Carcinoma de Células Renais

Descrição Geral

Definição

O carcinoma de células renais (CCR), também denominado hipernefroma e adenocarcinoma de células renais, é um tipo de cancro que tem origem no revestimento dos pequenos túbulos do córtex renal.

Epidemiologia

• Representa 80 %–85% de todas as neoplasias renais primárias
• A incidência é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome alta na América do Norte e na Républica Checa:
  • Na América do Norte, o CCR é responsável por 76.000 novos casos e 14.000 mortes a cada ano.
  • Nos Estados Unidos, a incidência é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome alta nas populações caucasianas, negros, hispânicos e índios americanos e mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome baixa nas populações asiático-americanas e das ilhas do Pacífico.
• Cerca de duas vezes mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em homens do que em mulheres
• A incidência é maior na 6ª à 8ª década de vida, com uma mediana de 64 anos.

Etiologia

• A maioria dos casos de CCR ocorre esporadicamente.
• Apenas 4% dos casos estão associados a uma componente genética.
• Fatores de risco:
  • Tabagismo (associado a maior incidência e doença mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome avançada)
  • Hipertensão arterial
  • Obesidade (o risco aumenta com ↑ IMC)
  • DRC, especialmente indivíduos com doença renal quística adquirida pela diálise
  • Exposição ocupacional (por exemplo, cádmio, amianto, subprodutos de petróleo)
  • Ingestão prolongada de combinações de analgésicos (por exemplo, aspirina, AINEs e paracetamol paracetamol Acetaminophen is an over-the-counter nonopioid analgesic and antipyretic medication and the most commonly used analgesic worldwide. Despite the widespread use of acetaminophen, its mechanism of action is not entirely understood. Acetaminophen)
  • Genética: várias doenças hereditárias foram associadas ao CCR:
    • Doença policística hereditária
    • Síndrome de Von Hippel-Lindau (aproximadamente 40% dos pacientes desenvolvem CCR)
    • Esclerose tuberosa (cerca de 5% dos pacientes desenvolvem CCR)
    • Leiomiomatose hereditária e síndrome do cancro renal (HLRCC)
    • Carcinoma papilar hereditário de células renais (HPRCC)
  • Quimioterapia citotóxica
  • Infeção crónica por hepatite C
  • Litíase renal
  • Doença de células falciformes

Classificação Patológica

A diferença entre massas benignas e malignas no rim é determinada por critérios histológicos. De acordo com a morfologia, padrão de crescimento, célula de origem e base histoquímica e molecular, os CCRs são classificados em vários tipos:

• Células claras ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum)
• Papilar
• Cromófobo
• Oncocítico
• Ducto coletor (muito raro)
• CCR de translocação (muito raro)

Carcinoma de células claras

• 75 %–85% de todos os tumores renais
• Etiologia:
  • Mais frequentemente esporádico
  • Mutações genéticas:
    • Deleção do 3p (visto em até 94% dos tumores de células claras)
    • Ganho do 5q
    • Monossomia ou perda parcial do 14q
  • Alterações da via genética:
    • Gene VHL
    • Gene PBRM1
    • Gene BAP1
    • Inativação de genes modificadores de histonas
    • Via de proteólise mediada por ubiquitina
    • Anomalias na divisão celular (Ras, p53)
• Patologia/aparência histológica:
  • Surge das células claras no epitélio tubular proximal
  • Maioria bem diferenciado
  • Grandes áreas de necrose branco-acinzentada e focos de descoloração hemorrágica
  • Pode ter um padrão de crescimento trabecular (tipo encordoado) ou tubular com células de formato arredondado ou poligonal e citoplasma granular ou claro
  • Pode mostrar áreas quísticas e / ou sólidas
  • Pode mostrar atipia celular
• Prognóstico:
  • Depende da fase do diagnóstico
  • Pobre prognóstico com maior grau nuclear (“higher nuclear grade”) e / ou padrão sarcomatóide

Carcinoma papilar

• 10% – 15% dos casos
• Etiologia:
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente esporádico (a maioria associada a trissmia 7, trissomia 17 e à perda do Y em indivíduos do sexo masculino)
  • Mutações do gene Gene A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. Basic Terms of Genetics MET MET Preoperative Care
  • Mutação do gene Gene A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. Basic Terms of Genetics FH
• Patologia/aparência histológica:
  • Pode surgir dos túbulos contornados proximais ou distais
  • Pode ser multifocal Multifocal Retinoblastoma e / ou bilateral
  • Geralmente hemorrágico e quístico, especialmente se for de grande tamanho
  • Composto por células cuboides ou colunares baixas dispostas em formações papilares.
  • Células espumosas intersticiais e corpos de psammoma podem estar presentes.
• Prognóstico:
  • O CCR papilar tipo 1 (crescimento lento) tem um prognóstico favorável.
  • O CCR papilar tipo 2 (curso agressivo) tem um prognóstico desfavorável.

