode ser equacionada na mamografia de rastreio na ausência de uma massa palpável. O tratamento inclui a remoção cirúrgica (lumpectomia ou mastectomia) e também pode incluir quimioterapia, radioterapia e/ou terapia hormonal.
  • Mastite: inflamação lactacional ou não lactacional do tecido mamário, que pode ou não ser acompanhada de infeção. A mastite é frequentemente causada pelo bloqueio de um ducto lactacional. Os achados ao exame físico incluem eritema, edema, endurecimento, dor e calor ao toque. O diagnóstico é clínico. O tratamento é sintomático para a dor e edema, esvaziamento completo da mama (lactacional) e, por vezes, antibioterapia.
  • Abcesso mamário: coleção localizada de exsudado inflamatório no tecido mamário. Um abcesso mamário é o primeiro sinal de uma infeção mamária ou uma consequência de mastite ou celulite que não respondem ao tratamento com antibióticos. Os achados ao exame físico incluem uma massa flutuante, dolorosa e palpável. O diagnóstico é clínico e pode ser confirmado com ecografia. O tratamento é realizado por incisão e drenagem ou aspiração guiada por ecografia.
  • Doença de Paget mamária: um carcinoma da mama raro que se apresenta com lesões escamosas, pruriginosas, hemorrágicas ou ulcerativas, que se iniciam no mamilo e se estendem para a aréola. Os achados ao exame físico incluem descamação do mamilo/aréola e, ocasionalmente, secreção mamilar hemorrágica. O diagnóstico é realizado por biópsia. O tratamento é cirúrgico e pode incluir quimioterapia e/ou radioterapia.
  • Galactorreia: secreção mamilar leitosa, unilateral ou bilateral, não associada com a amamentação. As causas comuns incluem estimulação excessiva da mama, tumor benigno da hipófise (prolactinoma), hipotiroidismo e fármacos. O tratamento envolve a abordagem da causa subjacente.

Referências

  1. Potter, L. (2021). Breast examination – OSCE guide. Geeky Medics. Retrieved from https://geekymedics.com/breast-examination-osce-guide/
  2. Bickley, L.S. (2017). The Breasts and Axillae. Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking (12th edition, pp. 419-445).
  3. Drake W.M. et al. (2018). General patient examination and differential diagnosis. In Glynn M. et al. (Ed.), Hutchison’s Clinical Methods (24th edition, pp. 26-27)
  4. Sabel, M.S. (2021). Clinical manifestations, differential diagnosis, and clinical evaluation of a palpable breast mass. In Chagpar A.B. et al. (Ed.), UpToDate. Retrieved October 4, 2021, from: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-differential-diagnosis-and-clinical-evaluation-of-a-palpable-breast-mass
  5. Newton, E.V. (2018). Breast Examination. In Isaacs C. et al. (Ed.), Medscape. Retrieved October 4, 2021, from: https://emedicine.medscape.com/article/1909276
  6. Sung, H.S., Ferlay, J., Siegal, R. L., Laversanne, M., Soerjomataram, I., Jemal, A., Bray, F. (2021). Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 04 February. Retrieved from: https://doi.org/10.3322/caac.21660

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