Trombose Venosa Profunda

Epidemiologia e Fatores de Risco

Epidemiologia

• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em caucasianos
• A incidência é ligeiramente maior nos homens e aumenta com a idade.
• A trombose venosa profunda proximal é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome provável que cause tromboembolismo pulmonar (TEP).
  • 10% das TVP proximais da perna podem dar origem a um TEP.
  • 50% das TVP proximais não tratadas podem dar origem a um TEP dentro de 3 meses.
  • > 90% dos TEP ocorrem devido a TVP dos membros inferiores

Fatores de risco

Os 3 fatores primários (conhecidos como tríade de Virchow) que contribuem para a formação de TVP incluem: estase venosa, hipercoagulabilidade e dano vascular endotelial. Qualquer situação que agrave um (ou mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome) destes três fatores aumenta o risco de formação de TVP.

Fatores que resultam em dano endotelial:

• Tabagismo: Os gases oxidantes e outros produtos químicos do cigarro produzem radicais livres que levam à agregação plaquetária e a um aumento na produção de moléculas pró-coagulantes.
• Hipertensão arterial: O aumento da tensão (“shear stress”) causa danos no endotélio.
• Cirurgia
• Colocação de cateteres vasculares (cateteres de hemodiálise, cateteres venosos centrais [PICC] de inserção periférica): causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de TVP dos membros superiores
• Trauma, especialmente se houver envolvimento vascular
• Síndrome nefrótico
  • Leva à perda de proteínas anticoagulantes (por exemplo, antitrombina, proteínas C e S) através da urina devido à lesão das membranas glomerulares
  • Leva a um aumento na produção de fibrinogénio e outras proteínas pró-coagulantes no fígado devido à perda de proteínas e hipoalbuminemia
• Síndrome de anticorpos antifosfolipídeos

Fatores que resultam em estase venosa:

• Imobilização (por exemplo, viagens aéreas longas, após cirurgia ortopédica): 20 vezes mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome risco de desenvolver uma TVP
• Idade > 60 anos
• Policitemia

Fatores que resultam em estados de hipercoagulabilidade:

• Trombofilias hereditárias
  • Fator V Leiden
  • Défice de Proteína C ou S
  • Níveis elevados de homocisteína
• Gravidez/uso de contraceção oral (CO): O estrogénio aumenta a produção de fatores de coagulação no fígado.
• Cancro
• Tabagismo: os gases oxidantes e outros químicos do fumo do tabaco produzem radicais livres que levam à agregação plaquetária e a um aumento na produção de moléculas pró-coagulantes
• Trombocitopenia induzida por heparina (TIH)

Outros fatores de risco:

• Embolia prévia TVP/TEP: 30 vezes maior risco de TVP/TEP recorrente
• História familiar
• Idade > 60 anos
• Obesidade
• Doenças autoimunes:
  • Síndrome antifosfolipídica
  • Lúpus eritematoso sistémico (LES)
  • Doença inflamatória intestinal
• Quimioterapia

Mnemónica

Para recordar os fatores de risco de TVP, pense em THROMBOSIS Thrombosis Formation and development of a thrombus or blood clot in the blood vessel. Epidemic Typhus.

• Travel (Viagens)
• Hypercoagulable/Hormone replacement therapy (hipercoagulabilidade/ terapêutica hormonal de substituição)
• Recreational drugs (drogas recriativas)
• Old (age > 60) (idade avançada)
• Malignancy (doença maligna)
• Blood disorders (distúrbios sanguíneos)
• Obesity/Obstetrics (obesidade/gravidez)
• Surgery/Smoking (cirurgia/tabagismo)
• Immobilization (imobilização)
• Sickness (doenças – insuficiência cardíaca [ IC IC Inhaled Anesthetics]/enfarte agudo do miocárdio [EAM], doença inflamatória intestinal, [DII], síndrome nefrótico, vasculites)

Fisiopatologia

Local de origem

• A TVP tem origem no local de dano endotelial, geralmente próximo das válvulas venosas
• Os coágulos geralmente formam-se nos vasos profundos da região gemelar e estendem-se proximalmente para as veias mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome largas.
• As veias mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente afetadas são:
  • Veias femorais, poplíteas e iliacas
  • Durante a gravidez: veias pélvicas

Composição do trombo

• Eritrócitos
• Plaquetas
• Fibrina

Três mecanismos fisiopatológicos (a tríade de Virchow)

1. Hipercoagulabilidade sanguínea:
   • Aumento da síntese do fator de coagulação
   • Aumento da ativação e adesão plaquetárias
   • Diminuição dos anicoagulantes
2. Dano endotelial: inflamação/trauma →
   • Exposição do fator de von Willebrand (FvW) → resulta em ativação plaquetária e na formação de tampão plaquetário
   • Esposição de fator tecidual → ativa a via extrínseca da cascata de coagulação → resulta na formação do coágulo de fibrina
3. Estase/Fluxo anormal: imobilização, incompetência das válvulas venosas → estase sanguínea → mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome tempo para a formação de coágulos

