Doenças Hipertensivas da Gravidez

Descrição Geral

Classificação e definições

• A hipertensão traduz-se numa PA elevada:
  • PA sistólica ≥ 140 mm Hg; e/ou
  • PA diastólica ≥ 90 mm Hg
• A hipertensão crónica é diagnosticada com < 20 semanas de gestação (WGA, pela sigla em inglês).
• A hipertensão gestacional é diagnosticada com ≥ 20 WGA, desde que a PA fosse normal anteriormente.
• A pré-eclâmpsia/eclâmpsia/HELLP é um espectro da hipertensão gestacional com proteinúria e/ou lesão de órgão-alvo:
  • Pré-eclâmpsia sem critérios de gravidade:
    • Anteriormente referida como “pré-eclâmpsia leve”
    • Hipertensão gestacional com proteinúria
    • Sem sinais ou sintomas que sugiram lesão de orgão-alvo
  • Pré-eclâmpsia com critérios de gravidade:
    • Anteriormente referida como “pré-eclâmpsia severa”
    • Hipertensão gestacional com sintomas adicionais ou resultados laboratoriais que sugeriram lesão de orgão-alvo
  • Eclâmpsia: pré-eclâmpsia com convulsões
  • Síndrome HELLP: pré-eclâmpsia com hemólise, diminuição da contagem plaquetária, e/ou disfunção hepática

Epidemiologia

• As doenças hipertensivas complicam 5%–10% das gestações.
• Hipertensão crónica:
  • Ocorre em 1% das gestações
  • 20%-25% das mulheres com hipertensão crónica desenvolvem pré-eclâmpsia durante a gravidez.
• Hipertensão gestacional: ocorre em 5%-6% das gestações
• Pré-eclâmpsia/eclâmpsia/HELLP:
  • Ocorrem em 2%–8% de todas as gestações
  • A incidência é 1,5 a 2 vezes maior na primeira gravidez.
• 70% das mulheres com crise eclâmptica irão sofrer de complicações maternas, com morbilidade que pode chegar aos 14%.

Fatores de risco

• Fatores de alto risco:
  • História de pré-eclâmpsia
  • Situações que reduzem o fluxo sanguíneo uteroplacentário e/ou causam doença vascular:
    • História de hipertensão crónica
    • Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus
    • Doença renal
    • Doenças autoimunes
  • Gestação múltipla
• Fatores de risco moderado:
  • Nuliparidade
  • > 10 anos entre gestações
  • IMC > 30
  • Baixo estatuto socioeconómico
  • Raça afro-americana
  • História familiar de pré-eclâmpsia em familiar de 1º grau
  • Idade materna avançada (≥ 35 anos no momento do parto)
  • Restrição de crescimento fetal (RCF)

Fisiopatologia

Hipertensão na gravidez

A fisiopatologia completa das doenças hipertensivas na gravidez não é completamente compreendida, mas a maioria das teorias envolve o tópico da invasão endotelial citotrofoblástica.

Pré-eclâmpsia e síndrome de HELLP

• Fisiopatologia esperada da pré-eclâmpsia:
  • Remodelação defeituosa das artérias espirais no endométrio →
  • Hipoperfusão placentária →
  • Libertação de numerosos fatores placentários para a circulação materna →
  • Vasoconstrição sistémica e disfunção endotelial →
  • Hipertensão →
  • Proteinúria e/ou lesão de órgãos-alvo
• HELLP é uma extensão da pré-eclâmpsia
  • Pode estar intimamente relacionada com a síndrome hemolítico-urémica atípica
  • Fisiopatologia esperadada da síndrome de HELLP:
    • Lesão endotelial com depósitos de fibrina →
    • Microangiopatia trombótica →
    • Anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types hemolítica microangiopática (AHMA) + inflamação hepática + ativação e consumo de plaquetas →
    • Trombocitopenia + elevação das enzimas hepáticas

Eclâmpsia

• Mal compreendida, mas frequentemente considerada multifatorial
• Acredita-se que as convulsões sejam causadas por vasoespasmo cerebral e edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema cerebral.
• A encefalopatia hipertensiva também pode desempenhar um papel importante.

