Colecistite

Descrição Geral

Definição

A colecistite é a inflamação da vesícula biliar (VB).
Etiologias:

• Colecistite calculosa: inflamação da VB como complicação de cálculos biliares ou de colelitíase
  • Aguda: obstrução do ducto cístico/inflamação da VB de início súbito, associado a dor intensa
  • Crónica: inflamação crónica e fibrose da VB, associada a:
    • Menor intensidade de dor
    • Irritação mecânica por cálculos biliares
    • Crises recorrentes de colecistite aguda
• Colecistite acalculosa: inflamação devido à estase e isquemia da VB
  • Os cálculos biliares estão ausentes.
  • Geralmente em pacientes criticamente doentes e/ou imunocomprometidos

Epidemiologia

• Mulheres > homens
• Pico de incidência: 40–50 anos
• Desenvolve-se em 6%–11% dos pacientes com cálculos biliares sintomáticos
• Fatores de risco:
  • Gravidez ou terapêutica hormonal
  • Idade avançada
  • Americano nativo ou hispânico
  • Obesidade; ganho/perda de peso rápido
  • Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus

Etiologia e fisiopatologia

• Etiologia: mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comumente devido a cálculos biliares obstrutivos na VB, causando sintomas
• Fisiopatologia:
  • O cálculo biliar migra para o ducto cístico → obstrução
  • A obstrução leva à distensão e inflamação da vesícula biliar.
  • Outros fatores que contribuem para a inflamação da VB:
    • Prostaglandinas (↑ contração VB)
    • Lisolecitina, um mediador inflamatório que normalmente está ausente, mas é produzido em casos de trauma da parede da VB
    • Pode ou não estar associado a infeção bacteriana ( Escherichia coli Escherichia coli The gram-negative bacterium Escherichia coli is a key component of the human gut microbiota. Most strains of E. coli are avirulent, but occasionally they escape the GI tract, infecting the urinary tract and other sites. Less common strains of E. coli are able to cause disease within the GI tract, most commonly presenting as abdominal pain and diarrhea. Escherichia coli, Enterococcus Enterococcus Enterococcus is a genus of oval-shaped gram-positive cocci that are arranged in pairs or short chains. Distinguishing factors include optochin resistance and the presence of pyrrolidonyl arylamidase (PYR) and Lancefield D antigen. Enterococcus is part of the normal flora of the human GI tract. Enterococcus, Klebsiella Klebsiella Klebsiella are encapsulated gram-negative, lactose-fermenting bacilli. They form pink colonies on MacConkey agar due to lactose fermentation. The main virulence factor is a polysaccharide capsule. Klebsiella pneumoniae is the most important pathogenic species. Klebsiella, Enterobacter Enterobacter Multidrug-resistant Organisms and Nosocomial Infections)

Apresentação Clínica

História clínica

• Dor no quadrante superior direito (QSD)
  • Prolongada (> 6 horas)
  • Depois de uma refeição gordurosa
  • Irradiação para a omoplata direita (sinal de Boas)
• Febre
• Anorexia Anorexia The lack or loss of appetite accompanied by an aversion to food and the inability to eat. It is the defining characteristic of the disorder anorexia nervosa. Anorexia Nervosa, náuseas, vómitos

Exame objetivo

• Sinal de Murphy positivo:
  • O examinador palpa a área da VB enquanto o paciente inspira profundamente.
  • A VB inflamada desce e entra em contacto com a mão do examinador, causando dor/desconforto e paragem abrupta da respiração.
• Defesa abdominal: inflamação peritoneal local

Diagnóstico

• Exame objetivo:
  • Dor à palpação no QSD/área epigástrica
  • Sinal de Murphy presente
  • Febre, taquicardia
• Exames laboratoriais:
  • Testes Testes Gonadal Hormones de função hepática:
    • Elevação de bilirrubina e fosfatase alcalina (mas pode ser normal em casos não complicados)
    • Elevação ligeira de alanina aminotransferase ( ALT ALT An enzyme that catalyzes the conversion of l-alanine and 2-oxoglutarate to pyruvate and l-glutamate. Liver Function Tests) e aspartato aminotransferase ( AST AST Enzymes of the transferase class that catalyze the conversion of l-aspartate and 2-ketoglutarate to oxaloacetate and l-glutamate. Liver Function Tests)
  • Hemograma: leucocitose (com desvio à esquerda)
• Imagiologia:
  • Ecografia abdominal: exame de eleição
    • VB com espessamento da parede > 4 mm
    • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema da parede da VB (sinal de parede dupla)
    • Sinal de Murphy ecográfico (desencadeado com pressão da sonda do ecógrafo no abdómen)
    • Líquido pericolecístico
    • Presença de cálculos biliares
  • Exame de ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA, pela sigla em inglês):
    • Realizado se resultado da ecografia duvidoso.
    • Injeção intravenosa de marcador radioativo que é excretado na bílis
    • Se o ducto cístico não estiver obstruído, o marcador será visto na vesícula biliar.
    • Anormal se a vesícula biliar não for visualizada dentro de 30 a 60 minutos
  • Tomografia computorizada (TC):
    • Não é um teste de primeira linha para suspeita de colecistite, pois a maioria dos cálculos biliares não são visualizados na TC
    • Mostrará inflamação da VB
    • Usado se o paciente apresentar peritonite, obstrução intestinal ou sépsis
  • Colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM): utilizada se houver suspeita de coledocolitíase