Complicações da TVP

• Tromboembolismo pulmonar:
  • Uma situação clínica em que uma artéria pulmonar é obstruída por uma porção de um trombo que se soltou de uma TVP e viajou até ao pulmão
  • Potencialmente fatal
  • Tem complicações cardiovasculares e respiratórias (hipotensão e hipóxia)
• Síndrome pós-trombótico (complicação mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum da TVP proximal)
  • Os sintomas incluem dor e edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema.
  • Insuficiência venosa crónica: a disfunção da parede e válvulas venosas pode resultar de fibrose devido à inflamação em redor do trombo
  • As úlceras desenvolvem-se nos membros inferiores
  • A mobilidade pode estar reduzida.
  • Alguns doentes apresentam parestesias.
  • Ocorre em 25%–50% de todos os doentes com TVP

Apresentação Clínica

• Os sintomas são geralmente unilaterais.
  • Dor
  • Calor Calor Inflammation
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema
  • Pulsos distais presentes
  • Febre (devido à libertação de citocinas)
  • Cordão palpável representando a veia trombótica (achado raro mas significativo)
  • Sinal de Homans: dor gemelar na dorsiflexão do pé (não é sensível nem específico)
  • A primeira manifestação pode ser embolia pulmonar (por exemplo, dor no peito, dispneia)
  • A TVP crónica pode ser assintomática e dar origem a insuficiência venosa crónica.
• Phlegmasia alba dolens (“inflamação dolorosa branca”):
  • Ocorre com a oclusão massiva dos vasos profundos major, mas com vasos colaterais patentes e sem isquemia
  • Apresenta-se com edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema, dor e branqueamento sem cianose
  • Pode progredir para phlegmasia cerulea dolens Phlegmasia cerulea dolens Near-total occlusion of the deep venous system resulting in venous gangrene. Acute Limb Ischemia e síndrome do compartimento
• Phlegmasia cerulea dolens (“inflamação dolorosa azul”)
  • Obstrução de todas as veias de um membro → congestão venosa severa → limitação do fluxo arterial → isquemia → morte tecidular
  • Apresenta-se com edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema, dor, ausência de pulsos e cianose

Diagnóstico

Primeiro exame, dependendo do grau de suspeita

• Os critérios de Wells são usados para avaliar o risco de TVP com base na apresentação do indivíduo (ver tabela)
• Se a suspeita de TVP for alta (pontuação de Wells ≥ 2), o método complementar de eleição é a ecografia com Doppler Doppler Ultrasonography applying the doppler effect, with frequency-shifted ultrasound reflections produced by moving targets (usually red blood cells) in the bloodstream along the ultrasound axis in direct proportion to the velocity of movement of the targets, to determine both direction and velocity of blood flow. Ultrasound (Sonography). Os achados imagiológicos sugestivos de TVP incluem:
  • Lúmen não compressível
  • Massa hiperecoica
  • Fluxo dominuído/ausente
• Se a suspeita de DVT DVT Deep vein thrombosis (DVT) usually occurs in the deep veins of the lower extremities. The affected veins include the femoral, popliteal, iliofemoral, and pelvic veins. Proximal DVT is more likely to cause a pulmonary embolism (PE) and is generally considered more serious. Deep Vein Thrombosis for baixa (pontuação de Wells < 2), o primeiro exame a realizar é um pedido de D-dímeros.
  • Teste muito sensível mas pouco específico
  • Um teste negativo (níveis de D-dímeros normais/baixos) exclui TVP
  • Um teste positivo (níveis de D-dímeros elevados) necessita de confirmação através da realização de uma ecografia

Outros exames

• Rastreio adequado à idade (por exemplo, toque retal (TR), mamografia, colonoscopia)
• Os estudos de hipercoagulabilidade estão indicados em doentes com:
  • História familiar de distúrbios da coagulação
  • Jovens
  • Localização de trombos pouco frequente
  • Recidivas
• Indivíduos hemodinamicamente estáveis com TVP e sinais de embolia pulmonar (por exemplo, dor torácica, dispneia): tomografia computadorizada (TC) com contraste do tórax
• Doentes hemodinamicamente instáveis com TVP e sinais de embolia pulmonar: ecocardiograma para observação de dilatação ventricular direita
• Venografia:
  • Previamente o gold standard
  • O contraste é injetado na veia dorsal do pé e são retiradas imagens para procurar o trombo que causa a obstrução
  • Invasivo e neste momento raramente é feito

Tratamento

A anticoagulação é a base do tratamento das TVP. Dependendo da situação, alguns indivíduos podem precisar de trombólise, um procedimento invasivo, e/ou anticoagulação vitalícia.