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Estas condições são todas diagnosticadas usando critérios clínicos definidos. Estes incluem o momento da apresentação, a PA, a presença ou ausência de proteinúria e a presença de sintomas ou resultados laboratoriais sugestivos de lesão de órgão-alvo.

Hipertensão crónica

• Assintomática
• Critérios da PA:
  • PA sistólica  ≥ 140 mm Hg e/ou
  • PA diastólica ≥ 90 mm Hg
  • Medida em 2 ocasiões distintas, com pelo menos 4 horas de intervalo
• Começa antes da 20ª WGA
• Presente frequentemente antes da gravidez
• Sem proteinúria de novo ou lesão de orgão-alvo
• As doentes podem desenvolver pré-eclâmpsia sobreposta se ocorrer um aumento significativo da PA ou se evidência de lesão de orgão-alvo de novo.

Hipertensão gestacional

• Assintomática
• PA sistólica > 140 mmHg e/ou PA diastólica > 90 mmHg
• Começa durante ou após a 20ª WGA
• Sem história de hipertensão preexistente
• Sem proteinúria
• Sem lesão de órgão-alvo

Pré-eclâmpsia SEM critérios de gravidade

Hipertensão gestacional com proteinúria:

• Assintomática
• Ocorre entre a 20º WGA e até às 6 semanas pós-parto.
• Critérios de hipertensão (em 2 leituras, com pelo menos 4 horas de intervalo):
  • PA sistólica ≥ 140 mm Hg, mas < 160 mm Hg; e/ou
  • PA diastólica ≥ 90 mm Hg, mas < 110 mm Hg
• Critérios de proteinúria:
  • Amostra de urina de 24 horas ≥ 300 mg de proteína ou
  • Relação proteína/creatinina em urina ocasional única ≥ 0,3
  • Tira-teste de ≥ 2+ (usar somente se os outros métodos quantitativos não estiverem disponíveis)

Pré-eclâmpsia COM critérios de gravidade

Hipertensão gestacional com leituras de PA ainda mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome elevadas e/ou sinais/sintomas de lesão de órgão-alvo:

• Frequentemente (mas nem sempre) sintomática
• Ocorre entre a 20º WGA e até às 6 semanas pós-parto
• Critérios de diagnóstico #1: PA de “grau severo” com proteinúria (os mesmos critérios de proteinúria acima referidos):
  • PA sistólica ≥ 160 mm Hg; e/ou
  • PA diastólica ≥ 110 mm Hg
  • Não é necessário esperar 4 horas para confirmar o diagnóstico, antes de iniciar o tratamento
• Critérios de diagnóstico #2: PA de “grau ligeiro” (140-159 mm Hg/90-109 mm Hg) e pelo menos 1 dos seguintes critérios (sinais/sintomas de potencial lesão de órgão-alvo) com ou sem proteinúria:
  • Critérios laboratoriais:
    • Trombocitopenia (plaquetas < 100.000)
    • Dano hepático ( AST AST Enzymes of the transferase class that catalyze the conversion of l-aspartate and 2-ketoglutarate to oxaloacetate and l-glutamate. Liver Function Tests/ ALT ALT An enzyme that catalyzes the conversion of l-alanine and 2-oxoglutarate to pyruvate and l-glutamate. Liver Function Tests> 2 vezes o limite superior do normal)
    • Insuficiência renal (o dobro da creatinina basal ou > 1,1 mg/dL)
  • Sintomas cerebrais
    • Cefaleia severa
    • Alteração do estado de consciência
  • Sintomas visuais
    • Escotoma
    • Fotofobia
    • Visão turva
    • Cegueira temporária
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pulmonar: apresentação com dispneia; confirmado com radiografia do tórax
  • Dor epigástrica e/ou QSD
• Outros potenciais achados (não-diagnósticos):
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema periférico
  • Náuseas/vómitos
  • Oligúria
  • AVC

