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Síndrome de Ehlers-Danlos

A síndrome de Ehlers-Danlos (SED) é um grupo heterogéneo de doenças hereditárias do tecido conjuntivo que se caracterizam por uma pele hiperextensível, articulações hipermóveis e fragilidade da pele e do tecido conjuntivo. A síndrome deve-se a defeitos genéticos que afetam o processamento e a síntese do colagénio. Há muitos subtipos que variam em termos de hereditariedade, de gravidade e de apresentação clínica. O diagnóstico é principalmente clínico, mas é confirmado através de testes genéticos. Não há nenhum tratamento curativo. A abordagem envolve a compreensão das muitas complicações da doença e a prevenção e tratamento multidisciplinares de sintomas específicos.

Última atualização: Apr 26, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A síndrome de Ehlers-Danlos (SED) é um grupo de 13 doenças hereditárias do processamento ou da síntese de colagénio do tecido conjuntivo. A síndrome é clinicamente heterogénea e pode afetar a pele, as articulações, os vasos sanguíneos e outros tecidos e caracteriza-se por:

  • Hipermobilidade articular
  • Hiperextensibilidade/fragilidade cutânea
  • Hiperextensibilidade/fragilidade do tecido conjuntivo
  • Aumento do tempo de cicatrização de feridas

Epidemiologia

  • Estima-se que a prevalência combinada de todos os tipos seja de 1 caso por 5000 pessoas.
  • Os subtipos de SED clássico e de hipermobilidade são responsáveis pela maioria dos casos.
  • 50% dos pacientes têm um progenitor afetado.
  • Os caucasianos são mais frequentemente afetados do que indivíduos de outras raças
  • Mulheres = homens
  • O tipo dermatosparaxia é mais comum nos judeus asquenazes

Etiologia e fisiopatologia

  • Doença do tecido conjuntivo que envolve defeitos genéticos no colagénio (uma família de proteínas)
  • Alterações do colagénio cutâneo encontradas na derme reticular:
    • Irregularidade no diâmetro das fibrilhas
    • Formas irregulares de colagénio
  • Foram encontradas múltiplas mutações genéticas associadas a SED.
  • Na maioria dos tipos de SED conhece-se a base genética.
  • A SED pode ser herdada como uma doença genética dominante ou recessiva.

Classificação

Esta lista de classificações não é exaustiva; inclui os subtipos mais comuns e clinicamente relevantes.

  • Tipo clássico (cEDS):
    • Hereditariedade autossómica dominante
    • Mutação nos genes COL5A1 e COL5A2
    • Fibrilhas de colagénio tipo I afetadas
  • Tipo clássico-like (clEDS):
    • Hereditariedade autossómica recessiva
    • Mutação no gene TNXB
    • → Deficiência de Tenascina X
    • Integridade da matriz na qual o colagénio é depositado está afetada
  • Tipo hipermobilidade (hEDS):
    • Hereditariedade autossómica dominante
    • Mutação genética desconhecida
    • Integridade da matriz na qual o colagénio é depositado está afetada
  • Tipo valvular cardíaco (cvEDS):
    • Hereditariedade autossómica recessiva
    • Mutação do gene COL1A2
    • Fibrilhas de colagénio tipo I afetadas
  • Tipo vascular (vEDS):
    • Hereditariedade autossómica dominante
    • Mutação do gene COL3A1
    • Procolagénio tipo III afetado

Apresentação Clínica

História

  • Antecedentes familiares:
    • Padrão de hereditariedade autossómico dominante
    • Padrão de hereditariedade autossómica recessiva
  • Inicialmente com apresentação de sintomas:
    • Sintomas articulares (mais frequentemente luxação)
    • Sintomas cutâneos

Achados ao Exame Objetivo

Pele:

  • Pele hiperextensível:
    • Definido como estiramento da pele ≥ 4 cm num local neutro (pescoço ou face anterior do antebraço) até que seja sentida resistência
    • Pele hiperextensível observada em:
      • cEDS
      • clEDS
      • SED cifoescoliótica
    • Presente em crianças, mas a incidência aumenta com a idade
  • Cicatrizes extensas/anormais observadas em:
    • clEDS
    • SED cifoescoliótica
  • Tendência para contusões fáceis e cicatrização lenta.
  • Cicatrizes anormais/hipertróficas
  • Pele fina/translúcida

Musculoesquelético:

  • Hipermobilidade articular:
    • As luxações/subluxações articulares são comuns na maioria dos tipos de SDE.
    • Muitas vezes são auto-reduzidas pelo paciente ou resolvem espontaneamente.
    • Os locais mais comuns de luxação/subluxação:
      • Ombro
      • Rótula
      • Articulação temporomandibular
  • Anomalias do esqueleto:
    • Pectus excavatum
    • Cifoescoliose
    • Pes planus
    • Arcada do palato elevada
  • Complicações decorrentes das anomalias esqueléticas/articulares:
    • Luxações/subluxações recorrentes
    • Ostoeartrose precoce
    • Síndrome da dor regional complexa
  • Hipotonia muscular

Cardiovascular:

  • vEDS (e em alguns tipos mais raros de SED):
    • Aneurismas/pseudoaneurismas
    • Dilatação da raiz da aorta
    • Disseção/ruptura arterial
  • Defeitos valvulares cardíacos (particularmente prolapso da válvula mitral)

Pulmonar:

