Síndrome de Ehlers-Danlos

Descripción General

Definición

El síndrome de Ehlers-Danlos es un grupo de 13 trastornos hereditarios del tejido conectivo que afectan al colágeno y a la matriz extracelular (estructura, procesamiento o proteínas relacionadas). El síndrome es clínicamente heterogéneo y puede afectar a la piel, las articulaciones, los vasos sanguíneos y otros tejidos; se caracteriza por lo siguiente:

• Hipermovilidad articular
• Hiperextensibilidad/fragilidad cutánea
• Hiperextensibilidad/fragilidad del tejido conectivo
• Retraso en la cicatrización de las heridas

Epidemiología

• La prevalencia combinada de todos los tipos es de 1 caso por cada 5 000 personas.
• Los subtipos clásicos y de hipermovilidad del EDS representan la mayoría de los casos.
• El 50% de los pacientes tienen un padre afectado.
• Los caucásicos se ven más afectados que otras razas
• Mujeres = hombres
• El tipo dermatosparaxis es más frecuente en los judíos asquenazíes

Etiología y fisiopatología

• Trastorno del tejido conectivo que implica defectos genéticos en el colágeno u otras proteínas relacionadas con la matriz extracelular
• Alteraciones del colágeno de la piel encontradas en la dermis reticular:
  • Irregularidades en el diámetro de las fibrillas
  • Formas irregulares del colágeno
• Se han encontrado múltiples mutaciones genéticas en asociación con el EDS.
• Se conoce la base genética de la mayoría de los tipos de EDS.
• El EDS puede heredarse como una condición genética dominante o recesiva.

Clasificación

Esta lista de clasificaciones no es exhaustiva; incluye los subtipos más comunes y clínicamente significativos.

• Tipo clásico:
  • Herencia autosómica dominante
  • Mutación de los genes COL5A1 y COL5A2
  • Están afectadas las fibrillas de colágeno de tipo V
• Similar al tipo clásico:
  • Herencia autosómica recesiva
  • Mutación del gen TNXB
  • → Deficiencia de tenascina X
  • Afecta la integridad de la matriz en la que se deposita el colágeno
• Tipo hipermóvil:
  • Herencia autosómica dominante
  • Mutación genética desconocida
  • Afecta la integridad de la matriz en la que se deposita el colágeno
• Tipo cardíaco valvular:
  • Herencia autosómica recesiva
  • Mutación del gen COL1A2
  • Están afectadas las fibrillas de colágeno de tipo I
• Tipo vascular:
  • Herencia autosómica dominante
  • Mutación del gen COL3A1
  • Es afectado el procolágeno tipo III

Presentación Clínica

Antecedentes

• Antecedentes familiares:
  • Patrón de herencia autosómica dominante
  • Patrón de herencia autosómica recesiva
• Síntomas iniciales de presentación:
  • Síntomas articulares (más comúnmente una luxación)
  • Síntomas cutáneos

Hallazgos en el examen físico

Piel:

• Piel hiperextensible:
  • Se define como el estiramiento de la piel ≥ 4 cm en una zona neutral (cuello o cara ventral del antebrazo) hasta sentir resistencia
  • Se observa piel hiperextensible en:
    • EDS tipo clásico
    • EDS similar al tipo clásico
    • EDS cifoescoliótico
  • Presente en los niños, pero la incidencia aumenta con la edad
• Se observan cicatrices extensas/anormales en:
  • EDS similar al tipo clásico
  • EDS cifoescoliótico
• Tendencia a la formación de hematomas y a la cicatrización lenta
• Cicatrización anormal/hipertrófica
• Piel fina/traslúcida

Musculoesquelético:

• Hipermovilidad articular:
  • Las luxaciones/subluxaciones articulares son comunes en la mayoría de las formas de EDS.
  • A menudo son autorreducidas por el paciente o se resuelven espontáneamente
  • Sitios más comunes de subluxación/luxación:
    • Hombro
    • Rótula
    • Articulación temporomandibular
• Anomalías del esqueleto:
  • Pectus excavatum
  • Cifoescoliosis
  • Pie plano
  • Paladar alto y arqueado
• Complicaciones de anomalías esqueléticas/articulares:
  • Subluxaciones/luxaciones recurrentes
  • Artritis degenerativa precoz
  • Síndrome de dolor regional complejo
• Hipotonía muscular

Cardiovascular:

• EDS tipo vascular (y en algunos tipos más raros de EDS):
  • Aneurismas/pseudoaneurismas
  • Dilatación de la raíz aórtica
  • Disección/ruptura arterial
• Defectos de las válvulas cardíacas (especialmente el prolapso de la válvula mitral)

Pulmonar:

• Neumotórax espontáneo
• Enfisema

Gastrointestinal:

• Propensión al desarrollo de:
  • Hernias
  • Fístulas
  • Divertículos
• Ruptura espontánea de órganos huecos
• Dismotilidad

Oftálmico:

• Escleras azules
• Ruptura escleral/corneal con traumatismo leve
• Desprendimiento de retina
• Miopía

Obstétrico/ginecológico:

• Debilidad del piso pélvico:
  • Prolapso vaginal
  • Prolapso uterino
  • Prolapso rectal
• Fragilidad uterina:
  • Ruptura uterina espontánea
  • Embarazo de alto riesgo

Misceláneo:

• El desarrollo mental es normal.
• Anomalías dentales/gingivales

Diagnóstico

El síndrome de Ehlers-Danlos se diagnostica generalmente con base en los antecedentes del paciente y los hallazgos clínicos.

