Lesiones Abdominales Contusas

Descripción General

Definición

Las lesiones abdominales contusas se definen como daños en el abdomen y/o en los órganos abdominales secundarios al impacto con un objeto o superficie contundente (no penetrante).

Epidemiología y etiología

• Las lesiones abdominales contusas constituyen el 80% de todas las lesiones abdominales observadas en las salas de emergencia de Estados Unidos.
• Causas:
  • La causa más común es una colisión de vehículo motorizado
  • Los golpes en el abdomen y las caídas también son causas comunes.
• Órganos que se lesionan con mayor frecuencia: bazo e hígado

Anatomía

• Cavidad peritoneal:
  • Subdividida en segmentos intratorácicos y abdominales
  • El segmento intratorácico incluye:
    • Diafragma
    • Hígado
    • Bazo
    • Estómago
    • Colon transverso
  • El segmento abdominal incluye:
    • La mayor parte del intestino delgado
    • Partes del colon
• Retroperitoneo:
  • De difícil acceso en el examen físico y el lavado peritoneal
  • Contiene:
    • Aorta
    • Vena cava
    • Páncreas
    • Riñón
    • Uréteres
    • Porciones del duodeno y del colon
• Compartimento pélvico:
  • Separado de los órganos intraperitoneales por los pliegues peritoneales
  • Contiene los órganos pélvicos:
    • Vejiga
    • Útero/ovarios
    • Próstata

Fisiopatología

El traumatismo abdominal cerrado puede ocurrir debido a varios procesos patológicos:

• Desaceleración:
  • Las fuerzas de cizallamiento hacen que los órganos y la vasculatura se desgarren de sus puntos de unión al peritoneo.
  • Los órganos con fijaciones fijas (p. ej., mesenterio, bazo, hígado, riñones, grandes vasos) son particularmente vulnerables.
• Aplastamiento:
  • Las fuerzas anteriores atrapan los órganos entre la pared abdominal anterior y la caja torácica posterior.
  • Los órganos sólidos son sensibles al mecanismo de lesión por aplastamiento.
• Compresión externa:
  • Un golpe directo o una compresión externa contra una estructura fija y rígida
  • Las vísceras huecas son más vulnerables debido al repentino ↑ en la presión intraabdominal

Diagnóstico

Debido a la gran variedad y gravedad de las lesiones asociadas a los traumatismos abdominales cerrados, es necesario realizar una rápida pero cuidadosa toma de antecedentes y examen físico para dirigir la investigación con imagenología.

Antecedentes

• Mecanismo del traumatismo:
  • Puede indicar la gravedad de la lesión
  • Colisión de vehículo motorizado:
    • Posición sentada en el vehículo
    • Otras víctimas fallecidas en el vehículo
    • Cantidad de intrusión en el vehículo (> 15 cm (6 pulgadas) predice lesiones graves)
    • Cantidad de intrusión en el compartimento del ocupante (≥ 12 pulgadas en el sitio del ocupante o ≥ 18 pulgadas en cualquier sitio aumenta el riesgo de lesiones graves)
• Antecedentes de traumatismos previos
• Consumo de drogas (ilícitas y de prescripción) o de alcohol por parte del paciente
• Lo último que ha comido o bebido el paciente: importante para considerar la intubación/anestesia
• Antecedentes quirúrgicos previos

Examen físico

• Evaluación de la vía aérea, la respiración y la circulación (ABC, por sus siglas en inglés):
  • Vía aérea:
    • Buscar objetos extraños que obstruyan la vía aérea (los dientes caídos son cuerpos extraños comunes en los traumatismos de alto impacto).
    • Evaluar si existen lesiones en la tráquea (una lesión traqueal significa que la intubación será compleja).
    • Escuchar si existen sonidos respiratorios inusuales (el estridor sugiere un estrechamiento por un cuerpo extraño o edema).
  • Respiración:
    • Observar el movimiento de la pared torácica para evaluar si la respiración es uniforme y espontánea (un movimiento torácico irregular sugiere un tórax inestable).
    • Escuchar los ruidos respiratorios (si están amortiguados o son irregulares pueden sugerir un neumotórax o hemotórax).
  • Circulación:
    • Palpar los pulsos en las 4 extremidades (la taquicardia sugiere inestabilidad hemodinámica o neumotórax).
    • Evaluar el llenado capilar en las extremidades.
• Evaluación secundaria:
  • Examinar al paciente desde la cabeza hasta los pies.
  • La decisión de la imagenología se basa en los hallazgos del examen físico.
  • Una lesión externa debe hacer que se investigue la lesión interna correspondiente.
  • Si el paciente está alerta y sin dolor que lo distraiga, los síntomas más específicos de un traumatismo abdominal cerrado son:
    • Dolor abdominal
    • Sensibilidad abdominal
    • Hallazgos peritoneales
  • Signos de alarma de una lesión intraabdominal grave:
    • Signo del cinturón de seguridad (esquimosis en el tórax o la pared abdominal; corresponde a la correa diagonal u horizontal de un cinturón de seguridad)
    • Hipotensión
    • Sensibilidad de rebote
    • Distensión abdominal
    • Rigidez abdominal
    • Fractura de fémur concomitante

