Traumatismo Abdominal Penetrante

Descripción General

Definición

Un traumatismo abdominal penetrante es el resultado del traumatismo por un objeto que perfora la piel, ingresa al cuerpo y crea una herida.

• A menudo puede causar daño que da como resultado shock e infección
• La gravedad depende de los órganos del cuerpo afectados, las características del objeto y la cantidad de energía transmitida.

Epidemiología

• Demografía:
  • El 90% de los casos involucran a hombres.
  • Mientras que las personas de 20 a 24 años representan el 7% de la población, el 22,5% de las muertes por arma de fuego afectan a este grupo de edad.
• Contexto social:
  • El 35% de los pacientes traumatizados son admitidos en centros traumatológicos urbanos.
  • Hasta el 12% de los ingresados se encuentran en centros suburbanos o rurales.
• El 40% de los homicidios y el 16% de los suicidios por arma de fuego involucran lesiones en el torso.
• Órganos comúnmente lesionados:
  • Intestino delgado (50%)
  • Intestino grueso (40%)
  • Hígado (30%)
  • Vasculatura intraabdominal (25%)

Etiología

• Heridas de bala (65% de los casos)
• Heridas de arma blanca
• Objetos externos de colisiones de vehículos motorizados u otros traumatismos
• Huesos fracturados

Fisiopatología y Presentación Clínica

Mecanismo de lesión

• El proyectil atraviesa el tejido y se desacelera, transfiriendo energía cinética al tejido.
• ↑ Velocidad provoca más daño que el objeto y la energía cinética aumenta con la velocidad
• El objeto penetrante forma una cavidad en el tejido → cavitación permanente
• Los proyectiles de velocidad media y alta crean lesiones de cavitación secundarias cuando el objeto ingresa al cuerpo:
  • Una onda de presión empuja y desplaza el tejido
  • Los tejidos se mueven hacia atrás, llenando la cavidad, pero la cavitación ha creado un daño considerable.

Manifestaciones clínicas

• Laceraciones
• Sangrado abdominal
• Evisceración intestinal
• Hematomas abdominales
• Signos de peritonitis (sensibilidad abdominal, distensión, rigidez, defensa abdominal, fiebre)
• Inestabilidad hemodinámica

Diagnóstico

Debido a la gran variedad y gravedad de las lesiones asociadas con el traumatismo abdominal penetrante, se necesita una evaluación de antecedentes y un examen físico rápido pero cuidadoso para dirigir la investigación mediante la imagenología.

Antecedentes

• Mecanismo del traumatismo:
  • Puede sugerir la gravedad de la lesión.
  • Heridas de bala:
    • Calibre y tipo de munición utilizada
    • Grado de fragmentación de la bala
    • Distancia del tirador (menor distancia → mayor energía cinética)
  • Heridas de arma blanca:
    • Patrones de lesión más predecibles que las heridas de bala
    • Tipo de cuchillo y largo de la hoja
    • Asociadas con una menor incidencia de lesiones intraabdominales
• Antecedentes de traumatismo previo
• Consumo de drogas/medicamentos (ilícitos y/o con receta) o alcohol por parte del paciente
• Antecedentes quirúrgicos previos
• Cantidad de sangre pérdida (observada en la escena por los paramédicos y en el hospital)

Examen físico

• Evaluación de Airway, Breathing, Circulation (ABC, por sus siglas en inglés, vía aérea, ventilación, circulación):
  • Vía aérea:
    • Buscar cuerpos extraños que obstruyan la vía aérea
    • Evaluar si existen lesiones en la tráquea (una lesión traqueal significa que la intubación será compleja).
    • Escuchar la presencia de ruidos respiratorios inusuales (el estridor sugiere estrechamiento por un cuerpo extraño o edema).
  • Ventilación:
    • Observar el movimiento de la pared torácica para detectar una respiración uniforme y espontánea (el movimiento torácico irregular sugiere un tórax inestable).
    • Escuchar los ruidos respiratorios (los ruidos respiratorios disminuidos o desiguales pueden hacer sospechar de neumotórax o hemotórax).
  • Circulación:
    • Palpar los pulsos en las 4 extremidades (la taquicardia sugiere inestabilidad hemodinámica o neumotórax).
    • Valorar llenado capilar en extremidades.
• Evaluación secundaria:
  • Examinar al paciente de pies a cabeza.
  • La lesión externa debe impulsar la investigación de la lesión interna correspondiente:
    • Tener en cuenta las heridas de entrada (y las heridas de salida si las hay).
    • No existe una herida de salida en una herida punzante, solo en una herida penetrante.
  • Se debe basar la decisión de obtención de imagenología de acuerdo a los hallazgos del examen físico
  • Signos de lesión intraabdominal grave:
    • Hipotensión (con o sin distensión abdominal)
    • Estrechamiento de la presión del pulso
    • Taquicardia
    • Dificultad respiratoria
    • Signos de perfusión inadecuada
    • Signos peritoneales
    • Dolor abdominal generalizado que falla al intentar resolverlo

