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Medicamentos Antipalúdicos

La malaria, una enfermedad parasitaria transmitida por vectores causada por Plasmodium spp., se transmite a través de la inyección de esporozoitos o formas inmaduras del parásito en el torrente sanguíneo de una persona. Luego, los esporozoítos infectan los hepatocitos y se diferencian en esquizontes, que posteriormente se rompen y los merozoítos invaden los eritrocitos. Como tal, la farmacoterapia para la malaria se dirige a las formas de esquizontes exoeritrocíticos y eritrocíticos. En conjunto, estos medicamentos se clasifican como esquizonticidas.

Última actualización: Sep 28, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Ciclo de Vida y Profilaxis de los Plasmodios

Medicamentos antipalúdicos del ciclo de vida de plasmodium

Ciclo de vida del plasmodio

Imagen por Lecturio.

El tratamiento de la malaria está dirigido a diferentes estadios del ciclo de vida del Plasmodium:

  • Estadio hepático humano: tratado con esquizonticidas tisulares
  • Estadio en sangre humana: tratado con esquizonticidas sanguíneos
  • Estadio de gametocito: tratado con gametocidas
  • Estadios latentes del hígado humano: se pueden formar hipnozoítos en las infecciones por P. ovale y P. vivax y se atacan con primaquina o tafenoquina

El tratamiento consta de 3 pasos:

  1. Identificación de las especies de Plasmodium infectantes
    • P. falciparum es el más grave; puede causar anemia y malaria cerebral
  2. Identificación de la susceptibilidad a medicamentos del Plasmodium infectante
    • Determinado por el origen geográfico de la infección
  3. Estado clínico del paciente
    • Evitar el mismo medicamento para el tratamiento si se utilizó profilácticamente

Profilaxis y prevención de la malaria

  • Los regímenes profilácticos del Centers for Disease Control and Prevention (CDC, por sus siglas en inglés) se basan en la región geográfica del viajero.
  • Los viajeros deben consultar las pautas locales (variarán de un país a otro y con las estaciones)
  • Principios de prevención
    • Cloroquina: primera elección en zonas sin P. falciparum resistente
    • Mefloquina: primera elección en zonas con P. falciparum resistente a la cloroquina
    • Doxiciclina o Malarone® (atovacuona + proguanil): en zonas con paludismo multirresistente
    • Primaquina: en profilaxis terminal de P. vivax y P. ovale

Esquizonticidas Sanguíneos, Esquizonticidas Tisulares y Gametocidas

Esquizonticidas sanguíneos

  • Cloroquina
    • Mecanismo de acción: previene la polimerización del hemo y el hemo intracelular es tóxico para el parásito
    • Mecanismo de resistencia:
      • Los plasmodios desarrollan transportadores de membrana para expulsar el hemo intracelular.
      • P. falciparum desarrolla un transportador para la cloroquina en sí, codificado por el gen transportador de cloroquina de P. falciparum (pfcrt)
    • Efectos secundarios a dosis bajas:
      • Trastornos gastrointestinales (GI) (náuseas, cólicos abdominales, diarrea)
      • Erupción cutánea
      • Cefaleas
    • Efectos secundarios a dosis altas:
      • Reacciones cutáneas graves
      • Neuropatías periféricas, psicosis tóxica, daño retiniano y auditivo
      • Depresión miocárdica
      • Puede precipitar ataques de porfiria
  • Quinina
    • Mecanismo de acción: se combina con el ADNds, evita la separación de las cadenas, bloquea la replicación y la transcripción
    • Se utiliza en P. falciparum resistente a la cloroquina
    • A menudo combinado con doxiciclina o clindamicina, se utiliza para acortar la duración y limitar la toxicidad
    • Toxicidad:
      • Cinconismo (malestar GI, cefalea, vértigo, visión borrosa, tinnitus)
      • Hemólisis en pacientes con deficiencia de G6PD
      • Fiebre de aguas negras (hemólisis intravascular)
  • Mefloquina
    • Químicamente relacionada con la quinina
    • Mecanismo de acción: crea partículas de hemo tóxicas en las vacuolas alimentarias
    • Agente de primera línea: tomado semanalmente (4 semanas antes y 1 semana después)
    • Toxicidad:
      • Molestias gastrointestinales, erupción cutánea, cefalea, mareo
      • Pesadillas
      • Puede causar defectos de conducción cardíaca y convulsiones en dosis altas

