Abcesso Perianal e Perirretal

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• Aproximadamente 100.000 novos casos por ano nos Estados Unidos
• Idade:
  • Ocorrem tipicamente entre os 20 e os 60 anos
  • Média: 40 anos
• Duas vezes mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em homens do que em mulheres
• 30% dos doentes relatam uma história prévia de abcesso anorretal.

Etiologia

As glândulas anais, que se encontram no plano interesfinctérico, drenam para as criptas que se encontram em toda a circunferência da linha dentada/pectínea. A infeção de uma cripta obstruída pode ocorrer devido a:

• Obstrução inespecífica (cerca de 90% dos casos)
• Doença inflamatória intestinal (especialmente a doença de Crohn)
• Traumatismo
• Doença maligna
• Extensão de outra infeção:
  • Diverticulite
  • Doença inflamatória pélvica

Bactérias comuns:

• Escherichia coli Escherichia coli The gram-negative bacterium Escherichia coli is a key component of the human gut microbiota. Most strains of E. coli are avirulent, but occasionally they escape the GI tract, infecting the urinary tract and other sites. Less common strains of E. coli are able to cause disease within the GI tract, most commonly presenting as abdominal pain and diarrhea. Escherichia coli
• Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Potentially pathogenic bacteria found in nasal membranes, skin, hair follicles, and perineum of warm-blooded animals. They may cause a wide range of infections and intoxications. Brain Abscess
• Streptococcus Streptococcus Streptococcus is one of the two medically important genera of gram-positive cocci, the other being Staphylococcus. Streptococci are identified as different species on blood agar on the basis of their hemolytic pattern and sensitivity to optochin and bacitracin. There are many pathogenic species of streptococci, including S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, and the viridans streptococci. Streptococcus
• Enterococcus Enterococcus Enterococcus is a genus of oval-shaped gram-positive cocci that are arranged in pairs or short chains. Distinguishing factors include optochin resistance and the presence of pyrrolidonyl arylamidase (PYR) and Lancefield D antigen. Enterococcus is part of the normal flora of the human GI tract. Enterococcus
• Proteus Proteus Proteus spp. are gram-negative, facultatively anaerobic bacilli. Different types of infection result from Proteus, but the urinary tract is the most common site. The majority of cases are caused by Proteus mirabilis (P. mirabilis). The bacteria are part of the normal intestinal flora and are also found in the environment. Proteus
• Prevotella Prevotella A genus of gram-negative, anaerobic, nonsporeforming, nonmotile rods. Organisms of this genus had originally been classified as members of the bacteroides genus but overwhelming biochemical and chemical findings in 1990 indicated the need to separate them from other bacteroides species, and hence, this new genus was established. Dog and Cat Bites
• Peptostreptococcus Peptostreptococcus A genus of gram-positive, anaerobic, coccoid bacteria that is part of the normal flora of humans. Its organisms are opportunistic pathogens causing bacteremias and soft tissue infections. Perianal and Perirectal Abscess
• Porphyromonas Porphyromonas A genus of gram-negative, anaerobic, nonsporeforming, nonmotile rods or coccobacilli. Organisms in this genus had originally been classified as members of the bacteroides genus but overwhelming biochemical and chemical findings indicated the need to separate them from other bacteroides species, and hence, this new genus was created. Dog and Cat Bites
• Fusobacteria Fusobacteria A genus of gram-negative, anaerobic, rod-shaped bacteria found in cavities of humans and other animals. No endospores are formed. Some species are pathogenic and occur in various purulent or gangrenous infections. Perianal and Perirectal Abscess
• Bacteroides Bacteroides Bacteroides is a genus of opportunistic, anaerobic, gram-negative bacilli. Bacteroides fragilis is the most common species involved in human disease and is part of the normal flora of the large intestine. Bacteroides
• Clostridium

Fatores de risco

• Imunossupressão:
  • Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus
  • Quimioterapia
  • VIH
• Tabagismo
• Prolapso retal

Classificação e Fisiopatologia

Classificação

A classificação dos abcessos anorretais baseia-se na sua localização.

• Perianal (o mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum):
  • O ânus encontra-se cercado pelo espaço perianal, que se estende e continua pela gordura das nádegas.
  • À medida que a pele perianal é atravessada, o abcesso pode ser observado como uma massa dolorosa e flutuante na margem anal.
• Isquiorretal (isquioanal):
  • O espaço isquiorretal encontra-se posterolateralmente ao ânus e inferior ao músculo elevador do ânus.
  • Lateralmente a este espaço encontra-se o ísquio, e medialmente encontra-se o esfíncter anal externo.
  • Uma infeção deste espaço é observada como uma massa dolorosa e flutuante nas nádegas.
• Interesfinctérico
  • O espaço interesfinctérico separa os esfíncteres anal interno e externo.
  • Os abcessos neste espaço podem ser difíceis de diagnosticar, mas podem projetar-se para o lúmen.
• Supra-elevador
  • O espaço supra-elevador encontra-se acima do músculo elevador do ânus.
  • Os abcessos podem advir de:
    • Uma infeção criptoglandular local
    • Doença infalamatória intestinal (por exemplo, doença de Crohn)
    • Extensão descendente de abcesso intraperitoneal Intraperitoneal Peritoneum: Anatomy
  • Os pacientes afetados podem apresentar dor perianal e febre.
  • Geralmente não são visíveis achados externos: portanto, são necessários exames imagiológicos.
• Em ferradura:
  • Abcesso perirretal complexo com uma forma caraterística em “U”
  • O abcesso espalha-se semi-circunferencialmente, e forma-se mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente na região posterior ao canal anal.

