Púrpura Trombocitopénica Inmune

Descripción General

Definición

La púrpura trombocitopénica inmune es una trombocitopenia adquirida que resulta de autoanticuerpos dirigidos a antígenos plaquetarios.

Epidemiología

• Prevalencia anual en Estados Unidos:
  • 8 casos por cada 100 000 niños
  • 12 casos por cada 100 000 adultos
• El 40% de los pacientes son menores de 10 años de edad.
• La incidencia máxima en los niños es de 2–4 años de edad.
• La incidencia máxima en los adultos es de 20–50 años de edad.
• En los adultos, las mujeres se ven más afectadas que los hombres.
• Un-quinto a un-tercio de los casos son asintomáticos.

Etiología

• Destrucción de las plaquetas circulantes mediada por anticuerpos
• Anticuerpos contra la glicoproteína de superficie de las plaquetas (GP)IIb/IIIa
• Un mecanismo adicional puede ser la destrucción autoinmune de los megacariocitos (progenitores de las plaquetas)
• Primaria: trombocitopenia aislada (plaquetas < 100 000/mm³)
• Secundaria (tras un suceso incitante):
  • Infecciones subyacentes (e.g., Helicobacter pylori (H. pylori), virus de hepatitis C (HCV, por sus siglas en inglés), citomegalovirus, virus de la varicela zoster, virus de Epstein-Barr (EBV, por sus siglas en inglés), VIH)
  • Trastornos autoinmunes (e.g., lupus eritematoso sistémico (LES))
  • Trastornos linfoproliferativos
• Inducida por medicamentos: quinina, sulfonamidas, heparina

Fisiopatología y Presentación Clínica

Fisiopatología

• Los anti-GPIIb/IIIa son anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG) producidos por los linfocitos B.
• La producción es impulsada por los linfocitos T colaboradores CD4+.
• Los macrófagos esplénicos son las principales células presentadoras de antígenos.
• Los anticuerpos anti-GPIIb/IIIa se unen a la glicoproteína de la superficie de las plaquetas.
• Las plaquetas marcadas son secuestradas en el bazo por los macrófagos esplénicos.
• La morfología de las plaquetas en la PTI es normal.
• La trombopoyesis alterada en la médula ósea no puede mantener un recuento normal de plaquetas circulantes

Presentación clínica

Inicio:

• Aguda:
  • Presentación más común
  • Suele producirse tras una vacuna o una enfermedad vírica (hasta 6 meses)
  • Más común en los niños
  • Normalmente, se resuelve en 6 meses
  • Puede ser asintomática
• Crónica:
  • Persiste > 12 meses
  • Insidiosa
  • Suele presentarse con un trastorno autoinmune o una enfermedad crónica
  • Más común en adultos
  • Más común en mujeres

Manifestaciones clínicas:

• Asintomática:
  • Muchos pacientes son asintomáticos.
  • Los pacientes con recuentos de plaquetas > 50 000/mm³ rara vez presentan síntomas de hemorragia.
  • La fatiga puede ser el único síntoma que se presenta en algunos casos.
• Leve:
  • Recuento de plaquetas 30 000–50 000/mm³.
  • Petequias
  • Hemorragia prolongada después de una lesión
  • Hemorragia menstrual excesiva
  • Epistaxis
• Moderada:
  • Recuento de plaquetas 10 000–30 000/mm³.
  • Hematomas de fácil aparición
  • Hemorragia espontánea
  • Púrpura (no palpable; generalmente áreas dependientes)
• Grave:
  • Recuento de plaquetas inferior a 10 000/mm³.
  • Hemorragia intracraneal
  • Hemorragia digestiva
  • Posible shock hemorrágico

Diagnóstico

Antecedentes

• Infección reciente
• Medicamentos
• Condiciones crónicas subyacentes
• Hematomas espontáneos, hemorragias con traumatismos menores y/o hemorragias nasales
• Menstruación abundante
• Fatiga inexplicable
• Antecedentes familiares (para descartar otras causas de trombocitopenia)

Examen físico

• Piel y membranas mucosas:
  • Petequias
  • Hematomas
  • Púrpura no palpable
  • Ampollas hemorrágicas en las membranas mucosas (“púrpura húmeda”; un predictor de una hemorragia más grave)
• A veces no hay hallazgos en el examen físico
• La esplenomegalia no es el síntoma de presentación de la PTI.