Tratamento inicial

• Opções:
  • Heparina de baixo peso molecular (HBPM)
  • Heparina não fracionada (HNF)
  • Inibidor indireto do fator Xa: fondaparinux Fondaparinux Synthetic pentasaccharide that mediates the interaction of heparin with antithrombins and inhibits factor Xa; it is used for prevention of venous thromboembolism after surgery. Anticoagulants
  • Inibidores diretos do fator Xa: rivaroxabano, apixabano
  • Inibidor direto da trombina: dabigatrano
• A terapêutica é selecionada com base na experiência clínica, nas comorbiliades do paciente e nas suas preferências.
• Contraindicações:
  • Hemorragia ativa
  • Hemorragia intracraniana aguda
  • Trauma major
  • Distúrbios hemorrágicos graves
• Notas:
  • A varfarina não deve ser usada como tratamento inicial devido ao seu breve período de hipercoagulabilidade após início.
  • A HNF é preferida em pacientes com doença renal

Prevenção secundária de TVP

• Feita durante 3-6 meses para prevenir a recorrência (alguns indivíduos podem precisar de terapêutica vitalícia)
• A duração da terapêutica depende dos fatores de risco para recorrência e hemorragia
• Opções:
  • HBPM
  • Antagonistas da vitamina K (varfarina):
    • Requer monitorização regular Regular Insulin do tempo de protrombina (TP)
    • Várias interações farmacológicas
    • Contraindicada na gravidez (teratogénica)
  • Inibidores diretos do fator Xa: rivaroxabano, apixabano, edoxabano:
    • Geralmente não é preciso monitorização
    • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome caros
  • Inibidores da trombina: dabigatrano:
    • Requer monitorização do tempo de protrombina parcial ativada (aPTT)
    • Por vezes utilizado em indivíduos com história de TIH
  • Dependendo das terapêuticas inicial e secundária, pode ser preciso fazer uma ponte para assegurar a anticoagulação completa durante a transição da terapêutica (por exemplo, continuar a HBPM até que a varfarina seja efetiva, com base no TP)

Outras opções de tratamento

• Trombólise:
  • Fármacos que causam trombólise (opondo-se à prevenção simples da coagulação e permitindo que o processo trombolítico natural ocorra)
  • Fármaco principal: ativador do plasminogénio tecidular ( tPA tPA Ischemic Stroke)
  • Indicações para trombólise:
    • TVP proximal grande e/ou flegmasia cerulea dolens
    • Embolismo pulmonar com instabilidade hemodinâmica (pressão arterial sistólica < 90)
    • Refratária à anticoagulação
• Trombectomia:
  • Remoção cirúrgica do trombo
  • Indicações para trombectomia:
    • Flegmasia cerulea dolens
    • Trombos grandes refratários à fibrinólise
    • Trombos grandes + contraindicações à anticoagulação/trombolíticos
• Filtrona veia cava inferior(VCI):
  • Colocação de um filtro na VCI para apanhar algum êmbolo trombótico que se destaque da TVP, de forma a prevenir AP
  • Indicações para filtro da VCI:
    • Contraindicações à anticoagulação/agentes trombolíticos/trombectomia (por exemplo, hemorragia significativa)
    • Doentes com TVP ou TEP e que já se encontram sob anticoagulação apropriada
• Tratamento da flegmasia cerulea dolens
  • Iniciar anticoagulação adequada
  • Trombectomia
  • Fasciotomia se houver síndrome compartimental
  • Fibrinólise se a trombectomia não for bem sucedida
  • Amputação: se tanto a trombectomia como a fibrinólise falharem, levando à isquemia crítica dos membros e a perda dos mesmos

Profilaxia

• Mobilização precoce após a cirurgia
• Anticoagulação profilática pós-operatória
• Exercício
• Perda ponderal
• Cessação tabágica
• Controlo da hipertensão arterial
• Evitar estrogénio (por exemplo, contracetivos orais combinados em pacientes de alto risco)
• Meias elásticas de compressão

Diagnóstico Diferencial

As situações clínicas seguintes podem apresentar-se de forma semelhante à TVP:

• Doença vascular periférica: é uma doença crónica que envolve artérias nas extremidades e é a principal causa de claudicação intermitente. O processo aterosclerótico crónico leva a estenose arterial e, posteriormente, à oclusão completa das artérias (seja por embolia ou trombose).
• Quisto de Baker: O quisto de Baker é uma tumefação no espaço poplíteo (região posterior do joelho). A dor agrava se o doente realizar flexão ou extensão completa do joelho. Os quistos de Baker estão comummente associados à artrite reumatóide. A rotura de um quisto de Baker pode ter clínica semelhante a um episódio agudo de TVP
• Linfedema: retenção de fluido localizada e edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema tecidular causado por um sistema linfático comprometido. O linfedema pode ser causado devido a intervenções cirúrgicas, infeções parasitárias ou por condições hereditárias. É frequentemente bilateral, ao contrário de uma TVP, que é unilateral.
• Celulite: uma doença que se manifesta com edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema localizado, calor Calor Inflammation, rubor Rubor Inflammation e dor. A celulite é uma infeção que acomete a derme e a gordura subcutânea, podendo formar abcessos.