Tratamento

Considerações gerais

• Terapêutica de suporte:
  • Analgesia Analgesia Methods of pain relief that may be used with or in place of analgesics. Anesthesiology: History and Basic Concepts: anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) (preferencialmente), opioides
  • Hidratação com fluidos intravenosos + correção eletrolítica
  • Antieméticos
• Antibióticos intravenosos:
  • Terapêutica adjuvante
  • Pode ser usado como tratamento primário se a cirurgia for contraindicada (em pacientes de alto risco)
  • Regime de agente único:
    • Infeção abdominal de baixo risco: piperacilina-tazobactam ou ertapenem Ertapenem A carbapenem derivative antibacterial agent that is more stable to renal dehydropeptidase I than imipenem, but does not need to be given with an enzyme inhibitor such as cilastatin. It is used in the treatment of gram-positive and gram-negative bacterial infections including intra-abdominal infections, acute gynecological infections, complicated urinary tract infections, skin infections, and respiratory tract infections. It is also used to prevent infection in colorectal surgery. Carbapenems and Aztreonam
    • Infeção abdominal de alto risco: imipenem Imipenem Semisynthetic thienamycin that has a wide spectrum of antibacterial activity against gram-negative and gram-positive aerobic and anaerobic bacteria, including many multiresistant strains. It is stable to beta-lactamases. Clinical studies have demonstrated high efficacy in the treatment of infections of various body systems. Its effectiveness is enhanced when it is administered in combination with cilastatin, a renal dipeptidase inhibitor. Carbapenems and Aztreonam, meropenem Meropenem A thienamycin derivative antibacterial agent that is more stable to renal dehydropeptidase I than imipenem, but does not need to be given with an enzyme inhibitor such as cilastatin. It is used in the treatment of bacterial infections, including infections in immunocompromised patients. Carbapenems and Aztreonam, piperacilina-tazobactam
  • Regime de terapêutica dupla:
    • Infeção abdominal de baixo risco: cefazolina/ceftriaxona/ciprofloxacina/levofloxacina + metronidazol
    • Infeção abdominal de alto risco: cefepima/ceftazidima + metronidazol

Tratamento cirúrgico

• Colecistectomia:
  • Tratamento definitivo
  • Abordagem:
    • A laparoscopia é o procedimento standard (menor risco de infeção, menor tempo de internamento).
    • Cirurgia aberta – laparotomia: reservada para casos complicados
  • Tempo:
    • Cirurgia realizada precocemente (dentro de 72 horas após apresentação): melhores resultados
    • Cirurgia de emergência: pode ser necessária para vesícula biliar enfisematosa, perfuração/gangrena da vesícula biliar, peritonite generalizada
  • Complicações da cirurgia:
    • Lesão do ducto biliar
    • Vazamento biliar
    • Lesões em estruturas próximas
    • Síndrome pós-colecistectomia
• Colecistostomia percutânea:
  • A VB é drenada/descomprimida com um tubo colocado percutaneamente sob orientação radiológica.
  • Para pacientes com:
    • Contraindicações para cirurgia
    • Colecistite que não resolve com antibióticos/tratamento de suporte
    • Colecistite acalculosa (especialmente os gravemente doentes)
• Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) antes da cirurgia se a ecografis mostrou a existência de cálculos no ducto biliar comum.