Estudios de laboratorio

• Hematología:
  • Hemograma: trombocitopenia (plaquetas < 100 000 /mm³) sin otras anomalías
  • Tiempo de sangrado: prolongado
  • Tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina activada, índice normalizado internacional (INR, por sus siglas en inglés): normales
• Serología:
  • VIH/HCV para descartar trombocitopenia asociada a la enfermedad
  • H. pylori (asociado a la PTI)
  • Anticuerpos antinucleares (ANA, por sus siglas en inglés) si se sospecha de LES
• Frotis de sangre: plaquetas grandes (no es un hallazgo universal)
• Aspirado de médula ósea:
  • No es necesario realizarlo de forma rutinaria para el diagnóstico de la PTI
  • Solo se hace para descartar otros trastornos de la médula ósea
  • Muestra un número normal o aumentado de megacariocitos (morfología normal)

Tratamiento

Tratamiento

Indicaciones:

• Plaquetas < 30 000/mm³.
• Hemorragia activa

Hemorragia leve:

• Transfusión de plaquetas
• Glucocorticoides

Hemorragia grave (gastrointestinal/intracraneal; recuento de plaquetas: < 10 000/mm³):

• Transfusión de plaquetas
• Inmunoglobulina intravenosa
• Inmunoglobulina anti-D/Rho(D):
  • Para los pacientes con tipo de sangre factor rhesus (Rh) +
  • Satura los macrófagos con eritrocitos recubiertos de anti-D
  • Se espera cierta hemólisis, pero retrasa la destrucción de las plaquetas.

Terapias adicionales para hemorragias activas/persistentes:

• Reanimación con líquidos intravenosos/transfusión de sangre
• Eliminar el traumatismo precipitante (si lo hay)
• Detener el consumo de medicamentos precipitantes
• Tratamiento antifibrinolítico (ácido tranexámico)
• Factor VIIa recombinante
• Agonistas del receptor de la trombopoyetina
• La esplenectomía de emergencia es el último recurso en caso de fracaso del tratamiento médico.

Sin hemorragia y recuento de plaquetas > 30 000/mm³:

• Vigilar, observar, educar
• No es necesario el tratamiento

Evitar:

• Medicamentos antiplaquetarios
• Anticoagulantes
• Traumatismos

Episodios recurrentes/refractarios:

• Si es dependiente de esteroides: La esplenectomía es una opción razonable.
• Los agonistas del receptor de la trombopoyetina pueden considerarse si la esplenectomía está contraindicada.

PTI post-esplenectomía/refractaria a esteroides:

• Trombopoyetina (romiplostim, eltrombopag)
• Inmunomoduladores (azatioprina, ciclofosfamida, rituximab)

Pronóstico

• El 80% de los niños tienen una remisión espontánea.
• El 10% de los adultos tienen una remisión espontánea (generalmente en los primeros 6 meses).
• Un-tercio a dos-tercios de los pacientes alcanzarán recuentos de plaquetas estables y seguros con los tratamientos de primera línea.
• La mortalidad es solo ligeramente superior a la de la población general.

Diagnóstico Diferencial

• Enfermedad de Von Willebrand: es el trastorno hemorrágico hereditario más común causado por la anomalía del factor de Von Willebrand. Los hematomas y las hemorragias mucocutáneas son manifestaciones comunes de la enfermedad de Von Willebrand. La mayoría de los individuos con enfermedad de Von Willebrand tienen un hemograma normal y muchos tienen estudios de coagulación normales, pero algunos tienen un tiempo parcial de tromboplastina activada prolongado. El tratamiento suele ser con desmopresina.
• Coagulación intravascular diseminada (CID): complicación de muchas enfermedades, la CID es un desequilibrio entre pro y anticoagulantes. La formación de trombos genera un consumo excesivo de plaquetas, factores de coagulación y fibrinógeno. La presentación incluye signos y síntomas de trombocitopenia. La morbilidad y la mortalidad son elevadas y la CID requiere una atención urgente que incluya la transfusión de hemoderivados y el tratamiento del proceso subyacente.
• Púrpura trombocitopénica trombótica: trastorno congénito o adquirido debido a una deficiencia de la metaloproteinasa responsable de la descomposición del factor de Von Willebrand. La púrpura trombocitopénica trombótica entra en los diagnósticos diferenciales con la PTI y la CID (todas se presentan con trombocitopenia). El diagnóstico es clínico y se apoya en estudios sanguíneos y frotis de sangre. La púrpura trombocitopénica trombótica es más aguda que la PTI y requiere plasmaféresis urgente.
• Púrpura de Henoch-Schönlein: una vasculitis autoinmune de pequeños vasos que se presenta típicamente como una tétrada de dolor abdominal, hematuria, artritis y erupción purpúrica. El diagnóstico suele establecerse clínicamente y el tratamiento suele ser de soporte y centrado en los síntomas.
• Infecciones y medicamentos: muchas infecciones y medicamentos pueden causar trombocitopenia por varios mecanismos no inmunes. Algunos ejemplos son la supresión de la médula ósea, el hiperesplenismo y el consumo de plaquetas.