Tipos de Choque

Definição e Classificação

Definição

O choque é uma condição de risco de vida de disfunção orgânica resultante da hipóxia dos tecidos devido a diminuição do fornecimento de oxigénio, aumento do consumo de oxigénio e/ou deficiente utilização de oxigénio.

Classificação

• Distributivo: caracterizado por uma redução na resistência vascular sistémica (RVS) e um aumento compensatório no débito cardíaco (DC)
  • Choque séptico
  • Pancreatite
  • Queimaduras graves
  • Choque anafilático
  • Choque neurogénico
  • Choque endócrino
  • Crise supra-renal
  • Choque induzido por fármacos e toxinas
• Cardiogénico: caracterizado pela redução de DC devido a um problema cardíaco primário
  • Enfarte do miocárdio
  • Miocardite
  • Arrítmia
  • Insificiência valvular
    • Insuficiência grave da válvula aórtica
    • Insuficiência mitral grave
• Hipovolémico: caracterizado pela redução de DC devido à redução da pré-carga
  • Hemorrágico
  • Perdas gastrintestinais (GI)
    • Vómitos
    • Diarreia
  • Queimaduras
  • Poliúria:
    • Cetoacidose diabética
    • Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus insípido
• Obstrutivo: caracterizado pela redução do DC devido a uma obstrução extracardíaca
  • Pneumotórax de tensão
  • Embolia pulmonar
  • Tamponamento cardíaco
  • Disseção aórtica
  • Pericardite restritiva
• Combinado/Multifatorial: frequentemente, não existe 1 tipo de choque isoladamente.

Fisiopatologia e Estádios

Fisiopatologia

• Agressão inicial (que resulta frequentemente em falência circulatória) → compromisso do fornecimento de oxigénio (mecanismo mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de hipóxia tecidual) → hipóxia tecidual → metabolismo anaeróbico (conversão de piruvato em lactato e produção reduzida de trifosfato de adenosina (ATP)) → falha das células em manter homeostasia osmótica, iónica e de pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance → edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema e morte celular → ativação de cascatas inflamatórias e alterações microvasculares → disfunção orgânica/choque
• Os determinantes do fornecimento de oxigénio (DO₂) incluem o DC (débito cardíaco) e de oxigénio arterial (CaO₂):
  DO₂ = DC × CaO₂
  • DC = frequência cardíaca ( FC Fc Crystallizable fragments composed of the carboxy-terminal halves of both immunoglobulin heavy chains linked to each other by disulfide bonds. Fc fragments contain the carboxy-terminal parts of the heavy chain constant regions that are responsible for the effector functions of an immunoglobulin (complement fixation, binding to the cell membrane via fc receptors, and placental transport). This fragment can be obtained by digestion of immunoglobulins with the proteolytic enzyme papain. Immunoglobulins: Types and Functions) × volume sistólico
    • VS = (pré-carga × contratilidade) / resistência vascular sistémica (RVS)
  • CaO₂ ≈ hemoglobina ( Hb Hb The oxygen-carrying proteins of erythrocytes. They are found in all vertebrates and some invertebrates. The number of globin subunits in the hemoglobin quaternary structure differs between species. Structures range from monomeric to a variety of multimeric arrangements. Gas Exchange) × 1,39 × saturação arterial de oxigénio (SaO₂); portanto, as variáveis que afetam DO₂ incluem o DC ( FC Fc Crystallizable fragments composed of the carboxy-terminal halves of both immunoglobulin heavy chains linked to each other by disulfide bonds. Fc fragments contain the carboxy-terminal parts of the heavy chain constant regions that are responsible for the effector functions of an immunoglobulin (complement fixation, binding to the cell membrane via fc receptors, and placental transport). This fragment can be obtained by digestion of immunoglobulins with the proteolytic enzyme papain. Immunoglobulins: Types and Functions e VS (pré-carga, contratilidade e RVS)) e CaO₂ ( Hb Hb The oxygen-carrying proteins of erythrocytes. They are found in all vertebrates and some invertebrates. The number of globin subunits in the hemoglobin quaternary structure differs between species. Structures range from monomeric to a variety of multimeric arrangements. Gas Exchange e SaO₂)
• Outros mecanismos de hipóxia dos tecidos (menos comuns do que o compromisso do fornecimento de oxigénio):
  • Aumento do consumo de oxigénio
  • Utilização deficiente de oxigénio (por exemplo, envenenamento por cianeto)