• Evaluación inicial:
  • Existen criterios diagnósticos mayores y menores para cada subtipo de EDS
  • Escala de hipermovilidad de Beighton:
    • Conjunto de maniobras utilizadas para detectar evidencias de hipermovilidad articular
    • Sistema de puntuación más utilizado en la investigación epidemiológica
    • Una puntuación positiva es ≥ 6/9 en niños/adolescentes prepúberes, ≥ 5/9 en adultos de hasta 50 años y ≥ 4/9 en adultos mayores de 50 años
  • La hiperextensibilidad de la piel puede examinarse halando cuidadosamente hacia arriba en una zona neutral hasta alcanzar el punto de resistencia.
  • Ultrasonido cardíaco de base para descartar una dilatación aórtica
• Pruebas genéticas para la identificación del subtipo de EDS
• Considerar estudios de coagulación para descartar un estado de hipocoagulabilidad como causa de los hematomas.

Tratamiento y Pronóstico

Tratamiento

• No hay cura específica
• La educación de los pacientes es fundamental:
  • Prevención/reconocimiento precoz de las complicaciones
  • Tamizaje adecuado de las complicaciones según el subtipo
  • Planificación prenatal
• Considerar la posibilidad de referir al paciente a:
  • Genetista
  • Oftalmólogo
  • Cardiólogo
  • Especialista en dolor
  • Ortopedista
  • Reumatólogo
  • Dermatólogo
  • Obstetra/ginecólogo
  • Psiquiatra/salud conductual
• Suplemento de ácido ascórbico (vitamina C):
  • Cofactor crítico para la síntesis de fibrillas de colágeno
  • Puede ayudar a la curación/prevención de cicatrices
• Suplemento de vitamina D para mantener la densidad ósea
• Evitar/limitar:
  • Deportes de contacto
  • Deportes de alto impacto
  • Levantamiento de peso
• Programa de fortalecimiento muscular de bajo impacto
• Uso adecuado de dispositivos ortopédicos/auxiliares
• Planificación/asesoramiento obstétrico
• Grupo de apoyo para el EDS

Pronóstico

• El pronóstico varía según el subtipo.
• En general, la mortalidad de los pacientes con los subtipos clásico e hipermóvil no se ve afectada por la enfermedad.
• Los subtipos vascular y cifoescoliótico tienen un mayor riesgo de complicaciones que acortan la esperanza de vida.

Relevancia Clínica

Diagnóstico diferencial

• Síndrome de Marfan: trastorno autosómico dominante del tejido conectivo que afecta a las microfibrillas y la elastina del tejido conectivo y que también presenta hipermovilidad articular. El síndrome de Marfan puede distinguirse clínicamente (estatura alta, extremidades largas) y confirmarse mediante pruebas genéticas. La vigilancia de las complicaciones cardiovasculares (disección aórtica, valvulopatía) es la piedra angular del tratamiento, ya que son las principales causas de mortalidad.
• Síndrome de Loeys-Dietz: trastorno autosómico dominante del tejido conectivo que se caracteriza por la tortuosidad de los vasos arteriales, ojos muy separados (hipertelorismo), un paladar blando posterior ancho/dividido y aneurismas aórticos. La enfermedad se diagnostica clínicamente y se confirma mediante pruebas genéticas. El tratamiento se centra en la prevención de las complicaciones vasculares.

Condiciones relacionadas

• Cutis laxa (elastolisis): raro trastorno del tejido conectivo, hereditario o adquirido, en el que la piel se vuelve no elástica y cuelga floja en pliegues.
• Pseudoxantoma elástico: raro trastorno genético caracterizado por elastorrexis (calcificación y fragmentación progresiva de las fibras elásticas) que afecta predominantemente a la piel, el sistema cardiovascular y la retina.
• Osteogénesis imperfecta (OI) tipo I: trastorno genético caracterizado por huesos que se rompen fácilmente, debilidad muscular, laxitud articular, escoliosis, dientes frágiles y pérdida de audición.
• Abuso infantil: El síndrome de Ehlers-Danlos puede asemejarse al maltrato infantil en algunos pacientes, lo que supone una posible preocupación y un reto médico-legal.