  • Pneumotórax espontâneo
  • Enfisema

Gastrointestinal:

  • Propensão para o desenvolvimento de:
    • Hérnias
    • Fístulas
    • Divertículos
  • Ruptura espontânea de órgãos ocos
  • Dismotilidade

Oftalmológico:

  • Esclera azul
  • Ruptura escleral/corneal com trauma ligeiro
  • Descolamento de retina
  • Miopia

Ginecológico/obstétrico:

  • Fraqueza do pavimento pélvico:
    • Prolapso vaginal
    • Prolapso uterino
    • Prolapso retal
  • Fragilidade uterina:
    • Ruptura uterina espontânea
    • Gravidez de alto risco

Diversos:

  • O desenvolvimento mental é normal.
  • Anomalias dentárias/gengivais

Diagnóstico

Geralmente, a síndrome de Ehlers-Danlos é diagnosticada com base na história e nos achados clínicos dos doentes.

  • Avaliação inicial:
    • Existem critérios de diagnóstico major e minor para cada subtipo de SED.
    • Escala de Hipermobilidade de Beighton:
      • Conjunto de manobras utilizadas para detetar evidência de hipermobilidade articular.
      • Sistema de pontuação mais utilizado em pesquisa epidemiológica.
      • Nos critérios de SED, uma pontuação ≥ 5 de um máximo de 9 pontos define hipermobilidade.
    • A hiperextensibilidade da pele pode ser examinada puxando cuidadosamente a pele num local neutro até ao ponto de resistência.
    • Ecocardiograma de base para excluir dilatação da aorta.
  • Testes genéticos para identificação do subtipo de SED.
  • Considerar estudo da coagulação para excluir estado de hipocoagulabilidade como causa dos hematomas.

Tratamento e Prognóstico

Tratamento

  • Não há tratamento curativo específico.
  • A educação dos pacientes é fundamental:
    • Prevenção/reconhecimento precoce de complicações
    • Rastreio adequado de complicações com base no subtipo
    • Planeamento pré-natal
  • Considerar a referenciação:
    • Geneticista
    • Oftalmologista
    • Cardiologista
    • Especialista em dor
    • Ortopedista
    • Reumatologista
    • Dermatologista
    • Ginecologista/obstetra
    • Psiquiatra/saúde comportamental
  • Suplementação com ácido ascórbico (vitamina C):
    • Cofator crítico para a síntese de fibrilhas de colagénio
    • Pode ajudar na cicatrização/prevenção de cicatrizes.
  • Suplementação com vitamina D para manter a densidade óssea
  • Evitar/limitar:
    • Desportos de contacto
    • Desportos de alto impacto
    • Levantamento de pesos
  • Programas de fortalecimento muscular de baixo impacto
  • Uso adequado de dispositivos de suporte/ortóteses
  • Planeamento/aconselhamento obstétrico
  • Grupos de apoio à SED

Prognóstico

  • O prognóstico varia de acordo com o subtipo.
  • Geralmente, a mortalidade dos pacientes com os subtipos clássico e hipermobilidade não é impactada pela doença.
  • Os subtipos vascular e cifoscoliótico têm um maior risco de complicações que reduzem a esperança de vida.

Relevância Clínica

Diagnóstico diferencial

  • Síndrome de Marfan: doença autossómica dominante do tecido conjuntivo que afeta as microfibrilhas e a elastina no tecido conjuntivo e que também apresenta hipermobilidade articular. A síndrome de Marfan pode ser distinguida clinicamente (estatura alta, membros longos) e confirmada por testes genéticos. A monitorização das complicações cardiovasculares (disseção da aorta, doença cardíaca valvular) é a base do tratamento, porque são estas as principais causas de mortalidade.
  • Síndrome de Loeys-Dietz: doença autossómica dominante do tecido conjuntivo caracterizada por tortuosidade dos vasos arteriais, olhos amplamente espaçados (hipertelorismo), um alargamento ou fenda do palato mole da boca posterior e aneurismas da aorta. A doença é diagnosticada clinicamente e confirmada por testes genéticos. A gestão do doente é centrada na prevenção de complicações vasculares.

Doenças relacionadas

  • Cutis laxa (elastólise): doença rara, herdada ou adquirida do tecido conjuntivo em que a pele se torna inelástica e fica pendente nas pregas.
  • Pseudoxantoma elástico: doença genética rara caracterizada por elastorrexe (calcificação progressiva e fragmentação das fibras elásticas) que afeta predominantemente a pele, o sistema cardiovascular e a retina.
  • Osteogénese imperfeita (OI) tipo I: doença genética caracterizada por ossos que se fraturam facilmente, fraqueza muscular, laxidão articular, escoliose, dentes frágeis e perda auditiva.
  • Abuso de crianças: Em alguns pacientes, a síndrome de Ehlers-Danlos pode assemelhar-se ao abuso de crianças, uma potencial preocupação e desafio médico-legal.

Referências

  1. Pauker, S., Stolar, J. (2020). Clinical manifestations and diagnosis of Ehlers-Danlos syndromes. Retrieved June 6, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-ehlers-danlos-syndromes
  2. Pauker, S., Stolar, J. (2020). Overview of the management of Ehlers-Danlos syndromes. Retrieved June 6, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-ehlers-danlos-syndromes
  3. Schwartz, R. (2021). Ehlers-Danlos Syndrome. Retrieved June 6, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/1114004-overview

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