Estádios do choque

1. Pré-choque ou choque compensado
   • Reversível com intervenções
   • A perfusão e o fornecimento de oxigénio são relativamente normais apesar da agressão.
   • Sem sinais evidentes de disfunção orgânica ± sinais laboratoriais ligeiros de disfunção orgânica (por exemplo, elevações ligeiras de creatinina, troponina ou lactato)
2. Choque ou choque descompensado
   • Reversível com intervenções
   • A perfusão e o fornecimento de oxigénio são anormais.
   • Estão presentes sinais evidentes de disfunção orgânica.
3. Choque irreversível
   • Disfunção orgânica permanente
   • Progressão para falência multi-orgânica

Diagnóstico

Manter sempre um alto índice de suspeição clínica para choque. As características sugestivas incluem taquicardia, hipotensão, alteração do estado mental, oligúria, pulsos periféricos fracos e pele fria e húmida.

História

• Febre e tosse produtiva: choque distributivo devido a pneumosépsis
• Urticária, dispneia e edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema facial: choque distributivo devido a anafilaxia
• Dor torácica e dispneia: choque cardiogénico devido a enfarte do miocárdio
• Pré-síncope ou síncope: choque cardiogénico devido a arritmias
• Dispneia aguda ou dor torácica e história de doença maligna, inatividade ou tumefação da perna: choque obstrutivo devido a embolia pulmonar
• Diarreia grave: choque hipovolémico devido a perdas gastrointestinais

Exame físico

• Choque compensado:
  • Taquicardia: para compensar o DC
  • Taquipneia: para compensar a acidose metabólica
  • Hipotensão: pressão arterial sistólica (PAS) < 90 mm Hg, pressão arterial média (PAM) < 65 mm Hg em indivíduos normotensos ou superior em indivíduos com hipertensão descontrolada
  • Diminuição do tempo de preenchimento capilar
  • Pele fria e húmida
• Choque descompensado: sinais de falência orgânica
  • Confusão/alteração do estado mental: hipoperfusão do sistema nervoso central (SNC)
  • Oligúria (< 0,5 mL/kg/h) num indivíduo sem história de doença renal: hipoperfusão renal
• Achados específicos:
  • Crepitações bilaterais: edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pulmonar devido a insuficiência cardíaca esquerda ou síndrome de desconforto respiratório agudo
  • Extremidades distais quentes, preenchimento capilar em < 2 segundos e pulsos proeminente: DC elevado, como no choque distributivo.
  • Extremidades frias, atraso no preenchimento capilar, pulsos fracos e uma pressão de pulso estreita sugerem baixo DC:
    • Pressão venosa jugular (PVJ) elevada e edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema periférico: choque cardiogénico com insuficiência cardíaca direita
    • Elevação da PVJ e pulso paradoxal (ou seja, > 10 mm Hg de diminuição na pressão arterial sistólica durante a inspiração): choque obstrutivo devido a tamponamento cardíaco
    • Redução da PVJ (< 8 cm): choque hipovolémico
  • Lesões infetadas de pele/mucosas: choque séptico
  • Grande equimose sugere grandes hemorragias internas: choque hipovolémico
  • Sangue no toque retal: choque hipovolémico devido a hemorragia gastrointestinal
  • Ausência unilateral de sons respiratórios com percussão timpânica, enfisema subcutâneo e desvio lateral da traqueia: choque obstrutivo devido a pneumotórax hipertensivo