Carcinoma cromófobo

• 5% – 10% dos casos
• Etiologia:
  • Número hipodiploide de cromossomas
  • Ativação do oncogene KIT
  • Ativação do gene Gene A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. Basic Terms of Genetics TERT
• Patologia/aparência histológica:
  • Surge das células intercaladas dos ductos coletores
  • Composto por células eosinofílicas claras dispostas em camadas sólidas em redor dos vasos sanguíneos
  • Podem ser visualizados halos perinucleares
• Prognóstico:
  • Prognóstico favorável ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome do que CCR de células claras)
  • Possivelmente devido à apresentação num estádio inicial

Carcinoma oncocítico/oncocitomas

• 3% – 7% dos casos
• Etiologia:
  • Anomalias genéticas, incluindo:
    • Perda do cromossoma 1 e do cromossoma Y
    • Rearranjo do cromossoma 11q13 (contém o CCND1 CCND1 Protein encoded by the bcl-1 gene which plays a critical role in regulating the cell cycle. Overexpression of cyclin d1 is the result of bcl-1 rearrangement, a t(11; 14) translocation, and is implicated in various neoplasms. Lentigo Maligna)
  • Associado a:
    • Síndrome de Birt-Hogg-Dubé
    • Esclerose tuberosa
• Patologia/aparência histológica:
  • Surge das células intercaladas dos ductos coletores
  • Composto por oncócitos, células neoplásicas bem diferenciadas que apresentam citoplasma bastante eosinofílico pelas numerosas mitocôndrias.
• Prognóstico:
  • Prognóstico favorável
  • Comportam-se como tumores benignos
  • Raramente invasivo ou metastático

Tumores coletores ou do ducto de Bellini

• Incidência: muito rara
• Etiologia: geralmente devido a anomalias genéticas
• Patologia / aparência histológica:
  • Composto por canais irregulares
  • O epitélio é muito atípico, com um padrão em “hobnail”.
• Prognóstico:
  • Desfavorável
  • Frequentemente associado a doença metastática e / ou avançada

Carcinoma de células renais de translocação

• Incidência:
  • Muito raro
  • Ocorre numa idade mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome jovem e predominantemente em mulheres
• Etiologia:
  • Devido à fusão dos genes Genes A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. DNA Types and Structure TFE3, TFEB ou MITF MITF Lentigo Maligna com outros genes Genes A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. DNA Types and Structure, incluindo ASPSCR1, PRCC, SFPQ e NONO
  • Presente em crianças que realizaram quimioterapia prévia, doenças autoimunes ou condicionamento para transplante de medula óssea
• Prognóstico:
  • Prognóstico mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome desfavorável do que a maioria dos outros tipos de CCR porque os sintomas desenvolvem-se num estádio tardio
  • Resistente a terapias direcionadas

Apresentação Clínica

Muitos casos apresentam-se de forma assintomática, o que leva a uma maior progressão das doenças. Os sintomas surgem quando o tumor Tumor Inflammation atinge um tamanho significativo, invade estruturas adjacentes ou desenvolve metástases à distância.

• Tríade clássica de dor no flanco, hematúria e massa abdominal palpável (presente em apenas 9% dos casos)
• Outros sintomas:
  • Febre
  • Perda de peso
  • Perda de massa muscular
  • Fadiga
  • Policitemia secundária
  • Anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types
  • Varicocelo escrotal, geralmente do lado esquerdo
  • Envolvimento da veia cava inferior ( IVC IVC The venous trunk which receives blood from the lower extremities and from the pelvic and abdominal organs. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy):
    • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema dos membros inferiores
    • Ascite
    • Disfunção hepática
    • Tromboembolismos pulmonares
  • Síndrome paraneoplásica, que pode levar ao aumento dos níveis das seguintes hormonas:
    • Eritropoietina
    • Proteína relacionada com hormona da paratiróide ( PTHrp PTHrP Hypercalcemia)
    • Gonadotrofinas
    • Lactogénio placentário humano
    • Substância hormona adrenocorticotrópica-like
    • Renina
    • Glucagon Glucagon A 29-amino acid pancreatic peptide derived from proglucagon which is also the precursor of intestinal glucagon-like peptides. Glucagon is secreted by pancreatic alpha cells and plays an important role in regulation of blood glucose concentration, ketone metabolism, and several other biochemical and physiological processes. Gastrointestinal Secretions
    • Insulina
  • Hipercalcemia devido a:
    • Lesões ósseas líticas
    • Proteína relacionada com hormona da paratiróide ( PTHrp PTHrP Hypercalcemia)
    • Prostaglandinas elevadas que promovem a reabsorção óssea

Diagnóstico e Estadiamento

Diagnóstico

• 1ª linha: TC abdominopélvica que desmonstra características do CCR, em oposição a um quisto renal simples:
  • Parede espessada, irregular ou lisa
  • Septos
  • Realce após injeção de contraste
• A ecografia também pode ser realizada.
• Ressonância magnética usada se a TC e / ou ecografia forem inconclusivas
• A biópsia é realizada após o diagnóstico por imagiologia e deve ser avaliada quanto à extensão da invasão local e doença metastática antes da cirurgia.