Fisiopatologia

• A obstrução de uma glândula da cripta anal promove o crescimento bacteriano → abcesso
• O abcesso pode disseminar-se ao longo dos planos para:
  • Espaços interesfinctérico, isquiorretal ou supra-elevador → abcesso perirretal
  • Pele perianal → abscesso perianal

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Sintomas

Os sintomas de um abcesso perirretal ou perianal variam conforme a localização, mas podem incluir:

• Sintomas anais ou retais:
  • Dor:
    • Grave
    • Constante
    • Moedeira, aguda, dilacerante ou latejante
    • Pode ser exacerbada pelos movimentos intestinais ou na posição sentada
  • Obstipação ou diarreia
  • Drenagem purulenta
  • Hemorragia retal
• Retenção urinária ocasional
• Sintomas constitucionais:
  • Febre (21%)
  • Arrepios
  • Mal-estar
  • Fadiga

Exame objetivo

• Pode observar-se uma tumefação perianal e eritema.
• Dependendo da localização, o toque retal ou a inspeção podem revelar:
  • Tumefação
  • Dor
  • Flutuação
• Pode haver drenagem espontânea sanguinolenta ou purulenta.

Diagnóstico

O diagnóstico de um abcesso perianal ou isquiorretal é geralmente clínico. No entanto, a TC, RMN ou ecografia podem ser úteis para identificar:

• Abcessos profundos
• Uma potencial fonte de infeção intra-abdominal

Tratamento e Complicações

Tratamento

Drenagem cirúrgica:

• O tratamento mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome utilizado
• Todos os abcessos anorretais devem ser imediatamente drenados.
• Um abcesso perianal simples pode ser drenado no consultório ou no SU.
• Abcessos perirretais complexos necessitam de ser drenados no bloco operatório.

Terapêutica antibiótica:

• Opções:
  • Amoxicilina-clavulanato
  • Ciprofloxacina com metronidazol
• Indicações (de acordo com a Sociedade Americana de Cirurgiões Colorretais (ASCRS, pela sigla em inglês):
  • Celulite extensa
  • Sinais de sépsis
  • Valvulopatia cardíaca
  • Imunossupressão
  • Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus

Cuidados pós-operatórios:

• Manter o local da incisão limpo.
• Analgesia Analgesia Methods of pain relief that may be used with or in place of analgesics. Anesthesiology: History and Basic Concepts
• Laxantes
• Banhos de assento

Complicações

• Sépsis
• Recorrência do abcesso
• Formação de uma fístula
• Retenção urinária
• Obstipação ou incontinência
• Gangrena de Fournier:
  • Fasceíte necrosante dos genitais externos, da área perineal ou da perianal
  • Associa-se a uma alta taxa de mortalidade

Diagnóstico Diferencial

• Fissura anal: uma rutura superficial da anoderme, associada a obstipação, traumatismo ou doença inflamatória intestinal: os doentes apresentam dor retal durante a evacuação, sangue vermelho vivo e espasmo anal. O diagnóstico é clínico. O tratamento é geralmente conservador e inclui o aumento da ingestão de líquidos e fibras, banhos de assento com água morna e laxantes. A nifedipina ou nitroglicerina tópicas ajudam com os espasmos anais e os anestésicos locais controlam a dor.
• Fístula anal: comunicação anormal entre o lúmen anorretal e outra estrutura corporal, tipicamente a pele: Estas decorrem frequentemente da extensão de abcessos anais. Os sintomas incluem dor ou drenagem anormal. O diagnóstico é clínico. O tratamento é primariamente cirúrgico, com uma fistulotomia, mas pode incluir antibióticos na presença de infeção.
• Hemorroidas: dilatação dos vasos do plexo hemorroidário no canal anal, frequentemente causadas por obstipação: dependendo da localização das veias, as hemorroidas podem ser internas ou externas. As hemorroidas externas são dolorosas, mas as internas são indolores; ambas podem sangrar e manifestar-se como uma massa retal mole Mole Nevi (singular nevus), also known as “moles,” are benign neoplasms of the skin. Nevus is a non-specific medical term because it encompasses both congenital and acquired lesions, hyper- and hypopigmented lesions, and raised or flat lesions. Nevus/Nevi no exame objetivo. O diagnóstico é clínico. O tratamento inclui laxantes, hidrocortisona tópica e banhos de assento. Adicionalmente, pode colocar-se uma laqueação elástica ou realizar uma remoção cirúrgica.
• Quisto pilonidal: pode apresentar-se como um abcesso: tal TAL Renal Sodium and Water Regulation como os abcessos perianais, os quistos pilonidais apresentam-se com eritema, dor e tumefação. No entanto, os abcessos pilonidais aparecem na área interglútea superior e dorsal ao ânus. Estes quistos são diagnosticados com o exame objetivo e tratados por incisão cirúrgica e drenagem.
• Carcinoma anal: doença neoplásica na qual as células do cancro se originam e crescem no ânus. Os fatores de risco incluem a idade avançada, infeções, incluindo papilomavírus humano ( HPV HPV Human papillomavirus (HPV) is a nonenveloped, circular, double-stranded DNA virus belonging to the Papillomaviridae family. Humans are the only reservoir, and transmission occurs through close skin-to-skin or sexual contact. Human papillomaviruses infect basal epithelial cells and can affect cell-regulatory proteins to result in cell proliferation. Papillomavirus (HPV), pela sigla em inglês), múltiplos parceiros sexuais e sexo anal. Os sintomas incluem uma hemorragia, dor, massa ou prurido anais. O carcinoma anal é diagnosticado por biópsia. O tratamento pode incluir cirurgia, radio ou quimioterapia.