Cryptococcus/Criptococose

Características Gerais do Cryptococcus

Características

• Morfologia: levedura redonda ou oval, fortemente encapsulada (não dimórfica)
  • 5–10 µm de diâmetro
  • Espessura variável da cápsula: pode ser > 50% do diâmetro da levedura
• Características:
  • Aeróbico obrigatório
  • Urease Urease An enzyme that catalyzes the conversion of urea and water to carbon dioxide and ammonia. Nocardia/Nocardiosis positivo
  • Pode ser visualizado com tinta da China (nanquim), com prata metenamina e com mucicarmina.

Espécies clinicamente relevantes

• O género Cryptococcus Cryptococcus Cryptococcosis is an opportunistic, fungal infection caused by the Cryptococcus species. The principal pathogens in humans are C. neoformans (primary) and C. gattii. Cryptococcus neoformans is typically found in pigeon droppings and acquired by inhaling dust from contaminated soil. The majority of affected patients are immunocompromised. Cryptococcus/Cryptococcosis inclui mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome de 50 espécies.
• Os principais patógenos clinicamente importantes em humanos são o C. neoformans C. neoformans A species of the fungus cryptococcus. Its teleomorph is filobasidiella neoformans. Cryptococcus/Cryptococcosis e o C. gattii C. gattii A species of the fungus cryptococcus. Its teleomorph is filobasidiella bacillispora. Cryptococcus/Cryptococcosis.
• O C. neoformans C. neoformans A species of the fungus cryptococcus. Its teleomorph is filobasidiella neoformans. Cryptococcus/Cryptococcosis é o principal agente patogénico deste género.

Formas de doença

• Criptococose pulmonar
• Meningite criptocócica
• Criptococose cutânea
• Outras formas (menos comuns):
  • Osteomielite
  • Criptococose ocular
  • Pielonefrite
  • Endocardite
  • Hepatite
  • Sinusite

Epidemiologia

Incidência

• A incidência de criptococose aumentou consideravelmente entre 1981–1992 devido à epidemia de SIDA.
• O desenvolvimento e a utilização dos corticosteroides, juntamente com a melhoria das taxas de sobrevivência dos doentes por doenças malignas, contribuíram também para o aumento da incidência.
• Taxa de incidência global: 1 milhão anualmente
• A maioria dos casos relatados têm sido em doentes com SIDA:
  • Aproximadamente 7% – 15% dos doentes com SIDA desenvolvem infeções criptocócicas
  • A incidência diminuiu nos últimos 20 anos devido aos avanços no tratamento antirretroviral.

Morbilidade e mortalidade

• Cerca de 625.000 mortes por ano em todo o mundo
• A utilização de anfotericina B melhorou drasticamente o prognóstico dos doentes.
• Taxa de mortalidade de 14% com anfotericina B + flucitosina

Patogénese

Processo de infeção

• Habitat:
  • Amplamente encontrado em solo contaminado com excrementos antigos de pássaros.
  • Também encontrado na madeira em decomposição e em cavidades nas árvores
• Transmissão: os esporos das leveduras são inalados a partir de solo contaminado.
• Patogenicidade e processo de doença:
  • Os esporos são depositados nos alvéolos pulmonares → fagocitados por macrófagos
  • A cápsula polissacarídica criptocócica impede o reconhecimento no interior dos macrófagos → impede a migração dos leucócitos
  • O glucuronoxilomanano e o glucuronoxilomanogalactano (conhecidos juntos como GXM):
    • São componentes da cápsula
    • Altamente imunossupressores
  • O C. neoformans C. neoformans A species of the fungus cryptococcus. Its teleomorph is filobasidiella neoformans. Cryptococcus/Cryptococcosis e o C. gattii C. gattii A species of the fungus cryptococcus. Its teleomorph is filobasidiella bacillispora. Cryptococcus/Cryptococcosis também produzem fenol oxidase Oxidase Neisseria:
    • ↑ Produção de melanina
    • A melanina acumula-se na parede celular e impede os ataques do sistema imunológico do hospedeiro.
• Indivíduos saudáveis: a infeção costuma ser autolimitada.
• Imunocomprometidos:
  • O local inicial é infetado e, de seguida, espalha-se via disseminação hematogénica
  • Se for contida, pode ocorrer reativação no local inicial, posteriormente, por declínio do estado imunológico.