Imagenología

• FAST (evaluación enfocada con ultrasonido para traumatismos): se utiliza en todos los pacientes (estables o inestables) para buscar sangre intraperitoneal y derrame pericárdico:
  • Pacientes hemodinámicamente inestables:
    • FAST positivo → laparotomía de emergencia
    • FAST negativo → búsqueda de fuentes de hemorragia extraabdominal (fractura de fémur)
    • FAST ambiguo → lavado peritoneal diagnóstico o estabilizar al paciente y realizar una tomografía computarizada (TC)
  • Pacientes hemodinámicamente estables:
    • FAST positivo → laparotomía de emergencia
    • FAST negativo, bajo riesgo de lesión intraabdominal → observación
    • FAST negativo o equívoco con alto riesgo de lesión intraabdominal → TC
• Radiografía (dirigida por los hallazgos del examen físico):
  • Radiografía de tórax puede mostrar:
    • Aire libre intraperitoneal
    • Hernia de contenido abdominal
  • Radiografía de pelvis: las fracturas de los huesos pélvicos pueden ser fuentes de hemorragias o lesiones vesicales.
• TC de abdomen con contraste:
  • Imagenología de elección para pacientes estables
  • Proporciona información sobre:
    • Estructuras retroperitoneales
    • Diafragma
    • Órganos abdominales sólidos

Otros estudios diagnósticos

• Hematocrito:
  • < 30% sugiere una lesión intra-abdominal
  • Un hematocrito normal no descarta una lesión grave.
• Análisis de orina: la presencia de sangre sugiere una lesión renal/tracto urinario grave.
• Pruebas de función hepática
• Lavado peritoneal diagnóstico:
  • Procedimiento invasivo utilizado para evaluar la presencia de sangre en la cavidad abdominal: se introduce un catéter en la cavidad peritoneal, se aspira y se evalúa el fluido.
  • No se utiliza a menudo: alternativa cuando no se dispone de TC y FAST

Características de las lesiones abdominales por órgano

Tratamiento

Una investigación cuidadosa mostrará evidencia de los órganos lesionados, dirigiendo así el tratamiento posterior.

Relevancia Clínica

• Lesiones abdominales penetrantes: suelen consistir en la transgresión de la cavidad abdominal por una herida de bala o una puñalada. Las estructuras más comúnmente lesionadas son el intestino delgado, seguido de colon, hígado y estructuras vasculares. El tratamiento es una laparotomía exploratoria.
• Lesión esplénica: en las lesiones contusas, el hígado y el bazo son los órganos que se lesionan con mayor frecuencia. Generalmente, la lesión esplénica se asocia a las fracturas de las costillas inferiores izquierdas. Las características de la lesión esplénica incluyen hipotensión, taquicardia, dolor abdominal, dolor en la pared torácica izquierda y dolor en el hombro izquierdo (dolor referido debido a la irritación del nervio frénico por la hemorragia esplénica).
• Lesión pélvica: las lesiones pélvicas y las fracturas pélvicas se encuentran entre las peores complicaciones de las lesiones abdominales contusas. Las características clínicas incluyen hipotensión, dolor con el movimiento, hematuria macroscópica y equimosis peripélvica. El tacto rectal es importante para identificar lesiones en el recto y localizar la próstata. El tratamiento generalmente se limita a los cuidados de soporte, pero a veces puede ser necesaria la estabilización quirúrgica.
• Evaluación ABC: la evaluación ABC es un abordaje para el tratamiento de los pacientes críticos. La vía aérea, la respiración y la circulación es un 1er paso esencial que se debe dar al encontrarse con un paciente. Los pasos se adaptan fácilmente a muchas situaciones, como pacientes que no responden, paros cardíacos, pacientes críticos o pacientes con traumatismos. En el caso de los pacientes con traumatismos, el ABC incluye la evaluación primaria, la valoración inicial y el tratamiento de las lesiones.