Domina Conceptos Médicos

Estudia para la escuela de medicina y tus examenes con Lecturio.

Lesiones Abdominales Contusas

Las lesiones abdominales se clasifican según su mecanismo de lesión como contusas o penetrantes. En los traumatismos abdominales contusos, pueden lesionarse el intestino, el bazo, el hígado, los riñones y los órganos pélvicos. La extensión y el tipo específico de lesión abdominal traumática pueden identificarse mediante los antecedentes clínicos y el examen físico adecuado y confirmarse mediante la imagenología apropiada. El tratamiento depende de la estabilidad del paciente y del tipo específico de lesión.

Última actualización: Nov 2, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

Las lesiones abdominales contusas se definen como daños en el abdomen y/o en los órganos abdominales secundarios al impacto con un objeto o superficie contundente (no penetrante).

Epidemiología y etiología

  • Las lesiones abdominales contusas constituyen el 80% de todas las lesiones abdominales observadas en las salas de emergencia de Estados Unidos.
  • Causas:
    • La causa más común es una colisión de vehículo motorizado
    • Los golpes en el abdomen y las caídas también son causas comunes.
  • Órganos que se lesionan con mayor frecuencia: bazo e hígado

Anatomía

  • Cavidad peritoneal:
    • Subdividida en segmentos intratorácicos y abdominales
    • El segmento intratorácico incluye:
      • Diafragma
      • Hígado
      • Bazo
      • Estómago
      • Colon transverso
    • El segmento abdominal incluye:
      • La mayor parte del intestino delgado
      • Partes del colon
  • Retroperitoneo:
    • De difícil acceso en el examen físico y el lavado peritoneal
    • Contiene:
      • Aorta
      • Vena cava
      • Páncreas
      • Riñón
      • Uréteres
      • Porciones del duodeno y del colon
  • Compartimento pélvico:
    • Separado de los órganos intraperitoneales por los pliegues peritoneales
    • Contiene los órganos pélvicos:
      • Vejiga
      • Útero/ovarios
      • Próstata

Fisiopatología

El traumatismo abdominal cerrado puede ocurrir debido a varios procesos patológicos:

  • Desaceleración:
    • Las fuerzas de cizallamiento hacen que los órganos y la vasculatura se desgarren de sus puntos de unión al peritoneo.
    • Los riñones son los más vulnerables.
  • Aplastamiento:
    • Las fuerzas anteriores atrapan los órganos entre la pared abdominal anterior y la caja torácica posterior.
    • Los órganos sólidos son sensibles al mecanismo de lesión por aplastamiento.
  • Compresión externa:
    • Un golpe directo o una compresión externa contra una estructura fija y rígida
    • Las vísceras huecas son más vulnerables debido al repentino ↑ en la presión intraabdominal

Diagnóstico

Debido a la gran variedad y gravedad de las lesiones asociadas a los traumatismos abdominales cerrados, es necesario realizar una rápida pero cuidadosa toma de antecedentes y examen físico para dirigir la investigación con imagenología.

Antecedentes

  • Mecanismo del traumatismo:
    • Puede indicar la gravedad de la lesión
    • Colisión de vehículo motorizado:
      • Posición sentada en el vehículo
      • Otras víctimas fallecidas en el vehículo
      • Cantidad de intrusión en el vehículo (> 15 cm (6 in) predice lesiones graves)
  • Antecedentes de traumatismos previos
  • Consumo de drogas (ilícitas y de prescripción) o de alcohol por parte del paciente
  • Lo último que ha comido o bebido el paciente: importante para considerar la intubación/anestesia
  • Antecedentes quirúrgicos previos

Examen físico

  • Evaluación de la vía aérea, la respiración y la circulación (ABC, por sus siglas en inglés):
    • Vía aérea:
      • Buscar objetos extraños que obstruyan la vía aérea (los dientes caídos son cuerpos extraños comunes en los traumatismos de alto impacto).
      • Evaluar si existen lesiones en la tráquea (una lesión traqueal significa que la intubación será compleja).
      • Escuchar si existen sonidos respiratorios inusuales (el estridor sugiere un estrechamiento por un cuerpo extraño o edema).
    • Respiración:
      • Observar el movimiento de la pared torácica para evaluar si la respiración es uniforme y espontánea (un movimiento torácico irregular sugiere un tórax inestable).
      • Escuchar los ruidos respiratorios (si están amortiguados o son irregulares pueden sugerir un neumotórax o hemotórax).
    • Circulación:
      • Palpar los pulsos en las 4 extremidades (la taquicardia sugiere inestabilidad hemodinámica o neumotórax).
      • Evaluar el llenado capilar en las extremidades.
  • Evaluación secundaria:
    • Examinar al paciente desde la cabeza hasta los pies.
    • La decisión de la imagenología se basa en los hallazgos del examen físico.
    • Una lesión externa debe hacer que se investigue la lesión interna correspondiente.
    • Si el paciente está alerta y sin dolor que lo distraiga, los síntomas más específicos de un traumatismo abdominal cerrado son:
      • Dolor abdominal
      • Sensibilidad abdominal
      • Hallazgos peritoneales
    • Signos de alarma de una lesión intraabdominal grave:
      • Signo del cinturón de seguridad (esquimosis en el tórax o la pared abdominal; corresponde a la correa diagonal u horizontal de un cinturón de seguridad)
      • Hipotensión
      • Sensibilidad de rebote
      • Distensión abdominal
      • Rigidez abdominal
      • Fractura de fémur concomitante

