Medicamentos Antipalúdicos

Ciclo de Vida y Profilaxis de los Plasmodios

El tratamiento de la malaria está dirigido a diferentes estadios del ciclo de vida del Plasmodium:

• Estadio hepático humano: tratado con esquizonticidas tisulares
• Estadio en sangre humana: tratado con esquizonticidas sanguíneos
• Estadio de gametocito: tratado con gametocidas
• Estadios latentes del hígado humano: se pueden formar hipnozoítos en las infecciones por P. ovale y P. vivax y se atacan con primaquina o tafenoquina

El tratamiento consta de 3 pasos:

1. Identificación de las especies de Plasmodium infectantes
   • P. falciparum es el más grave; puede causar anemia y malaria cerebral
2. Identificación de la susceptibilidad a medicamentos del Plasmodium infectante
   • Determinado por el origen geográfico de la infección
3. Estado clínico del paciente
   • Evitar el mismo medicamento para el tratamiento si se utilizó profilácticamente

Profilaxis y prevención de la malaria

• Los regímenes profilácticos del Centers for Disease Control and Prevention (CDC, por sus siglas en inglés) se basan en la región geográfica del viajero.
• Los viajeros deben consultar las pautas locales (variarán de un país a otro y con las estaciones)
• Principios de prevención
  • Cloroquina: primera elección en zonas sin P. falciparum resistente
  • Mefloquina: primera elección en zonas con P. falciparum resistente a la cloroquina
  • Doxiciclina o Malarone® (atovacuona + proguanil): en zonas con paludismo multirresistente
  • Primaquina: en profilaxis terminal de P. vivax y P. ovale

Esquizonticidas Sanguíneos, Esquizonticidas Tisulares y Gametocidas

Esquizonticidas sanguíneos

• Cloroquina
  • Mecanismo de acción: previene la polimerización del hemo y el hemo intracelular es tóxico para el parásito
  • Mecanismo de resistencia:
    • Los plasmodios desarrollan transportadores de membrana para expulsar el hemo intracelular.
    • P. falciparum desarrolla un transportador para la cloroquina en sí, codificado por el gen transportador de cloroquina de P. falciparum (pfcrt)
  • Efectos secundarios a dosis bajas:
    • Trastornos gastrointestinales (GI) (náuseas, cólicos abdominales, diarrea)
    • Erupción cutánea
    • Cefaleas
  • Efectos secundarios a dosis altas:
    • Reacciones cutáneas graves
    • Neuropatías periféricas, psicosis tóxica, daño retiniano y auditivo
    • Depresión miocárdica
    • Puede precipitar ataques de porfiria
• Quinina
  • Mecanismo de acción: se combina con el ADNds, evita la separación de las cadenas, bloquea la replicación y la transcripción
  • Se utiliza en P. falciparum resistente a la cloroquina
  • A menudo combinado con doxiciclina o clindamicina, se utiliza para acortar la duración y limitar la toxicidad
  • Toxicidad:
    • Cinconismo (malestar GI, cefalea, vértigo, visión borrosa, tinnitus)
    • Hemólisis en pacientes con deficiencia de G6PD
    • Fiebre de aguas negras (hemólisis intravascular)
• Mefloquina
  • Químicamente relacionada con la quinina
  • Mecanismo de acción: crea partículas de hemo tóxicas en las vacuolas alimentarias
  • Agente de primera línea: tomado semanalmente (4 semanas antes y 1 semana después)
  • Toxicidad:
    • Molestias gastrointestinales, erupción cutánea, cefalea, mareo
    • Pesadillas
    • Puede causar defectos de conducción cardíaca y convulsiones en dosis altas

Esquizonticidas tisulares

• Primaquina
  • Esquizonticida y gametocida tisular
  • Se utiliza junto con un esquizonticida sanguíneo
  • Mecanismo de acción: forma metabolitos de quinolina-quinona que actúan como oxidantes
  • Elimina las etapas latentes del hígado (hipnozoítos) de P. vivax y P. ovale
  • Toxicidad:
    • Molestias gastrointestinales, cefalea
    • Metahemoglobinemia, toxicidad en pacientes con deficiencia de G6PD (hemólisis)
    • Contraindicado en el embarazo