Fatores de risco do hospedeiro

O fator de risco mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome importante para infeção é um estado imunocomprometido. As seguintes condições estão frequentemente associadas à infeção, em frequência decrescente:

• VIH e SIDA
• Uso crónico de corticosteroides
• Transplante de órgão
• Neoplasias malignas
• Doença hepática
• Sarcoidose

Apresentação Clínica

Achados gerais

A apresentação clínica varia de acordo com a área afetada e com o estado imunológico do hospedeiro:

• Nos indivíduos imunocompetentes, a infeção costuma ser assintomática e autolimitada.
• Os pulmões são mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente infetados, seguidos pelo SNC.
• A infeção disseminada pode afetar outras partes do corpo.

Criptococose pulmonar

• O padrão pode ser altamente variável: até 30% dos indivíduos imunocompetentes são assintomáticos.
• Sintomas leves a moderados:
  • Febre
  • Mal-estar geral
  • Tosse com expetoração escassa
  • Dor pleurítica
  • Hemoptises (raro)
• Achados radiológicos frequentes: lesões nodulares únicas ou múltiplas
  • Bem definidas
  • Não calcificadas
• Nos casos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome graves pode ocorrer ARDS.

Meningite criptocócica/meningoencefalite

• Principal manifestação clínica da infeção criptocócica e o local mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de disseminação a partir dos pulmões
• É a micose do SNC mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em doentes imunocomprometidos:
  • 90% dos casos em doentes com SIDA
  • Doença definidora de SIDA: contagem de CD4 <100 células / µL
• Início gradual dos sintomas:
  • Desenvolve-se ao longo de semanas a meses a partir da infeção inicial
  • Cefaleia: sintoma de apresentação mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum
  • Alteração do estado mental
  • Fotofobia
  • Alterações comportamentais
  • Náuseas e/ou vómitos
  • Rigidez da nuca
  • Défices neurológicos focais
    • Tipicamente oculares ou faciais
    • Tendem a aparecer em fases posteriores
• Doentes imunocomprometidos:
  • Podem ter sintomas mínimos ou inespecíficos
  • A febre costuma estar ausente ou ser baixa.

Criptococose cutânea

• Ocorre em cerca de 10% – 15% dos casos
• Os achados cutâneos podem ser variáveis:
  • Pápulas
  • Pústulas
  • Nódulos
  • Úlceras
  • Drenagem dos seios perinasais
• Em doentes transplantados foi descrita celulite complicada com vasculite necrotizante.

Diagnóstico

Análises laboratoriais

• Infeção fora do SNC:
  • Amostras:
    • Pulmonar: expetoração, lavado broncoalveolar, líquido pleural
    • Cutânea: amostras de pele / tecido
  • Testes Testes Gonadal Hormones:
    • Visualização das leveduras com colorações (vê-se a cápsula)
    • Cultura em ágar Sabouraud
    • Antigénio criptocócico sérico ( CrAg CrAg Cryptococcus/Cryptococcosis) por aglutinação de látex, imunoensaios enzimáticos ou ensaio de fluxo lateral
• Meningite / meningoencefalite por Cryptococcus Cryptococcus Cryptococcosis is an opportunistic, fungal infection caused by the Cryptococcus species. The principal pathogens in humans are C. neoformans (primary) and C. gattii. Cryptococcus neoformans is typically found in pigeon droppings and acquired by inhaling dust from contaminated soil. The majority of affected patients are immunocompromised. Cryptococcus/Cryptococcosis:
  • Punção lombar precedida por neuroimagem
  • Análise e cultura do líquido cefalorraquidiano (LCR):
    • Coloração com tinta da China (nanquim) revela “halos”
    • Proteínas elevadas
    • Glicose baixa ou normal
    • CrAg CrAg Cryptococcus/Cryptococcosis positivo no LCR