Esquizonticidas tisulares

  • Primaquina
    • Esquizonticida y gametocida tisular
    • Se utiliza junto con un esquizonticida sanguíneo
    • Mecanismo de acción: forma metabolitos de quinolina-quinona que actúan como oxidantes
    • Elimina las etapas latentes del hígado (hipnozoítos) de P. vivax y P. ovale
    • Toxicidad:
      • Molestias gastrointestinales, cefalea
      • Metahemoglobinemia, toxicidad en pacientes con deficiencia de G6PD (hemólisis)
      • Contraindicado en el embarazo

Gametocidas

  • Eliminan las etapas sexuales y previenen la transmisión a los mosquitos

Gametocida + esquizonticida:

  • Quinina: gametocida contra P. vivax y ovale
  • Primaquina: gametocida contra P. falciparum, malariae, ovale y vivax

Artemisininas y Medicamentos Antifolatos

Artemisininas

  • Esquizonticidas sanguíneos
  • No se utilizan como monoterapia para prevenir la resistencia
  • Únicos medicamentos efectivos contra cepas resistentes a la quinina
  • Mecanismo de acción: se acumulan en las vacuolas alimentarias de los protozoos y, una vez metabolizados, liberan radicales libres tóxicos
    • Efectos secundarios poco frecuentes como náuseas, vómitos y diarrea
    • Ningún aumento de problemas congénitos o muertes fetales en mujeres que toman estos medicamentos
  • Vidas medias cortas y no se utilizan para la profilaxis de la malaria
  • Artesunato intravenoso: tratamiento para la malaria grave
  • Arteméter-lumefantrina: recomendado por la CDC para el tratamiento de la malaria sin complicaciones en adultos y niños que pesan ≥ 5 kg
    • No deben utilizarse en pacientes en profilaxis con mefloquina
  • Halofantrina: activa contra las 4 especies palúdicas de Plasmodium
    • No disponible en Estados Unidos
    • No recomendada por la CDC debido a eventos cardíacos secundarios
    • Contraindicado en el embarazo
  • Dihidroartemisinina-piperaquina: no disponible en los Estados Unidos y no recomendado por la CDC debido a la resistencia generalizada

Medicamentos antifolatos

  • Profilaxis y tratamiento de P. falciparum multirresistente
  • Mecanismo de acción: antimetabolitos, bloquean la síntesis de ácido fólico
  • Proguanil
    • Inhibe la dihidrofolato reductasa de los protozoos
    • Utilizado en combinación con atovacuona
  • Pirimetamina
    • Inhibe la dihidrofolato reductasa de los protozoos
    • La combinación con sulfadoxina (Fansidar®) inhibe tanto la dihidrofolato reductasa como la dihidropteroato sintasa
    • No se utiliza en los Estados Unidos
  • Sulfonamidas
    • Mecanismo de acción: inhiben la dihidropteroato sintasa
    • Efectos secundarios: erupciones cutáneas, malestar GI, hemólisis, daño renal
    • Sulfadoxina-pirimetamina: no se utiliza en los Estados Unidos
    • Dapsona: rara vez se utiliza
  • Se puede combinar pirimetamina y sulfadoxina: efectos sinérgicos a través de un bloqueo secuencial
  • Toxicidad:
    • Erupción cutánea, malestar gastrointestinal
    • Contraindicadas en el embarazo

