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Traumatismo Abdominal Aberto

Os traumatismos abdominais abertos resultam da perfuração da parede abdominal por um objeto. Os traumatismos podem ser de elevada velocidade, como ferimentos por armas de fogo, ou de baixa velocidade, como facadas. Diferentes estruturas podem ser lesadas, incluindo o duodeno, o baço,o fígado, os rins e órgãos pélvicos. A extensão e o tipo específico de lesão traumática abdominal podem ser identificados através de uma história e exame objetivo adequados, e confirmados por exames imagiológicos apropriados. O tratamento, que pode ser por laparotomia ou por abordagem conservadora, depende da estabilidade hemodinâmica do paciente e do tipo específico de lesão.

Última atualização: 25 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

Um traumatismo abdominal aberto é o resultado de um traumatismo causado por um objeto que perfura a pele, entrando no corpo e criando uma ferida.

  • Pode, muitas vezes, causar danos que resultam em choque e infeção.
  • A gravidade depende dos órgãos afetados, das características do objeto e da quantidade de energia transmitida.

Epidemiologia

  • Demografia:
    • 90% dos casos ocorrem em homens.
    • 22,5% das mortes por armas de fogo ocorrem em indivíduos dos 20 aos 24 anos, embora esta faixa etária represente apenas 7% da população.
  • Por localização:
    • 35% dos pacientes traumatizados são admitidos em centros de trauma urbanos.
    • Até 12% são admitidos em centros suburbanos ou rurais.
  • 40% dos homicídios e 16% dos suicídios por arma de fogo envolvem lesões no tronco.
  • Órgãos frequentemente lesados:
    • Intestino delgado (50%)
    • Intestino grosso (40%)
    • Fígado (30%)
    • Estruturas vasculares intra-abdominais (25%)

Etiologia

  • Ferimentos por arma de fogo (65% dos casos)
  • Ferimentos por arma branca (i.e. facadas)
  • Objetos estranhos resultantes de colisão de veículos motorizados ou de outros traumas
  • Ossos fraturados

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Mecanismo de lesão

  • O projétil passa pelo tecido e desacelera, transferindo energia cinética para o tecido.
  • A velocidade ↑ causa mais danos do que a massa e a energia cinética aumenta com a velocidade
  • O objeto penetrante cria uma cavidade no tecido → cavitação permanente
  • Projéteis de média e alta velocidade criam lesões de cavitação secundárias quando o objeto entra no corpo:
    • Uma onda de pressão afasta o tecido da sua localização inicial.
    • Os tecidos retraem novamente, preenchendo a cavidade. Ainda assim, a criação da cavidade causa danos significativos.

Manifestações clínicas

  • Lacerações
  • Hemorragia abdominal
  • Evisceração intestinal
  • Contusões abdominais
  • Sinais de peritonite (desconforto, distensão, rigidez e defesa abdominais, e febre)
  • Instabilidade hemodinâmica

Vídeos recomendados

Diagnóstico

Tendo em conta a grande variedade e gravidade das lesões associadas ao trauma abdominal aberto, uma história e exame objetivo atempados, mas cuidadosos, são necessários para encaminhar a marcha diagnóstica com exames imagiológicos.

História clínica

  • Mecanismo de trauma:
    • Pode sugerir a gravidade da lesão
    • Ferimentos por arma de fogo:
      • Calibre e tipo de munição utilizada
      • Grau de fragmentação da bala
      • Distância do atirador (mais perto → maior energia cinética)
    • Ferimentos por arma branca:
      • Padrões de lesão mais previsíveis do que ferimentos por arma de fogo
      • Tipo de faca e comprimento da lâmina
      • Associado a menor incidência de lesões intra-abdominais
  • História prévia de trauma
  • Consumo de drogas (ilícitas e prescritas) ou de álcool pelo paciente
  • História cirúrgica prévia
  • Quantidade de sangue perdida (no local, quantificada por paramédicos, e no hospital)

Exame objetivo

  • Avaliação da via aérea (airway), respiração (breathing) e circulação (circulation) (ABC):
    • Via aérea:
      • Pesquisar corpos estranhos que estejam a obstruir a via aérea.
      • Avaliar a presença de lesão traqueal (que significa uma intubação mais complexa).
      • Avaliar a presença de sons respiratórios incomuns (o estridor sugere estreitamento por corpo estranho ou edema).
    • Respiração:
      • Observar o movimento da parede torácica, pretendendo uma respiração uniforme e espontânea (movimento paradoxal do tórax sugere a presença de “volet costal”).
      • Auscultar os sons respiratórios (se diminuídos, ou assimétricos, podem sugerir pneumotórax ou hemotórax).
    • Circulação:
      • Palpar pulsos em todas as 4 extremidades (taquicardia sugere instabilidade hemodinâmica ou pneumotórax).
      • Avaliar o preenchimento capilar nas extremidades.
  • Avaliação secundária:
    • Examinar o paciente na totalidade.
    • A presença de uma lesão externa deve motivar a investigação da lesão interna correspondente:
      • Observar as feridas de entrada (e as feridas de saída, se houver).
      • Não existe ferida de saída numa lesão por punção, apenas numa lesão penetrante.
    • Avaliar a necessidade de exames imagiológicos com base nos achados do exame objetivo.
    • Sinais associados a lesão intra-abdominal grave:
      • Hipotensão (com ou sem distensão abdominal)
      • Pressão de pulso estreita
      • Taquicardia
      • Dificuldade respiratória
      • Sinais de perfusão inadequada
      • Sinais peritoneais
      • Dor abdominal generalizada que não resolve
Grande ferida tóraco-abdominal esquerda com epiplocele