Estadiamento

Os CCRs variam muito na extensão da doença à apresentação.

• Localizados apenas no rim: 65%
• Regional (gânglios linfáticos): 17%
• Doença metastática: 16%
• Sem estadiamento: 3%

Tratamento e Prognóstico

Tratamento

• A doença localizada não metastática requer cirurgia, que é curativa nos estádios I – III.
  • Nefrectomia parcial
  • Nefrectomia radical
  • Enucleação
  • Ablação térmica
• Doença metastática:
  • Se a metástase já se desenvolveu, a doença geralmente é irressecável.
  • Imunoterapia com ou sem terapia direcionada molecularmente:
    • Nivolumab Nivolumab A genetically engineered, fully humanized immunoglobulin g4 monoclonal antibody that binds to the pd-1 receptor, activating an immune response to tumor cells. It is used as monotherapy or in combination with ipilimumab for the treatment of advanced malignant melanoma. It is also used in the treatment of advanced or recurring non-small cell lung cancer; renal cell carcinoma; and Hodgkin’s lymphoma. Melanoma mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome ipilimumab
    • Pembrolizumabe mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome axitinibe
    • Nivolumabe mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome cabozantinibe
    • Terapia molecular direcionada: inibidores da tirosina cinase do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) (por exemplo, cabozantinibe, lenvatinibe mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome everolimus Everolimus A derivative of sirolimus and an inhibitor of tor serine-threonine kinases. It is used to prevent graft rejection in heart and kidney transplant patients by blocking cell proliferation signals. It is also an antineoplastic agent. Immunosuppressants, nivolumabe)

Prognóstico

• Depende de:
  • Tipo de carcinoma de células renais
  • Extensão e tamanho do tumor Tumor Inflammation no momento da deteção
• A aparência sarcomatóide indica mau prognóstico.
• A taxa de sobrevivência aos 5 anos de doentes com cancro renal aumentou nos últimos anos devido aos avanços na tecnologia que permitem a deteção de mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome tumores incidentalmente e em tamanhos menores:
  • Localizados: 93%
  • Gânglios linfáticos: 70%
  • Metástases à distância: 13%
  • Taxa de sobrevivência combinada: 75%

Diagnóstico Diferencial

• Tumor Tumor Inflammation renal benigno:
  • Angiomiolipoma: aparece na imagiologia como uma massa realçada que contém gordura macroscópica e sem calcificações. Angiomiolipomas pequenos com gordura mínima são difíceis de caracterizar por exame de imagem e frequentemente requerem avaliação adicional. Associado à esclerose tuberosa, especialmente se bilateral.
  • Adenoma metanéfrico: lesões benignas raras que são mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns em mulheres do que em homens. Frequentemente descoberto incidentalmente, mas pode-se manifestar com dor, hematúria ou uma massa palpável. Pode ser difícil de diferenciar na histologia do CCR papilar ou tumor Tumor Inflammation de Wilms com predominância epitelial.
• Doença metastática: cancro de outra origem que metastiza para o rim. A doença metastática apresenta-se frequentemente com múltiplas lesões renais de realce mínimo e doença metastática generalizada.
• Linfoma: malignidade hematológica que pode envolver o rim. Deve ser realizada uma biópsia percutânea para diferenciar o linfoma do CCR. O envolvimento renal em neoplasias hematológicas é encontrado na autópsia em cerca de ⅓ dos doentes com linfoma terminal ou leucemia. Deve-se suspeitar de envolvimento renal em doentes com adenopatia retroperitoneal Retroperitoneal Peritoneum: Anatomy maciça, esplenomegalia ou adenopatia em outras partes do corpo, ou em regiões retroperitoneais atípicas.
• Abcesso renal ou pielonefrite focal: variedade de condições infecciosas e inflamatórias que podem mimetizar o CCR, incluindo pielonefrite aguda e crónica, e abcesso renal. A imagiologia axial Axial Computed Tomography (CT) geralmente mostra alterações inflamatórias perineais. Sintomas clínicos, como calafrios, febre, dor no flanco ou piúria, auxiliam no diagnóstico. A biópsia da massa renal ou aspiração com colocação de dreno também pode ajudar no diagnóstico. Podem ser necessárias imagens em série após o tratamento, para demonstrar a resolução da massa.