Imagenología

  • FAST (evaluación enfocada con ultrasonido para traumatismos): se utiliza en todos los pacientes (estables o inestables) para buscar sangre intraperitoneal y derrame pericárdico:
    • Pacientes hemodinámicamente inestables:
      • FAST positivo → laparotomía de emergencia
      • FAST negativo → búsqueda de fuentes de hemorragia extraabdominal (fractura de fémur)
      • FAST ambiguo → lavado peritoneal diagnóstico o estabilizar al paciente y realizar una tomografía computarizada (TC)
    • Pacientes hemodinámicamente estables:
      • FAST positivo → laparotomía de emergencia
      • FAST negativo, bajo riesgo de lesión intraabdominal → observación
      • FAST negativo o equívoco con alto riesgo de lesión intraabdominal → TC
  • Radiografía (dirigida por los hallazgos del examen físico):
    • Radiografía de tórax puede mostrar:
      • Aire libre intraperitoneal
      • Hernia de contenido abdominal
    • Radiografía de pelvis: las fracturas de los huesos pélvicos pueden ser fuentes de hemorragias o lesiones vesicales.
  • TC de abdomen con contraste:
    • Imagenología de elección para pacientes estables
    • Proporciona información sobre:
      • Estructuras retroperitoneales
      • Diafragma
      • Órganos abdominales sólidos

Otros estudios diagnósticos

  • Hematocrito:
    • < 30% sugiere una lesión intra-abdominal
    • Un hematocrito normal no descarta una lesión grave.
  • Análisis de orina: la presencia de sangre sugiere una lesión renal/tracto urinario grave.
  • Pruebas de función hepática
  • Lavado peritoneal diagnóstico:
    • Procedimiento invasivo utilizado para evaluar la presencia de sangre en la cavidad abdominal: se introduce un catéter en la cavidad peritoneal, se aspira y se evalúa el fluido.
    • No se utiliza a menudo: alternativa cuando no se dispone de TC y FAST

Características de las lesiones abdominales por órgano

Tabla: Características de las lesiones abdominales por órgano
Órgano lesionado Características
Duodeno
  • Signo del «cinturón de seguridad»
  • Posible presentación tardía
  • Asociado a la fractura de Chance (lesión por hiperflexión que afecta a la columna vertebral en L1 → se produce cuando se lleva solamente el cinturón de seguridad en la cintura)
Bazo
  • Hipotensión, taquicardia
  • Asociado a fracturas de costillas inferiores izquierdas
  • Dolor en la pared torácica izquierda
Hígado
  • Hipotensión, taquicardia
  • Asociado a fracturas de costillas derechas
  • Dolor en el cuadrante superior derecho
Pelvis
  • Hematuria macroscópica
  • Inestabilidad estructural
  • Equimosis peripélvica
Riñón
  • Hematuria
  • Dolor de costado
Traumatismo abdominal cerrado

Signo del cinturón de seguridad:
Las lesiones cutáneas o los hematomas en el patrón de un cinturón de seguridad sugieren que existieron fuerzas importantes en un accidente de vehículo motorizado y pueden implicar una lesión subyacente grave.

Imagen: «Figure 2” por Abbas et al.  Licencia: CC BY 2.0.

Videos relevantes

Tratamiento

Una investigación cuidadosa mostrará evidencia de los órganos lesionados, dirigiendo así el tratamiento posterior.