Lesão penetrante: ferida toracoabdominal esquerda de grandes dimensões com epiplocele

Imagem : “Large left thoraco-abdominal wound with epiplocele” por SpringerPlus. Licença: CC BY 4.0

Imagiologia

  • FAST (do inglês, focused assessment with sonography for trauma): realizado em todos os pacientes (estáveis ou instáveis) para avaliar a presença de hemorragia intraperitoneal e derrame pericárdico
    • Pacientes hemodinamicamente instáveis:
      • FAST positivo → laparotomia emergente
      • FAST negativo → pesquisar fontes de hemorragia extra-abdominais (fratura do fémur)
      • Equívoco FAST → lavagem peritoneal diagnóstica (LPD), ou estabilizar paciente e realizar tomografia computadorizada (TC)
    • Pacientes hemodinamicamente estáveis:
      • FAST positivo → laparotomia emergente
      • FAST negativo, baixo risco de lesão intra-abdominal → observação
      • FAST negativo ou equívoco com alto risco de lesão intra-abdominal → TC
  • Radiografia: orientado pelos achados ao exame objetivo:
    • Radiografia de tórax: pode mostrar ar intraperitoneal livre ou herniação do conteúdo abdominal.
    • Radiografia pélvica: As fraturas pélvicas podem ser uma fonte de hemorragia ou causar lesões vesicais.
    • A radiografia pode ajudar a localizar balas e estilhaços remanescentes de uma lesão penetrante.
  • Tomografia computadorizada abdominal com contraste:
    • Exame imagiológico de eleição em pacientes estáveis
    • Fornece informação relativa a estruturas retroperitoneais, diafragma e órgãos abdominais sólidos
    • Exame mais sensível e específico na determinação da gravidade de lesões hepáticas e esplénicas

Outros exames de diagnóstico

  • Hematócrito:
    • < 30% é sugestivo de lesão intra-abdominal
    • Hematócrito normal não exclui lesão grave.
  • Análise de urina: A presença de sangue é sugestiva de lesão renal grave.
  • Perfil hepático
  • LPD:
    • Procedimento invasivo usado para avaliar a presença de sangue na cavidade abdominal: Um cateter é colocado na cavidade peritoneal e o líquido é aspirado e avaliado.
    • Não é realizada com frequência, mas pode ser uma alternativa quando a TC e o FAST não estão disponíveis.

Considerações sobre lesões

Os traumatismos abertos podem afetar mais do que apenas a área que está obviamente lesada externamente. Assim, as lesões das estruturas adjacentes devem ser investigadas.

  • Dorso e flancos:
    • Avaliar as estruturas retroperitoneais e intraperitoneais.
    • A lesão diafragmática é possível.
  • Na região toracoabdominal, é necessário avaliar:
    • Órgãos/estruturas intra-abdominais
    • Envolvimento diafragmático
    • Estruturas cardíacas (e.g., tamponamento pericárdico), especialmente se a lesão for próxima ao processo xifóide
  • Em lesões torácicas inferiores (a partir da linha mamária, anteriormente – 4º espaço intercostal (EIC) – ou ângulo inferior da escápula), considerar uma lesão intraperitoneal com elevado grau de suspeição.

Vídeos recomendados

Tratamento

O tratamento histórico e sistematicamente utilizado do traumatismo abdominal aberto é a laparotomia. Avanços recentes nos exames imagiológicos, assim com a melhor compreensão dos padrões de lesão, resultaram em abordagens terapêuticas mais conservadoras.

Abordagem inicial

Avaliação da estabilidade do paciente, correlação com exames de diagnóstico e determinação da necessidade de cirurgia imediata:

