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Vírus Dengue

O vírus Dengue (DENV, pela sigla em inglês) é um vírus pequeno de RNA de cadeia simples e sentido positivo, do género Flavivirus. Esta infeção pode ser transmitida ao ser humano através da picada de um mosquito Aedes fêmea. A maioria dos doentes são assintomáticos. A apresentação clínica de indivíduos sintomáticos pode progredir entre 3 estadios da doença, ocorrendo manifestações graves naqueles com infeções anteriores. A fase febril inclui febre alta, cefaleia, dor retro-orbital, mialgias e artralgias graves (dor em “quebra-ossos”) e um rash macular ou maculopapular. A fase crítica inclui manifestações mais graves de extravasamento capilar, hemorragia e choque. Na fase de convalescência ocorre a resolução dos sinais e sintomas. O diagnóstico é feito com base na história clínica, exame objetivo, serologia, teste de antigénio ou PCR. O tratamento é de suporte.

Última atualização: 23 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Classificação

Classificação do fluxograma de vírus de rna

Identificação do RNA vírico:
Os vírus podem ser classificados de várias formas. No entanto, a maioria destes tem um genoma constituído por ADN ou RNA. Os vírus cujo genoma é de RNA podem ser ainda caracterizados em RNA de cadeia simples ou dupla. Os vírus com invólucro são cobertos por uma fina camada de membrana celular (geralmente da célula hospedeira). Na ausência desta camada, são apelidados de vírus “nus”. Os vírus com genomas de cadeia simples são chamados de vírus de “sentido positivo” se o genoma puder ser diretamente utilizado como RNA mensageiro (mRNA, pela sigla em inglês), que é traduzido em proteínas. Os de “sentido negativo” necessitam da RNA polimerase dependente de RNA, uma enzima vírica, para transcrever o seu genoma em RNA mensageiro.

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Características Gerais e Epidemiologia

Características gerais do vírus Dengue (DENV, pela sigla em inglês)

  • Taxonomia:
    • Família: Flaviviridae
    • Género: Flavivirus
  • Vírus de RNA
    • Cadeia simples
    • Sentido positivo
    • Linear
  • Esférico
  • Simetria icosaédrica
  • Com invólucro
  • Tamanho: 40–60 nm
Partículas do vírus da dengue flaviviridae

Imagem de microscopia eletrónica de transmissão de uma amostra de tecido com várias partículas redondas do vírus Dengue (DENV, pela sigla em inglês).

Imagem: “Transmission electron microscopic image of a tissue specimen depicts a number of round, dengue virus particles.” por CDC. Licença: Public Domain

Espécies clinicamente relevantes

Quatro serotipos distintos (DENV 1-4) causam infeção.

Epidemiologia

  • A principal causa de doença vírica transmitida por artrópodes no mundo
  • > 100 milhões de humanos são infetados anualmente
  • A incidência está a aumentar.
  • Diagnosticada em > 100 países
  • Mortalidade:
    • Causa 20.000–25.000 mortes anualmente (principalmente em crianças)
    • Dengue grave não tratada: 10% a 20%
    • Dengue grave tratada: 1%
  • Distribuição geográfica:
    • Sudeste Asiático
    • Austrália e Oceânia
    • América Central e do Sul
    • Caraíbas
    • África
    • Médio Oriente

Patogénese

Reservatório

  • Humanos (reservatório principal)
  • Primatas

Transmissão

  • Vetor: mosquitos Aedes fêmeas (modo primário de transmissão)
  • Raro:
    • Vertical
    • Transfusões sanguíneas
    • Amamentação
    • Transplante de órgão

Fatores de risco do hospedeiro

  • Para infeção por dengue:
    • Viver numa área endémica
    • Viajar para uma região endémica
  • Para doença grave:
    • Infeção prévia por um serotipo diferente de dengue
    • Crianças pequenas

Ciclo de replicação viral

  • O vírus liga-se a recetores na superfície da célula (facilitada pela glicoproteína do envelope (E) viral) → endocitose
  • Acidificação do endossoma → fusão das membranas celular e vírica → libertação do RNA do vírus no citoplasma
  • Tradução do RNA em proteínas víricas
  • Montagem e gemulação de novos virions (o mecanismo é pouco compreendido)