Eclâmpsia

• Manifestação convulsiva de distúrbios hipertensivos relacionados com a gravidez.
• As convulsões podem ser:
  • Tónico-clónicas generalizadas
  • Focais
  • Multifocais
• As convulsões são frequentemente precedidas por sinais premonitórios (e.g., cefaleias, alterações da visão)
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome de ⅓ dos indivíduos não demonstram achados clássicos de pré-eclâmpsia antes da 1ª convulsão
• Os mesmos sintomas potenciais que a pré-eclâmpsia com critérios de gravidade

Síndrome de HELLP

Forma severa de pré-eclâmpsia com:

• Hemólise
  • Sintomas:
    • Palidez
    • Mal-estar
  • Resultados laboratoriais:
    • ↑ LDH LDH Osteosarcoma (> 2x o limite superior da normalidade)
    • ↑ Bilirrubina
    • Esquizócitos no esfregaço de sangue
    • Anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types
• Enzimas hepáticas (Liver) elevadas
  • Sintomas:
    • Dor QSD
    • Náuseas e vómitos
  • Resultados laboratoriais: ↑ AST AST Enzymes of the transferase class that catalyze the conversion of l-aspartate and 2-ketoglutarate to oxaloacetate and l-glutamate. Liver Function Tests e /ou ALT ALT An enzyme that catalyzes the conversion of l-alanine and 2-oxoglutarate to pyruvate and l-glutamate. Liver Function Tests (> 2x o limite superior da normalidade)
  • Pode causar hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception hepático que sofre rutura→ hemoperitoneu
• Plaquetas baixas (Low):
  • Sintomas: A hemorragia clínica é possível mas pouco comum.
  • Resultados laboratoriais: Trombocitopenia (< 100.000)

Para as enfermarias: avaliação clínica prática

Procurar doenças hipertensivas da gravidez na clínica ou num ambiente de emergência:

• Verificar a PA.
• Perguntar sobre os “sintomas chave de pré-eclâmpsia”:
  • Cefaleias
  • Falta de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation
  • Alterações visuais
  • Dor QSD
• Solicitar análises laboratoriais para avaliar a presença de pré-eclâmpsia:
  • Rácio proteína: creatinina numa amostra de urina isolada
  • Hemograma completo
  • LDH LDH Osteosarcoma
  • Análises hepáticas: AST AST Enzymes of the transferase class that catalyze the conversion of l-aspartate and 2-ketoglutarate to oxaloacetate and l-glutamate. Liver Function Tests, ALT ALT An enzyme that catalyzes the conversion of l-alanine and 2-oxoglutarate to pyruvate and l-glutamate. Liver Function Tests
  • Testes Testes Gonadal Hormones de função renal: creatinina
• Confirmar o bem-estar fetal, normalmente com uma cardiotocografia fetal (NST, pela sigla em inglês).
• Iniciar a recolha de urina de 24 horas se o diagnóstico não for claro.

Tratamento

O tratamento definitivo da hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia, eclâmpsia e HELLP é o parto.

Prevenção

• Quando está presente 1 fator de alto risco ou ≥ 2 fatores de risco moderado
• Profilaxia com 81 mg de aspirina, com início entre as 12 e as 28 semanas, de forma contínua até ao parto.

Abordagem da pressão arterial

A pressão arterial deve ser controlada com agentes anti-hipertensores.

• As terapias de 1ª linha para controlo da PA incluem:
  • Labetalol Labetalol A salicylamide derivative that is a non-cardioselective blocker of beta-adrenergic receptors and alpha-1 adrenergic receptors. Subarachnoid Hemorrhage
  • Hidralazina
  • Nifedipina
• A nitroglicerina pode ser usada no edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pulmonar.
• Fármacos teratogénicos para PA (contraindicados na gravidez):
  • IECAs (inibidores da enzima conversora de angiotensina)
  • ARAs (antagonistas dos recetores de aldosterona)
  • Antagonistas dos recetores de mineralocorticoides