Imagenología

• Evaluación enfocada mediante ultrasonido para traumatismos (FAST, por sus siglas en inglés): se utiliza en todos los pacientes (estables o inestables) para buscar sangre intraperitoneal y derrame pericárdico
  • Pacientes hemodinámicamente inestables:
    • FAST positivo → laparotomía de urgencia
    • FAST negativo → búsqueda de fuentes de sangrado extraabdominal (e.g., fractura de fémur)
    • FAST equívoco → lavado peritoneal diagnóstico o estabilizar al paciente y obtener una TC.
  • Pacientes hemodinámicamente estables:
    • FAST positivo → laparotomía de urgencia
    • FAST negativo, bajo riesgo de lesión intraabdominal → observación
    • FAST negativo o equívoco con alto riesgo de lesión intraabdominal → TC
• Radiografía: dirigida por los hallazgos del examen físico
  • Radiografía de tórax: puede mostrar aire intraperitoneal libre, herniación del contenido abdominal
  • Radiografía pélvica: las fracturas del hueso pélvico pueden ser una fuente de sangrado o lesión de la vejiga.
  • Los rayos X pueden ayudar a localizar balas y la metralla que quedan de una herida penetrante.
• TC de abdomen con contraste:
  • Método de imagenología de elección para pacientes estables
  • Proporciona información sobre las estructuras retroperitoneales, el diafragma y los órganos abdominales sólidos
  • El estudio más sensible y específico para identificar la gravedad de las lesiones del hígado y el bazo

Otros estudios de diagnóstico

• Hematocrito:
  • < 30% sugestivo de lesión intraabdominal
  • Un hematocrito normal no descarta una lesión grave.
• Análisis de orina: la presencia de sangre es sugestiva de una lesión renal grave
• Pruebas de función hepática
• Lavado peritoneal diagnóstico:
  • Procedimiento invasivo utilizado para evaluar la presencia de sangre en la cavidad abdominal: se coloca un catéter en la cavidad peritoneal y luego se aspira y se evalúa el líquido.
  • No se utiliza con frecuencia, pero puede ser una alternativa cuando la TC y el FAST no están disponibles

Consideraciones sobre las lesiones

Los traumatismos penetrantes pueden afectar más que solo el área que obviamente está lesionada externamente y es necesario investigar el daño a las estructuras adyacentes.

• Espalda y costado:
  • Comprobar las estructuras retroperitoneales e intraperitoneales.
  • La lesión diafragmática es posible
• En la zona toracoabdominal, es necesario comprobar:
  • Órganos/estructuras intraabdominales
  • Compromiso diafragmático
  • Estructuras cardíacas (e.g., taponamiento pericárdico), especialmente si la lesión está cerca del proceso xifoides
• En las lesiones del tórax inferior (desde la línea del pezón en la parte anterior, el cuarto espacio intercostal o la punta de la escápula), se deber tener en cuenta la lesión intraperitoneal.

Tratamiento

El tratamiento usual y estándar del traumatismo abdominal penetrante es la laparotomía. Las recientes mejoras en la obtención de imagenología y una mejor comprensión de los patrones de lesiones han resultado en estrategias más conservadoras.