Fisiopatologia

  • Picada de mosquito → injeção subcutânea de DENV no humano
  • A replicação ocorre nas células locais (as células-alvo ainda não foram identificadas, mas potencialmente incluem os macrófagos e as células dendríticas)
  • Disseminação para o sistema linfático → viremia → disseminação para os órgãos
  • Resposta imune inata e adquirida
  • Infeção com um serótipo (infeção primária) → imunidade vitalícia para o mesmo serótipo
  • Os indivíduos com antecedentes de infeção prévia por um serótipo ainda podem ser infetados por outro serótipo de dengue (infeção secundária):
    • A infeção secundária aumentou o risco de doença mais grave (por exemplo, febre hemorrágica do dengue, síndrome de choque do dengue).
    • Factores que contribuem para isto:
      • Desenvolvimento dependente de anticorpos (o aumento dos anticorpos não neutraliza o vírus)
      • ↑ Complexos imunes
      • ↑ Resposta de linfócitos T

Apresentação Clínica

A maioria dos doentes são assintomáticos. Aqueles que apresentam sintomas podem experienciar 3 fases: febril, crítica e convalescência.

Fase febril

Esta fase ocorre após um período de incubação de 3 a 14 dias e dura entre 2 a 7 dias.

  • Gerais:
    • Febre alta repentina
    • Adenopatia
  • Dor:
    • Cefaleia
    • Dor retro-orbitária
    • Dor lombar
    • Mialgias e artralgias severas (dor em “quebra-ossos”)
  • Rash:
    • Transitório
    • Macular ou maculopapular
    • Pode ser pruriginoso
    • Distribuição:
      • Face
      • Tórax
      • Abdómen
      • Extremidades
  • Respiratórios:
    • Faringite
    • Tosse
    • Congestão nasal
  • Abdominais:
    • Náuseas e vómitos
    • Dor abdominal
    • Hepatomegalia

Fase crítica

Nem todos os casos apresentam esta fase e é geralmente observada em doentes com infeção prévia por dengue.

Características gerais:

  • ↓ Febre
  • O extravasamento capilar sistémico (secundário ao ↑ da permeabilidade vascular) ocorre entre os dias 3-7:
    • Edema
    • Ascite
    • Derrame pleural
    • Hemoconcentração (o hematócrito ↑ 20% ou mais acima da linha de base)

Febre hemorrágica do dengue:

  • Manifestações hemorrágicas:
    • Petéquias, púrpura ou equimoses
    • Hemorragia das mucosas
    • Hematemese ou melenas
    • Hemorragia menstrual intensa
    • Teste do torniquete positivo:
      • Insuflar a braçadeira do esfigmomanómetro no braço entre entre as pressões sistólica e diastólica durante 5 minutos
      • ≥ 10 petéquias por 2,5 cm² (abaixo da braçadeira)
  • Coagulação intravascular disseminada (CID)
  • Dor abdominal
  • Alteração do estado mental

Síndrome do choque do dengue:

  • Choque
    • Dor abdominal estrema, vómitos, letargia/agitação com a defeverescência indica síndrome de choque iminente
    • Pulso fraco
    • Hipotensão
  • Disfunção orgânica
  • Pode ser letal
Vírus da dengue da equimose periorbital bilateral flaviviridae

Equimose periorbitária bilateral num doente com febre hemorrágica do dengue

Imagem: “Bilateral periorbital ecchymosis in a case with dengue fever” por Kumar V et al. Licença: CC BY 2.0

Fase de convalescença

  • Reabsorção gradual do fluido extravascular
  • Estabilização dos sinais vitais
  • Resolução da hemorragia
  • Pode aparecer um rash eritematoso, pruriginoso e confluente
  • Fadiga marcada (pode durar de dias a semanas)

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

Deve suspeitar-se do diagnóstico em pessoas que vivem em ou viajam para áreas endémicas.