Eritrocidas y Medicamentos Misceláneos

Eritrocidas

  • Atovacuona
    • Malarone® (atovacuona + proguanil)
    • Se utiliza como tratamiento y como profilaxis una vez al día
    • Es un tratamiento alternativo para la infección por P. jiroveci
    • Mecanismo de acción: interrumpir el transporte de electrones mitocondrial
    • Toxicidad:
      • Dolores abdominales
      • Efectos gastrointestinales
  • Halofantrina
    • Activa contra las formas eritrocíticas de los 4 organismos palúdicos
    • No se utiliza como agente quimioprofiláctico.
    • Alto potencial de cardiotoxicidad: prolongación del intervalo QT
    • Embriotóxico: contraindicada en el embarazo

Medicamentos misceláneos

  • Doxiciclina
    • Utilizada para la quimioprofilaxis para viajeros
    • Mecanismo desconocido
  • Amodiaquina
    • Económica
    • Utilizada ampliamente en el mundo en vías de desarrollo
    • Se utiliza en dosis fijas con artesunato
    • Toxicidad:
      • Agranulocitosis y anemia aplásica

Efectos Secundarios

Medicamento Efectos secundarios
Arteméter-lumefantrina (Coartem®) Cefalea, mareo, anorexia, náuseas/vómitos, debilidad, artralgia, mialgia
Artesunato Cefalea, mareo, anorexia, náuseas/vómitos
Atovacuona-proguanil (Malarone®) Dolor abdominal, náuseas/vómitos, cefalea, tos en niños
Cloroquina
  • Malestar GI, cefalea, exacerbación de la psoriasis, toxicidad retiniana, discapacidad visual
  • Pigmentación de la piel a gris-azulada con el uso a largo plazo
  • Se ha observado miocardiopatía y prolongación del intervalo QT con la terapia a largo plazo
Hidroxicloroquina Molestias gastrointestinales, cefalea, erupción cutánea, cambios visuales
Doxiciclina Fotosensibilidad, malestar gastrointestinal (mitigado al tomarlo con alimentos), decoloración permanente de los dientes en niños <8 años
Mefloquina
  • Malestar gastrointestinal, erupción cutánea, cefalea, mareo
  • Efectos psiquiátricos: pesadillas, ansiedad, depresión
  • Defectos de conducción cardiaca
  • Convulsiones a dosis altas
Primaquina Molestias gastrointestinales, cefalea, metahemoglobinemia, hemólisis (debido a la deficiencia de G6PD)
Quinidina
  • Hemólisis (deficiencia de G6PD)
  • Cinconismo (síndrome de náuseas, vómitos, tinnitus y vértigo)
  • Hipoglucemia (liberación de insulina inducida por quinina)
  • Fiebre de aguas negras: anemia poco común de hemólisis masiva con orina de color “Coca-Cola”
Tafenoquina
  • Mareo, náuseas/vómitos, cefalea
  • Raramente se observan efectos psiquiátricos (en ≤ 3% de los pacientes): somnolencia, ansiedad, sueños anormales, depresión