Tabla: Tratamiento de las lesiones abdominales por órgano
Órgano lesionado Tratamiento
Duodeno
  • Pacientes estables:
    • Tratamiento no quirúrgico
    • Período de observación de 9 horas
    • Exámenes abdominales seriados
  • Pacientes de alto riesgo con TC negativa:
    • Período de observación de 9 horas
    • Exámenes abdominales seriados
  • Pacientes de alto riesgo con TC positiva:
    • Ingreso en el hospital
    • Puede requerir laparotomía
Bazo
  • Pacientes estables:
    • Tratamiento no quirúrgico (abordaje conservador)
    • Observar al paciente.
    • Evitar la actividad vigorosa durante 6–8 semanas.
  • Pacientes con múltiples lesiones graves: extirpación inmediata del bazo (esplenectomía)
  • Vacunación: todos los pacientes con lesiones extensas del bazo necesitan vacunarse contra microorganismos encapsulados.
    • Haemophilus influenzae
    • Streptococcus pneumoniae
    • Neisseria meningitidis
Hígado
  • Pacientes estables: tratamiento conservador
  • Pacientes inestables o con evidencia de empeoramiento del daño hepático:
    • Embolización transcatéter
    • Empaquetamiento y cirugía limitada
Pelvis
  • Determinar la presencia de hemoperitoneo empleando FAST, TC, +/- lavado peritoneal diagnóstico.
  • La fijación externa minimiza la hemorragia.
  • Angiografía con embolización para controlar la hemorragia arterial
  • Uroperitoneo (orina en la cavidad peritoneal) → requiere reparación quirúrgica de la vejiga
Riñón
  • Pacientes estables: tratamiento conservador
  • En las lesiones graves:
    • Pueden necesitar stents si existe una obstrucción con un coágulo.
    • La nefrectomía es el último recurso.

Videos relevantes

Relevancia Clínica

  • Lesiones abdominales penetrantes: suelen consistir en la transgresión de la cavidad abdominal por una herida de bala o una puñalada. Las estructuras más comúnmente lesionadas son el intestino delgado, seguido de colon, hígado y estructuras vasculares. El tratamiento es una laparotomía exploratoria.
  • Lesión esplénica: en las lesiones contusas, el hígado y el bazo son los órganos que se lesionan con mayor frecuencia. Generalmente, la lesión esplénica se asocia a las fracturas de las costillas inferiores izquierdas. Las características de la lesión esplénica incluyen hipotensión, taquicardia, dolor abdominal, dolor en la pared torácica izquierda y dolor en el hombro izquierdo (dolor referido debido a la irritación del nervio frénico por la hemorragia esplénica).
  • Lesión pélvica: las lesiones pélvicas y las fracturas pélvicas se encuentran entre las peores complicaciones de las lesiones abdominales contusas. Las características clínicas incluyen hipotensión, dolor con el movimiento, hematuria macroscópica y equimosis peripélvica. El tacto rectal es importante para identificar lesiones en el recto y localizar la próstata. El tratamiento generalmente se limita a los cuidados de soporte, pero a veces puede ser necesaria la estabilización quirúrgica.
  • Evaluación ABC: la evaluación ABC es un abordaje para el tratamiento de los pacientes críticos. La vía aérea, la respiración y la circulación es un 1er paso esencial que se debe dar al encontrarse con un paciente. Los pasos se adaptan fácilmente a muchas situaciones, como pacientes que no responden, paros cardíacos, pacientes críticos o pacientes con traumatismos. En el caso de los pacientes con traumatismos, el ABC incluye la evaluación primaria, la valoración inicial y el tratamiento de las lesiones.

Referencias

  1. Nishijima DK, Simel DL, Wisner DH, & Holmes JF. (2012). Does this adult patient have a blunt intra-abdominal injury? JAMA. Apr 11;307(14):1517-27. doi: 10.1001/jama.2012.422. PMID: 22496266; PMCID: PMC4966670.
  2. Isenhour JL, & Marx J. (2007). Advances in abdominal trauma. Emerg Med Clin North Am. Aug;25(3):713-33, ix. doi: 10.1016/j.emc.2007.06.002. PMID: 17826214.
  3. Newgard CD, Lewis RJ, & Jolly BT. (2002). Use of out-of-hospital variables to predict severity of injury in pediatric patients involved in motor vehicle crashes. Ann Emerg Med. May;39(5):481-91. doi: 10.1067/mem.2002.123549. PMID: 11973555.
  4. Rivara FP, Koepsell TD, Grossman DC, & Mock C. (2000). Effectiveness of automatic shoulder belt systems in motor vehicle crashes. JAMA. Jun 7;283(21):2826-8. doi: 10.1001/jama.283.21.2826. PMID: 10838652.
  5. Nishijima DK, Simel DL, Wisner DH, & Holmes JF. (2012). Does this adult patient have a blunt intra-abdominal injury? JAMA. Apr 11;307(14):1517-27. doi: 10.1001/jama.2012.422. PMID: 22496266; PMCID: PMC4966670

¡Crea tu cuenta gratis o inicia una sesión para seguir leyendo!

Regístrate ahora y obtén acceso gratuito a Lecturio con páginas de concepto, videos médicos y cuestionarios para tu educación médica.

Lorem fistrum por la gloria de mi madre esse jarl aliqua llevame al sircoo. De la pradera ullamco qué dise usteer está la cosa muy malar.

User Reviews

Details