  • Testes laboratoriais confirmatórios incluem:
    • Serologia (ELISA)
    • Deteção de antigénios víricos
    • PCR para deteção do RNA vírico
    • Cultura do vírus (raramente útil)
  • Avaliação de apoio ao diagnóstico:
    • Leucopenia
    • Trombocitopenia
    • ↑ Enzimas hepáticas
    • ↑ PT e PTT
    • ↓ Fibrinogénio
    • ↓ Proteínas (hipoproteinemia)
    • Ecografia → ascite
    • Raio-X → derrame pleural

Tratamento

Não existe um tratamento antivírico eficaz, portanto, este é de suporte. Pode incluir:

  • Reidratação
  • Transfusões sanguíneas (conforme necessário)
  • Analgesia (evitar os AINEs devido ao risco de hemorragia)

Prevenção

  • Prevenir as picadas de mosquito
    • Inseticida/repelentes
    • Roupa protetora
    • Dormir com um mosquiteiro
    • Evitar ter águas estagnadas em redor da casa
  • Vacina
    • Diminui o risco de doença grave em doentes previamente infetados
    • Pode aumentar o risco de doença grave em crianças seronegativas
    • Não aprovada para os viajantes para regiões endémicas

Comparação de Espécies Semelhantes de Flavivírus

Tabela: Comparação de espécies de Flavivirus
Organismo Vírus da febre amarela Vírus da hepatite C (VHC) Vírus do dengue (DENV, pela sigla em inglês)
Características
  • 1 serotipo
  • 40-60 nm
  • 2 serotipos
  • 55-65 nm
  • 4 serotipos
  • 40-60 nm
Transmissão Mosquito Transmissão pelo sangue Mosquito
Apresentação clínica
  • Febre
  • Sintomas semelhantes à gripe
  • Icterícia
  • Disfunção multiorgânica
  • Hemorragia
  • Choque
  • Assintomática
  • Hepatite
  • Cirrose
  • Carcinoma hepatocelular
  • Febre
  • Sintomas semelhantes à gripe
  • Rubor / erupção cutânea
  • Dor forte
  • Disfunção multiorgânica
  • Hemorragia
  • Choque
Diagnóstico
  • Serologia
  • PCR – reação em cadeia da polimerase
  • Cultura vírica
  • Serologia
  • PCR – reação em cadeia da polimerase
  • Serologia
  • PCR – reação em cadeia da polimerase
  • Teste de antigénio
Tratamento Suporte Antivíricos de ação direta Suporte
Prevenção
  • Medidas para evitar picadas de mosquitos
  • Vacinação
  • Evitar a partilha de agulhas
  • Descarte seguro dos cortoperfurantes e resíduos
  • Rastreio do sangue de dadores
  • Medidas para evitar picadas de mosquitos
  • Vacinação

Diagnóstico Diferencial

  • Vírus Zika: um Flavivirus que causa febre, conjuntivite e cefaleia. A infeção durante a gravidez pode resultar em microcefalia e comprometimento do desenvolvimento dos recém-nascidos. O diagnóstico é estabelecido com serologia ou PCR. O tratamento é de suporte.
  • Vírus Chikungunya: vírus da família Togaviridae transmitido por mosquitos Aedes. Os indivíduos afetados apresentam um início abrupto de febre e mialgias. Pode também manifestar-se com poliartralgias simétricas bilaterais das articulações distais, bem como com rash maculopapular generalizado. Para o diagnóstico realiza-se serologia e PCR. O tratamento é de suporte.
  • Malária: doença infeciosa causada por espécies de Plasmodium, transmitida por mosquitos. A malária apresenta-se geralmente com febre, arrepios, diaforese, icterícia, dor abdominal, anemia hemolítica, hepatoesplenomegalia e insuficiência renal. O esfregaço sanguíneo mostra um único anel pleomórfico. Também se podem realizar testes rápidos de antigénio do Plasmodium. O tratamento requer um curso prolongado de vários medicamentos antimaláricos.
  • Leptospirose: doença causada pela espiroqueta gram-negativa Leptospira. As bactérias podem ser transmitidas ao ser humano através de água contaminada com urina de roedores e outros animais. Geralmente apresenta-se como uma doença ligeira semelhante à gripe. Numa minoria de doentes, desenvolve-se leptospirose icterohemorrágica, que se manifesta com hemorragia, insuficiência renal e icterícia. Uma vez que uma cultura bacteriana demora semanas, são utilizados outros testes para o diagnóstico, como a serologia e a microscopia de campo escuro. O tratamento é principalmente com antibióticos (por exemplo, doxiciclina, azitromicina, penicilina).

Referências

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