Abordagem anteparto

• Os protocolos exatos variam consoante o diagnóstico e a idade gestacional
• Avaliar o bem estar-fetal:
  • Cardiotocografia seriada (NST, pela sigla em inglês)
  • Ecografias seriadas para:
    • Crescimento fetal
    • Avaliação por doppler Doppler Ultrasonography applying the doppler effect, with frequency-shifted ultrasound reflections produced by moving targets (usually red blood cells) in the bloodstream along the ultrasound axis in direct proportion to the velocity of movement of the targets, to determine both direction and velocity of blood flow. Ultrasound (Sonography) do fluxo sanguíneo placentário
  • Avaliações regulares da progressão da doença:
    • Pressão arterial
    • Questionar acerca do surgimento de sintomas chave de pré-eclâmpsia
    • Análises laboratoriais para avaliar a presença de pré-eclâmpsia

Momento do parto

• O momento é ditado pelo controlo da pressão arterial e pela severidade da doença. Em geral, o parto (quer por indução, quer por cesariana (CD, pela sigla em inglês) deve seguir os timings seguintes:
  • Hipertensão crónica: 37ª-40ª WGA.
  • Hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia sem critérios de severidade: 37ª WGA
• Pré-eclâmpsia com critérios de gravidade e síndrome de HELLP:
  • No momento do diagnóstico se ≥ 34 WGA.
  • Com base no senso clínico se < 34 WGA.
• Eclâmpsia: no momento do diagnóstico, independentemente da idade gestacional.
• Nota: Se se antecipar um parto pré-termo, está indicado um curso de corticoesteroides para promover a maturidade pulmonar fetal.

Abordagem intraparto

Em todos os doentes:

• Abordagem obstétrica intraparto padrão
• Monitorização fetal contínua cardiotocográfica
• Atenção cuidadosa à administração de fluidos → as doentes apresentam risco ↑ de edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pulmonar
• Monitorizar e tratar com anti-hipertensores intravenosos, se pressão arterial de “grau severo”:
  • Labetalol Labetalol A salicylamide derivative that is a non-cardioselective blocker of beta-adrenergic receptors and alpha-1 adrenergic receptors. Subarachnoid Hemorrhage IV
  • Hidralazina IV

Profilaxia das crises convulsivas:

• Indicada se:
  • Pré-eclâmpsia com critérios de gravidade
  • Síndrome de HELLP
  • Eclâmpsia
• Geralmente não indicada se:
  • Hipertensão crónica
  • Hipertensão gestacional
  • Pré-eclâmpsia sem critérios de gravidade
• Medicação: sulfato de magnésio como infusão IV contínua
  • Contra-indicações: miastenia gravis
  • Intervalo terapêutico: níveis de magnésio entre 4,8-8,4 mg/dL
  • Requer ajuste da dose na insuficiência renal
  • Sinais/sintomas de toxicidade do magnésio:
    • Perda dos reflexos tendinosos profundos (ocorre entre 8,5-12 mg/dL)
    • Dificuldade respiratória (ocorre paralisia pulmonar entre 12-16 mg/dL)
    • Paragem cardíaca (ocorre a > 30 mg/dL)
  • Antídoto: gluconato de cálcio

Abordagem da pré-eclâmpsia

• Cuidados maternos:
  • Colocar a doente em posição lateral
  • Dar O2 suplementar
  • Proteger a doente de traumatismos (e.g., elevar proteções laterais da cama)
  • Tratar a hipertensão grave (se presente) com anti-hipertensores IV
• Sulfato de magnésio (IV se o acesso estiver disponível, IM se não existir acesso IV)
• Início imediato do trabalho de parto
• A via de parto (indução do parto versus CD) depende da estabilidade da mãe, da idade gestacional, das avaliações do bem-estar fetal e da situação clínica geral
• Nota: A bradicardia fetal pode durar até 5 minutos após uma convulsão

Complicações

Complicações maternas

• Hemorragia intracraniana
• Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pulmonar
• Insuficiência renal
• Coagulopatia (e.g. CID)
• ↑ Risco de doença a longo prazo:
  • Doença cardiovascular e cerebrovascular
  • Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus

Complicações fetais

• RCF
• Oligoâmnios
• Descolamento prematuro da placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity
• Estado fetal não tranquilizador com necessidade de CD
• Parto pré-termo

Comparação das Doenças Hipertensivas da Gravidez