Imagiologia

• Radiografia e TC torácicas:
  • Os achados da radiografia de tórax variam de acordo com a extensão e a apresentação:
    • Nódulos
    • Consolidação
    • Cavitação
    • Infiltrados lobares
    • Adenopatia hilar
    • Derrame pleural
    • Colapso pulmonar
  • A TC pode fornecer mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome detalhes pelo que está indicada na suspeita de infeção pulmonar em doentes imunocomprometidos.
• Neuroimagem:
  • Deve ser realizada TC ou ressonância magnética cerebral antes da punção lombar.
  • É especialmente útil nos doentes com défices neurológicos focais ou papiledema (investigação de causas de aumento da pressão intracraniana)
  • A ressonância magnética é significativamente mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome sensível do que a TC para detetar lesões cerebrais:
    • Lesões ocupantes de espaço únicas ou múltiplas
    • Granulomas Granulomas A relatively small nodular inflammatory lesion containing grouped mononuclear phagocytes, caused by infectious and noninfectious agents. Sarcoidosis
    • Pseudoquistos gelatinosos (ou seja, “lesões em bolha de sabão” características)

Tratamento

Princípios

• Visto que a maioria das infeções afeta o SNC (infeção meníngea) e os pulmões (infeção pulmonar), a maioria dos esquemas terapêuticos testados foca-se nestes locais.
• As infeções criptocócicas que não afetam o SNC ou os pulmões representam geralmente uma infeção disseminada (embora seja possível a infeção localizada).
• As opções terapêuticas variam de acordo com o estado imunológico do hospedeiro e com o local da infeção:
  • Esquema para a infeção do SNC:
    • Indução: flucitosina + anfotericina B IV por pelo menos 2 semanas
    • Consolidação: fluconazol por 8 semanas
    • Manutenção: fluconazol (dose mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome baixa) por 12 meses após o diagnóstico
  • Fluconazol: 6-12 meses
  • Estão disponíveis alternativas em determinadas populações ou situações.
• O crescimento do fungo é monitorizado através da análise do LCR durante o tratamento da infeção do SNC.

Abordagem terapêutica

• Imunocompetentes:
  • Pulmonar (sem infeção do SNC):
    • Sintomas pulmonares leves ou infeção focal (sem infiltrados difusos): fluconazol por 6-12 meses
    • Sintomas pulmonares graves (infiltrados pulmonares difusos): esquema da infeção do SNC
  • Infeção do SNC ou infeção disseminada (≥ 2 locais não contíguos): esquema da infeção do SNC
• Imunocomprometidos:
  • O tratamento está indicado para todos os doentes com SIDA.
  • O tratamento antirretroviral deve ser adiado até ao tratamento criptocócico inicial (possível síndrome inflamatória de reconstituição imunológica (SIRI)).
  • Infeção pulmonar leve: fluconazol 6-12 meses
  • Infeção do SNC, doença pulmonar grave ou infeção disseminada: esquema da infeção do SNC
• Redução da pressão intracraniana:
  • Punção lombar diária até ficar assintomático
  • Drenos lombares ou ventriculares

Prevenção

• Tratamento antirretroviral para os doentes com SIDA
• Testagem por rotina do CrAg CrAg Cryptococcus/Cryptococcosis em pessoas recém-diagnosticadas com VIH (contagens de CD4 ≤ 100 células / µL) sem sinais de meningite:
  • Teste positivo → avaliação do LCR
  • Tratar os doentes com antigénio criptocócico sérico positivo isoladamente, sem meningite, como uma infeção pulmonar focal.
  • Não está recomendada a profilaxia antifúngica primária por rotina em doentes CrAg CrAg Cryptococcus/Cryptococcosis negativos, independentemente da contagem de CD4:
    • O benefício na sobrevivência com a profilaxia é incerto
    • Possíveis interações medicamentosas
    • Potencial para desenvolvimento de resistência a fármacos