  • Ressuscitação com fluidos:
    • Colocação de 2 acessos EV de grande calibre
    • Administração EV de fluidos
    • Reposição sanguínea
  • Deixar quaisquer objetos estranhos no local até que o tratamento definitivo (e.g., remoção cirúrgica) seja estabelecido.
  • Antibioterapia de largo espectro:
    • Indicada em pacientes que necessitem de tratamento cirúrgico
    • Não é necessária em casos que requerem tratamento conservador.
  • Profilaxia do tétano
  • Indicações para laparotomia imediata:
    • Instabilidade hemodinâmica (pressão arterial sistólica < 90 mm Hg)
    • Sinais de peritonite
    • Evisceração intestinal
    • Empalamento
    • Presença significativa de sangue ao toque retal ou na sonda nasogástrica (SNG)
  • Laparotomia de emergência:
    • As bases da laparotomia são controlar a hemorragia e prevenir a contaminação GI.
    • Todos os 4 quadrantes do abdómen são preenchidos com compressas de laparotomia para identificar fontes de hemorragia e lesões localizadas, e para evitar a propagação do conteúdo GI.
    • Órgãos lesados, como o fígado, podem ser comprimidos manualmente para tamponar a hemorragia.
    • Casos graves de hemorragia podem necessitar de ligadura de artérias.
Lesão por facada com múltiplas perfurações do intestino delgado em laparotomia

Lesão por facada: Na laparotomia, múltiplas perfurações do intestino delgado (setas) eram evidentes.

Imagem: “Multiple small bowel perforations (indicated by arrows)” por Naidoo K, Mewa Kinoo S, Singh B. Licença: CC BY 3.0

Estratégias conservadoras

  • Em pacientes hemodinamicamente estáveis:
    • Avaliação secundária
    • FAST:
      • Abordagem recomendada dependente do resultado
      • Se o FAST for positivo, o paciente estiver intoxicado ou não responder ➝ prosseguir com a laparotomia.
    • Exploração local da ferida:
      • Preferencialmente realizada por 2 indivíduos
      • Requer sedação e anestesia local
      • Se a ferida no abdómen anterior não perfurar a fáscia do reto anterior → realizar cuidados da ferida e ponderar alta (dependendo das lesões associadas).
    • Tomografia computadorizada e/ou outros exames imagiológicos indicados
  • Alternativas à laparotomia:
    • Reavaliações frequentes em pacientes estáveis
    • Observação durante pelo menos 24 horas recomendada em:
      • Idade > 65 anos
      • Pacientes medicados com anticoagulantes ou antiplaquetários
      • Outras lesões significativas
      • Comorbilidades médicas
    • Procedimentos de radiologia de intervenção para lacerações do baço e fígado com hemorragia ativa
Tratamento da lesão abdominal penetrante

Algoritmo de tratamento de traumatismo abdominal aberto
Abreviaturas: BP: blood pressure (pressão arterial) ; FAST: Focused Assessment with Sonography for Trauma; LWE: local wound exploration (exploração local da ferida); CT: computed tomography (tomografia computadorizada).

Imagem por Lecturio.

Relevância Clínica

  • Traumatismo abdominal fechado: normalmente envolve a lesão da cavidade abdominal por desaceleração, esmagamento ou lesões de compressão externa. As estruturas mais lesadas são o fígado e o baço. O tratamento depende da estabilidade hemodinâmica do paciente e da gravidade da lesão.
  • Avaliação ABC: A avaliação ABC é uma abordagem para o tratamento de pacientes críticos. Via aérea (airway), respiração (breathing) e circulação (circulation) são os primeiros passos essenciais a serem abordados ao avaliar um paciente. Estes passos são facilmente adaptáveis em muitas situações, incluindo pacientes que não respondem, paragens cardíacas e pacientes críticos por doença médica ou trauma. Para o paciente traumatizado, o ABC está incluído na avaliação primária (ou inicial) e no tratamento das lesões.
  • Lesão esplénica: Em traumatismos fechados, o fígado e o baço são os órgãos mais frequentemente lesados. Geralmente, a lesão esplénica está associada a fraturas de costela inferior esquerda. As características clínicas da lesão esplénica incluem hipotensão, taquicardia, dor abdominal, dor na parede torácica esquerda e dor no ombro esquerdo (dor referida por irritação do nervo frénico consequente da hemorragia esplénica).
  • Lesão pélvica: Lesões pélvicas e fraturas pélvicas estão entre as piores complicações de traumatismos abdominais fechados. As características clínicas incluem hipotensão, dor agravada com o movimento, hematúria macroscópica e equimoses peripélvicas. O toque retal é importante para identificar lesões no reto e localizar a próstata. O tratamento é, geralmente, de suporte, embora possa ser necessária, por vezes, a estabilização cirúrgica.

Referências

  1. Benjamin, E. (2020). Traumatic gastrointestinal injury in the adult patient. UpToDate. Retrieved January 8, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/traumatic-gastrointestinal-injury-in-the-adult-patient
  2. Colwell, C, & Moore, E. (2020). Initial evaluation and management of abdominal stab wounds in adults. UpToDate. Retrieved January 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-abdominal-stab-wounds-in-adults
  3. Lotfollahzadeh, S, & Burns, B. (2021). Penetrating abdominal trauma. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459123/
  4. Phillips, B, et al. (2017). Trauma to the bladder and ureter: A review of diagnosis, management, and prognosis. Eur J Trauma Emerg Surg. 43(6), 763–773. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28730297/
  5. Sakamoto, R, et al. (2018). Nonoperative management of penetrating abdominal solid organ injuries in children. J Surg Res. 228, 188–193. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29907210/

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