Abordaje inicial

Valoración de la estabilidad del paciente, correlación con las pruebas diagnósticas y determinación de la necesidad de cirugía inmediata:

• Reanimación con líquidos:
  • Inserción de 2 líneas intravenosas grandes
  • Administración de líquidos por vía intravenosa
  • Reposición de las pérdidas sanguíneas
• Dejar cualquier objeto extraño in situ hasta que se establezca el tratamiento definitivo (e.g., extirpación quirúrgica).
• Antibióticos de amplio espectro:
  • Para aquellos que requieren tratamiento quirúrgico
  • No justificados en casos que requieren tratamiento no operatorio
• Profilaxis antitetánica
• Indicaciones de laparotomía inmediata:
  • Inestabilidad hemodinámica (presión arterial sistólica < 90 mm Hg)
  • Signos de peritonitis
  • Evisceración intestinal
  • Empalamiento
  • Hemorragia franca en el examen rectal o sonda nasogástrica
• Laparotomía de emergencia:
  • Las claves de la laparotomía son controlar el sangrado y prevenir la contaminación gastrointestinal.
  • Los 4 cuadrantes del abdomen están empaquetados en almohadillas de laparotomía para identificar hemorragias y lesiones localizadas y para evitar que se propague el contenido gastrointestinal.
  • Los órganos lesionados, como el hígado, pueden comprimirse manualmente para taponar el sangrado.
  • Los casos severos de sangrado pueden requerir la ligadura de las arterias.

Estrategias conservadoras

• En pacientes hemodinámicamente estables:
  • Evaluación secundaria
  • FAST:
    • Acción recomendada en función del resultado
    • Si existe un FAST positivo, el paciente está intoxicado o no responde ➝ proceder con la laparotomía.
  • Exploración local de heridas:
    • Preferiblemente realizada por 2 personas
    • Requiere sedación y anestesia local
    • Si la herida en la parte anterior del abdomen no penetra en la fascia del recto anterior → cuidar la herida y considerar el alta (dependiendo de las lesiones asociadas).
  • Tomografía computarizada y/u otros estudios de imagenología pueden estar indicados
• Alternativas a la laparotomía:
  • Monitoreo regular en pacientes estables
  • Se recomienda observación durante al menos 24 horas en:
    • Edad > 65 años
    • Aquellos con medicamentos que son anticoagulantes o terapia antiplaquetaria.
    • Otras lesiones importantes
    • Comorbilidades médicas
  • Procedimientos de radiología intervencionista para laceraciones de bazo e hígado con sangrado activo

Relevancia Clínica

• Traumatismo abdominal contuso: Normalmente, implica la violación de la cavidad abdominal por lesiones por desaceleración, aplastamiento o compresión externa. Las estructuras más lesionadas son el hígado y el bazo. El tratamiento depende de la estabilidad hemodinámica del paciente y de la gravedad de la lesión.
• Evaluación ABC: La evaluación de la vía aérea, la ventilación y la circulación es el enfoque principal utilizado en el tratamiento de pacientes en estado crítico. La evaluación ABC incluye los primeros pasos esenciales para realizar en muchas situaciones, incluidos pacientes que no responden, paros cardíacos y pacientes en estado crítico o con traumatismos. Para el paciente traumatizado, el ABC se incluye en la evaluación primaria, la valoración inicial y el tratamiento de las lesiones.
• Lesión esplénica: En las lesiones contusas, el hígado y el bazo son los órganos lesionados con mayor frecuencia. Por lo general, la lesión esplénica se asocia con fracturas de la costilla inferior izquierda. Las características de la lesión esplénica incluyen hipotensión, taquicardia, dolor abdominal, dolor en la pared torácica izquierda y dolor en el hombro izquierdo (dolor referido debido a la irritación del nervio frénico por hemorragia esplénica).
• Lesión pélvica: Las lesiones pélvicas y las fracturas pélvicas se encuentran entre las peores complicaciones de las lesiones abdominales contusas. Las características clínicas incluyen hipotensión, dolor con el movimiento, hematuria macroscópica y equimosis peripélvica. Un tacto rectal es importante para identificar lesiones en el recto y localizar la próstata. El tratamiento generalmente se limita a la atención de soporte, pero a veces puede ser necesaria la estabilización quirúrgica.