Descripción General

Medicamento Clasificación Mecanismo de acción Indicaciones Contraindicaciones
Arteméter-lumefantrina (Coartem®)
  • Esquizonticida sanguíneo
  • Combinación de artemisinina y alcohol arílico
Metabolizado en la vacuola alimentaria plasmodial a radicales libres tóxicos
  • Tratamiento del paludismo por P. falciparum no complicado en pacientes que pesan ≥ 5 kg
  • Tratamiento del paludismo grave tras la administración de artesunato intravenoso
  • Inductores fuertes de CYP3A4
  • Hipersensibilidad conocida a las artemisininas
Artesunato
  • Esquizonticida sanguíneo
  • Artemisinina
Metabolizado en la vacuola alimentaria plasmodial a radicales libres tóxicos
  • Tratamiento de primera línea para la malaria grave en los Estados Unidos (recomendado por la CDC, no aprobado por la FDA)
  • Tratamiento de 3 días de 4 dosis IV iguales de 2,4 mg/kg
  • Seguido de uno de los siguientes:
    1. Arteméter-lumefantrina
    2. Atovacuona-proguanil
    3. Doxiciclina
    4. Clindamicina
    5. Mefloquina (si no existen otras opciones)
Hipersensibilidad conocida a las artemisininas
Atovacuona-proguanil (Malarone®)
  • Esquizonticida sanguíneo
  • Esquizonticida tisular
  • Antagonista de quinona-folato
  • La atovacuona inhibe la cadena de transporte de electrones de los plasmodios
  • Proguanil inhibe la DHFR y bloquea la síntesis de ADN plasmodial
  • Profilaxis en todas las zonas
  • Se ingiere con leche o comida alta en grasas para ayudar a la absorción
Insuficiencia renal grave (ClCr <30 ml/minuto)
Cloroquina
  • Esquizonticida sanguíneo
  • 4-Aminoquinolina
Entra en las vacuolas alimentarias del plasmodio e interrumpe la polimerización del grupo hemo Profilaxis en zonas con paludismo sensible a la cloroquina
  • Cambios retinales o visuales
  • Precaución en pacientes con porfirias, psoriasis, convulsiones, deficiencia auditiva preexistente
Hidroxicloroquina Esquizonticida sanguíneo Hipersensibilidad conocida a los derivados de 4-Aminoquinolonas
Doxiciclina
  • Tetraciclina
  • Esquizonticida sanguíneo
Inhibe la síntesis de proteínas en el apicoplasto plasmodial
  • Profilaxis en todas las zonas
  • Tratamiento con quinina
  • Niños <8 años
  • Embarazo o lactancia
Mefloquina
  • Esquizonticida sanguíneo
  • Metanol de quinolina
Entra en las vacuolas alimentarias del plasmodio e interrumpe la polimerización del grupo hemo Profilaxis en zonas con malaria sensible a la cloroquina o zonas resistentes a la cloroquina
  • Antecedentes de convulsiones
  • Desórdenes psiquiátricos
Primaquina
  • Esquizonticida tisular, incluidos los hipnozoítos
  • 8-Aminoquinolina
  • Forma metabolitos de quinolina-quinona que actúan como oxidantes
  • Gametocida contra P. falciparum, malariae, ovale y vivax
Profilaxis en zonas predominantes de P. vivax
  • Tratamiento para la terapia presuntiva antirrecaída de P. ovale y P. vivax
  • Junto con cloroquina (esquizonticida sanguíneo)
  • Tomado durante 14 días después de salir de la zona de malaria
  • Deficiencia de G6PD
  • Lupus eritematoso
  • Artritis reumatoide
  • Embarazo y lactancia
Quinidina IV
  • Esquizonticida sanguíneo
  • Metanol de quinolina
  • No se comprende del todo
  • Acción esquizonticida en los eritrocitos parasitados
  • Descontinuado en los Estados Unidos
    Quinina
    • Esquizonticida sanguíneo
    • Metanol de quinolina
    • Interfiere con la polimerización del hemo
    • Gametocida contra P. vivax y P. ovale
    • Tratamiento del paludismo sensible a la cloroquina no complicado
    • Sulfato de quinina oral MÁS:
      • Doxiciclina
      • Tetraciclina
      • Clindamicina (preferida en el primer trimestre del embarazo)
    • Intervalo QT prolongado
    • Miastenia gravis
    • Neuritis óptica
    Tafenoquina
    • Esquizonticida tisular y sanguíneo, incluidos los hipnozoítos
    • Gametocida
    • Derivado de 8-Aminoquinolina
    Interfiere con la polimerización del hemo Profilaxis en todas las zonas
    • Tratamiento de la terapia presuntiva antirrecaída de P. ovale y P. vivax
    • Administrado como una dosis única después de salir de la zona de malaria
    • Deficiencia de G6PD
    • Embarazo y lactancia
    • Niños <16 años
    • Antecedentes o trastorno psicótico activo

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