Gametocidas

• Eliminan las etapas sexuales y previenen la transmisión a los mosquitos

Gametocida + esquizonticida:

• Quinina: gametocida contra P. vivax y ovale
• Primaquina: gametocida contra P. falciparum, malariae, ovale y vivax

Artemisininas y Medicamentos Antifolatos

Artemisininas

• Esquizonticidas sanguíneos
• No se utilizan como monoterapia para prevenir la resistencia
• Únicos medicamentos efectivos contra cepas resistentes a la quinina
• Mecanismo de acción: se acumulan en las vacuolas alimentarias de los protozoos y, una vez metabolizados, liberan radicales libres tóxicos
  • Efectos secundarios poco frecuentes como náuseas, vómitos y diarrea
  • Ningún aumento de problemas congénitos o muertes fetales en mujeres que toman estos medicamentos
• Vidas medias cortas y no se utilizan para la profilaxis de la malaria
• Artesunato intravenoso: tratamiento para la malaria grave
• Arteméter-lumefantrina: recomendado por la CDC para el tratamiento de la malaria sin complicaciones en adultos y niños que pesan ≥ 5 kg
  • No deben utilizarse en pacientes en profilaxis con mefloquina
• Halofantrina: activa contra las 4 especies palúdicas de Plasmodium
  • No disponible en Estados Unidos
  • No recomendada por la CDC debido a eventos cardíacos secundarios
  • Contraindicado en el embarazo
• Dihidroartemisinina-piperaquina: no disponible en los Estados Unidos y no recomendado por la CDC debido a la resistencia generalizada

Medicamentos antifolatos

• Profilaxis y tratamiento de P. falciparum multirresistente
• Mecanismo de acción: antimetabolitos, bloquean la síntesis de ácido fólico
• Proguanil
  • Inhibe la dihidrofolato reductasa de los protozoos
  • Utilizado en combinación con atovacuona
• Pirimetamina
  • Inhibe la dihidrofolato reductasa de los protozoos
  • La combinación con sulfadoxina (Fansidar®) inhibe tanto la dihidrofolato reductasa como la dihidropteroato sintasa
  • No se utiliza en los Estados Unidos
• Sulfonamidas
  • Mecanismo de acción: inhiben la dihidropteroato sintasa
  • Efectos secundarios: erupciones cutáneas, malestar GI, hemólisis, daño renal
  • Sulfadoxina-pirimetamina: no se utiliza en los Estados Unidos
  • Dapsona: rara vez se utiliza
• Se puede combinar pirimetamina y sulfadoxina: efectos sinérgicos a través de un bloqueo secuencial
• Toxicidad:
  • Erupción cutánea, malestar gastrointestinal
  • Contraindicadas en el embarazo

Eritrocidas y Medicamentos Misceláneos

Eritrocidas

• Atovacuona
  • Malarone® (atovacuona + proguanil)
  • Se utiliza como tratamiento y como profilaxis una vez al día
  • Es un tratamiento alternativo para la infección por P. jiroveci
  • Mecanismo de acción: interrumpir el transporte de electrones mitocondrial
  • Toxicidad:
    • Dolores abdominales
    • Efectos gastrointestinales
• Halofantrina
  • Activa contra las formas eritrocíticas de los 4 organismos palúdicos
  • No se utiliza como agente quimioprofiláctico.
  • Alto potencial de cardiotoxicidad: prolongación del intervalo QT
  • Embriotóxico: contraindicada en el embarazo

Medicamentos misceláneos

• Doxiciclina
  • Utilizada para la quimioprofilaxis para viajeros
  • Mecanismo desconocido
• Amodiaquina
  • Económica
  • Utilizada ampliamente en el mundo en vías de desarrollo
  • Se utiliza en dosis fijas con artesunato
  • Toxicidad:
    • Agranulocitosis y anemia aplásica

Efectos Secundarios

Descripción General