Avaliação analítica/laboratorial

• Lactatos:
  • Recomenda-se medições seriadas para avaliar a resposta à terapêutica.
  • Elevações correlacionam-se com piores resultados.
• Testes Testes Gonadal Hormones de função renal: nitrogénio ureico no sangue (BUN) e creatinina
• Testes Testes Gonadal Hormones de função hepática: elevação da fosfatase alcalina ( FA FA Inhaled Anesthetics) para mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome de 3 vezes o normal pode sugerir obstrução biliar como causa de septicemia e choque distributivo.
• Enzimas cardíacas: elevações podem indicar enfarte do miocárdio, miocardite ou embolia pulmonar.
• Hemograma completo (com diferencial): elevação de leucócitos com desvio esquerdo (contagem de granulócitos imaturos > 3% por analisador automático ou contagem manual de bandas > 10%), embora não diagnóstico, pode indicar infeção.
• Tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ( TTP TTP Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) is a life-threatening condition due to either a congenital or an acquired deficiency of adamts-13, a metalloproteinase that cleaves multimers of von Willebrand factor (vWF). The large multimers then aggregate excessive platelets resulting in microvascular thrombosis and an increase in consumption of platelets. Thrombotic Thrombocytopenic Purpura) e relação normalizada internacional (INR):
  • Elevações podem indicar uma coagulopatia relacionada com o choque séptico
  • Elevações podem sugerir uma etiologia para o choque hemorrágico
• Culturas:
  • Sangue
  • Urina
  • Expectoração
  • LCR (se houver suspeita de meningite ou encefalite)
  • Catéteres internos (se houver suspeita de infeção da linha)
  • Feridas (se presentes)
• Urinálise: Piúria indica infeção.
• Gasimetria arterial: mostra o grau e tipo de alteração ácido-base e hipoxemia
• O eletrocardiograma ( ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG)) pode sugerir a etiologia do choque:
  • Elevação do segmento ST: enfarte do miocárdio
  • Taquiarritmias ou bradiarritmias
  • Padrão S1Q3T3: embolia pulmonar
  • Voltagem QRS reduzida + alternâncias elétricas: tamponamento pericárdico

Imagiologia

• Avaliação radiográfica incluindo radiografia de tórax e tomografia computorizada (TC) toracoabdominal
• Ecografia point-of-care:
  • Coração: função do ventrículo esquerdo ( VE VE Ventilation: Mechanics of Breathing) e do ventrículo direito (VD), função valvular, pericárdio, diâmetro e complacência da veia cava inferior (VCI)
  • Tórax: pneumotórax, hemotórax, empiema, aneurisma da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy torácica
  • Abdómen: cavidade peritoneal para acumulação de fluidos e hemorragia, aneurisma da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy abdominal
  • Membros inferiores proximais: trombose venosa profunda

Scores e índices

• Índice de choque (SI, pela sigla em inglês): frequência cardíaca ( FC Fc Crystallizable fragments composed of the carboxy-terminal halves of both immunoglobulin heavy chains linked to each other by disulfide bonds. Fc fragments contain the carboxy-terminal parts of the heavy chain constant regions that are responsible for the effector functions of an immunoglobulin (complement fixation, binding to the cell membrane via fc receptors, and placental transport). This fragment can be obtained by digestion of immunoglobulins with the proteolytic enzyme papain. Immunoglobulins: Types and Functions; batimentos/min) / PAS (mm Hg)
  • SI de 0,5-0,7: Normal
  • SI > 0,9: indica hemorragia crítica e necessidade de transfusão
• Score qSOFA (do inglês “quick Sequential Organ Failure Assessments”):
  • Já não é recomendado como ferramenta única de rastreio de sépsis
  • Útil como ferramenta preditiva
  • A presença de 2 dos 3 critérios seguintes indica um pior prognóstico num paciente com suspeita de sépsis (internamento em UCI prolongado ou morte).
    • PAS < 100 mm Hg
    • Frequência respiratória > 22/min
    • Alteração do estado mental

Tratamento

O choque é uma emergência médica!
Iniciar tratamento e avaliação simultâneos da etiologia, utilizando resultados da história, exame físico, monitorização hemodinâmica e estudos laboratoriais. Os resultados são melhores dentro de uma equipa multidisciplinar num ambiente equipado com recursos como a unidade de cuidados intensivos (UCI).

Suporte respiratório

• Indicações para intubação endotraqueal e suporte ventilatório mecânico:
  • Hipoxémia significativa (PaO₂ < 60 mm Hg ou saturação de oxigénio < 90%)
  • Hipoventilação (aumento da pressão parcial de dióxido de carbono (pCO₂))
  • Nível de consciência significativamente alterado
  • Incapacidade de proteger as vias aéreas com risco de aspiração
  • Acidose metabólica persistente com pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance < 7,20
• Objetivo: saturação arterial de oxigénio de 92%–95%.