Diagnósticos Diferenciais

• Infeções fúngicas oportunistas: grupo de infeções que ocorrem em doentes com sistema imunológico enfraquecido (especialmente contagens de CD4< 200 células / μL). Estas infeções normalmente não causam doença nos doentes saudáveis com um sistema imunológico normal. Os sinais e sintomas gerais podem ser semelhantes aos da criptococose. A microscopia e a cultura da expetoração ou do lavado broncoalveolar permitem a identificação dos organismos específicos, ajudando na diferenciação.
• Tuberculose ( TB TB Tuberculosis (TB) is an infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis complex bacteria. The bacteria usually attack the lungs but can also damage other parts of the body. Approximately 30% of people around the world are infected with this pathogen, with the majority harboring a latent infection. Tuberculosis spreads through the air when a person with active pulmonary infection coughs or sneezes. Tuberculosis): doença infeciosa causada por bactérias do complexo Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium tuberculosis Tuberculosis (TB) is an infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis complex bacteria. The bacteria usually attack the lungs but can also damage other parts of the body. Approximately 30% of people around the world are infected with this pathogen, with the majority harboring a latent infection. Tuberculosis spreads through the air when a person with active pulmonary infection coughs or sneezes. Tuberculosis. Tal TAL Renal Sodium and Water Regulation como o Cryptococcus Cryptococcus Cryptococcosis is an opportunistic, fungal infection caused by the Cryptococcus species. The principal pathogens in humans are C. neoformans (primary) and C. gattii. Cryptococcus neoformans is typically found in pigeon droppings and acquired by inhaling dust from contaminated soil. The majority of affected patients are immunocompromised. Cryptococcus/Cryptococcosis, esta bactéria infeta habitualmente os pulmões, mas também se pode disseminar para outras partes do corpo. Ambos estão associados a um período de latência e podem apresentar sinais e sintomas semelhantes. Investigar uma história de exposição a um ambiente com prevalência elevada de TB TB Tuberculosis (TB) is an infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis complex bacteria. The bacteria usually attack the lungs but can also damage other parts of the body. Approximately 30% of people around the world are infected with this pathogen, with the majority harboring a latent infection. Tuberculosis spreads through the air when a person with active pulmonary infection coughs or sneezes. Tuberculosis (por exemplo, serviços de saúde, centro de acolhimento para sem-abrigo). Uma contagem de CD4 de < 300 células / μL é normalmente associada a TB TB Tuberculosis (TB) is an infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis complex bacteria. The bacteria usually attack the lungs but can also damage other parts of the body. Approximately 30% of people around the world are infected with this pathogen, with the majority harboring a latent infection. Tuberculosis spreads through the air when a person with active pulmonary infection coughs or sneezes. Tuberculosis versus < 200 células / μL para a criptococose. O diagnóstico é estabelecido com um teste cutâneo de tuberculina, análises de sangue, cultura de expetoração e imagiologia pulmonar.
• Histoplasmose: infeção causada por Histoplasma capsulatum Histoplasma capsulatum Histoplasma/Histoplasmosis. Tal TAL Renal Sodium and Water Regulation como a criptococose, a histoplasmose é uma infeção fúngica adquirida por inalação e associada a solo contaminado e a indivíduos imunocomprometidos. Ao contrário da criptococose, a histoplasmose está associada a fezes de morcego (para além das fezes de pássaros). Os sintomas podem ser inespecíficos ou consistentes com pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia. A pele também pode ser afetada. O diagnóstico pode ser feito por cultura de fungos ou por teste de antigénio na urina / soro. Uma biópsia de uma lesão cutânea com cultura e histologia pode ajudar a diferenciar.
• Blastomicose: doença pulmonar causada pela inalação de esporos de Blastomyces Blastomyces Blastomycosis is an infection caused by inhalation of the spores of the fungus, Blastomyces. Blastomyces species thrive in moist soil and decaying material and are common in the Ohio and Mississippi River valleys and the Great Lakes regions of the United States and Canada. Although most patients are asymptomatic, some can develop pneumonia. Blastomyces/Blastomycosis. Os doentes podem desenvolver pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia ou doença extrapulmonar disseminada. Ao contrário da criptococose, a pele é o local mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de disseminação. Pode existir história de exposição às regiões dos Grandes Lagos, Vale do Rio Ohio e Vale do Rio Mississippi, já que o Blastomyces Blastomyces Blastomycosis is an infection caused by inhalation of the spores of the fungus, Blastomyces. Blastomyces species thrive in moist soil and decaying material and are common in the Ohio and Mississippi River valleys and the Great Lakes regions of the United States and Canada. Although most patients are asymptomatic, some can develop pneumonia. Blastomyces/Blastomycosis é endémico nestas regiões. O diagnóstico é feito através das culturas e da imagiologia.