Complicações

• Colecistite gangrenosa
  • Complicação mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum
  • A inflamação grave leva à necrose da parede da VB
  • Geralmente afeta pacientes com diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus, pacientes idosos ou com diagnóstico tardio
• Colecistite enfisematosa
  • Infeção por bactérias formadoras de gás (Clostridium)
  • Gás na parede da VB (pode manifestar-se como crepitação da parede abdominal ao exame físico)
  • Geralmente em pacientes diabéticos
• Hidropsia
  • Também chamado mucocelo da VB
  • A VB encontra-se muito distendida, cheia de líquido mucoide incolor (bílis branca)
  • Impactação prolongada de um cálculo biliar no ducto cístico → absorção de bilirrubina na VB
• Íleo biliar
  • A fístula forma-se entre a VB inflamada e o duodeno (fístula colecistoentérica).
  • O cálculo biliar viaja para o intestino delgado → obstrução do intestino delgado
  • Tríade de Rigler: pneumobilia Pneumobilia Imaging of the Intestines ( ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation na árvore biliar), obstrução intestinal e cálculo biliar ectópico
• Perfuração da vesícula biliar
  • 10% das colecistites agudas
  • Leva a um abcesso pericolecístico ou peritonite generalizada
• Síndrome de Mirizzi
  • Compressão extrínseca do ducto hepático comum pelo cálculo alojado no ducto cístico
  • Apresenta-se com icterícia, febre e dor abdominal
  • Associado ao cancro de vesícula biliar

Diagnóstico Diferencial

Outras condições biliares/hepáticas

• Cólica biliar: dor/náusea pós-prandial causada por uma obstrução breve e intermitente do ducto cístico. Associado a exames de sangue normais, cálculos biliares (sem sinais de inflamação) na ecografia.
• Discinesia biliar: motilidade disfuncional da vesícula biliar (sem cálculos). O quadro clínico é semelhante à cólica biliar/colecistite. Diagnosticado pelo exame HIDA com injeção de colecistocinina (CCK, pela sigla em inglês), onde os resultados mostram baixa fração de ejeção da VB.
• Coledocolitíase/colangite: cálculos biliares no ducto biliar comum causam obstrução (coledocolitíase), que pode levar à infeção (colangite). Esta condição apresenta aumento da bilirrubina (> 2.0) e da fosfatase alcalina, com elevação precoce das transaminases Transaminases A subclass of enzymes of the transferase class that catalyze the transfer of an amino group from a donor (generally an amino acid) to an acceptor (generally a 2-keto acid). Most of these enzymes are pyridoxyl phosphate proteins. Autoimmune Hepatitis.
• Pancreatite por cálculos biliares: a obstrução intermitente da junção do ducto biliar comum e do ducto pancreático por um cálculo biliar em migração leva à pancreatite. A investigação mostra elevação da amilase/ lipase Lipase An enzyme of the hydrolase class that catalyzes the reaction of triacylglycerol and water to yield diacylglycerol and a fatty acid anion. It is produced by glands on the tongue and by the pancreas and initiates the digestion of dietary fats. Malabsorption and Maldigestion com inflamação pancreática na ecografia/TC.
• Hepatite: inflamação do parênquima hepático devido a etiologia infeciosa ou outras causas. Geralmente associada a transaminases Transaminases A subclass of enzymes of the transferase class that catalyze the transfer of an amino group from a donor (generally an amino acid) to an acceptor (generally a 2-keto acid). Most of these enzymes are pyridoxyl phosphate proteins. Autoimmune Hepatitis muito altas e bilirrubina elevada. A ecografia não mostraria nenhum cálculo biliar.

Condições não biliares

• Úlcera péptica: ulceração da mucosa gástrica ou duodenal. Apresenta-se com dor epigástrica, náuseas/vómitos. Ao contrário da colecistite, a dor é geralmente aliviada pela alimentação. O diagnóstico é por endoscopia digestiva alta (EDA).
• Gastroenterite aguda: infeção vírica, geralmente autolimitada, do trato gastrointestinal. As manifestações incluem dor abdominal, náuseas/vómitos e diarreia. Os sintomas desaparecem com tratamento de suporte.
• Apendicite aguda: uma infeção/inflamação do apêndice. A apresentação habitual inclui náuseas/vómitos, anorexia Anorexia The lack or loss of appetite accompanied by an aversion to food and the inability to eat. It is the defining characteristic of the disorder anorexia nervosa. Anorexia Nervosa com dor no quadrante inferior direito (QID). Em certos casos (gravidez, posição retrocecal do apêndice), também pode apresentar dor no quadrante superior direito.
• Pancreatite: inflamação do pâncreas. A dor epigástrica/QSD é de início súbito e tipicamente aguda, irradiando para as costas, aliviada com a inclinação para a frente. As etiologias consistem em cálculos biliares e consumo de álcool elevado.
• Nefrolitíase: também conhecida como cálculos renais. Apresenta-se com início súbito de dor intensa no flanco direito ou esquerdo. A dor é de natureza cólica e associada a sintomas urinários (disúria, hematúria). O diagnóstico é feito por tomografia computadorizada sem contraste (às vezes, radiografia simples), que mostra cálculos no trato urinário.