Monitorização

• Acesso venoso periférico: para possível terapia com fluidos e antibióticos
• Colocação de cateter venoso central:
  • Considerar se a reanimação for inadequada através do acesso periférico.
  • Aplicações:
    • Administração agressiva de fluidos
    • Terapia vasopressora
    • Monitorização hemodinâmica (meios para medir a oxigenação venosa central e a pressão de encravamento capilar pulmonar (através de um cateter de Swan-Ganz))
• Via intra-óssea: para acesso venoso central rápido em indivíduos gravemente doentes.
• Linha arterial:
  • Para monitorização contínua da pressão arterial
  • Para monitorização contínua da tensão de oxigénio, uma vez que a oximetria periférica pode não ser fiável durante a hipoperfusão
  • Para medições repetidas do estado ácido-base e lactatos
• Colocação de cateter urinário: para monitorização hemodinâmica através do débito urinário por hora

Ressuscitação de volume

• Monitorização apertada do estado do volume com ajuste frequente da terapia, conforme necessário
• Fluidos intravenosos (principalmente cristalóides):
  • Maioria dos indivíduos com choque indiferenciado
  • Todos os indivíduos com choque hipovolémico e distributivo (por exemplo, 30 mL/kg no choque séptico)
  • Alguns indivíduos com choque cardiogénico (por exemplo, enfarte agudo do ventrículo direito)
• Produtos sanguíneos:
  • Concentrado eritrocitário: choque hipovolémico e hemorragia ativa
  • Plasma Plasma The residual portion of blood that is left after removal of blood cells by centrifugation without prior blood coagulation. Transfusion Products fresco congelado (PFC) e plaquetas:
    • Transfusões massivas
    • Coagulopatia
• Métodos de monitorização não invasivos que indicam um estado de resposta ao volume:
  • Elevação passiva dos membros inferiores: alteração significativa na pressão de pulso ou do DC (não da pressão sanguínea!) após a administração de um bólus de fluido e reposicionamento do indivíduo de uma posição reclinada com uma elevação da cabeça a 45º para Trendelenburg com uma elevação das pernas a 45º.
  • Variação significativa da pressão de pulso ou VS durante o ciclo respiratório num indivíduo entubado
  • Ecocardiograma: diâmetro reduzido da VCI e colapso da VCI, avaliação seriada da função do VE VE Ventilation: Mechanics of Breathing
• Métodos invasivos como o catéter de Swan-Ganz para PECP: já não é recomendado para a monitorização de rotina do estado de volume no choque porque a avaliação hemodinâmica geralmente pode ser feita de forma não-invasiva

Tratamento farmacológico

• Vasopressor Vasopressor Acute Cholangitis e terapêutica inotrópica:
  • Se a hipotensão permanecer apesar da restauração do volume intravascular com fluidos
  • Choque distributivo ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente séptico): norepinefrina (1.ª linha), vasopressina (2.ª linha)
  • Choque cardiogénico: dobutamina
  • Choque distributivo e cardiogénico misto: norepinefrina + dobutamina
• Antibióticos:
  • Obter hemoculturas.
  • Administrar os antibióticos na 1.ª hora após o diagnóstico de choque.
  • Suspender os antibióticos se se excluir septicémia.
• Terapias específicas:
  • Choque distributivo devido a anafilaxia:
    • Remoção de alergénio
    • Epinefrina
    • Fluidos IV e vasopressores
  • Choque distributivo devido a insuficiência suprarrenal: esteroides em altas doses
  • Choque cardiogénico devido a enfarte do miocárdio: revascularização
  • Choque cardiogénico devido a arritmias: suporte avançado de vida incluindo cardioversão e colocação de pacemakers temporários
  • Choque hipovolémico devido a hemorragia GI: intervenção endoscópica e/ou cirúrgica  
  • Choque obstrutivo devido a pneumotórax de tensão: descompressão imediata com colocação de um dreno torácico
  • Choque obstrutivo devido a embolia pulmonar massiva: terapêutica trombolítica ou remoção cirúrgica do coágulo
  • Choque obstrutivo devido a tamponamento pericárdico:
    • Pericardiocentese
    • Janela pericárdica