Síndrome Neuroléptica Maligna

Descrição Geral

Definição

A síndrome neuroléptica maligna (SNM) é um distúrbio neurológico potencialmente fatal associado ao uso de antipsicóticos que se apresenta como uma tétrade clássica:

• Febre
• Alteração do estado de consciência
• Disautonomia/disfunção autonómica
• Rigidez muscular

Epidemiologia

• Incidência: 0,01%–3% das pessoas sob antipsicóticos
• 10%-20% de taxa de mortalidade se não for tratada
• Se houver insuficiência renal, a taxa de mortalidade aumenta para 50%.

Etiologia

• A SNM é uma reação idiossincrática aos medicamentos neurolépticos (antipsicóticos).
• Os antipsicóticos modulam principalmente a via da dopamina (D2).
• Os antipsicóticos típicos têm uma maior probabilidade de levar à SNM do que os antipsicóticos atípicos:
  • Antipsicóticos “típicos” comuns de 1.ª geração:
    • Haloperidol Haloperidol A phenyl-piperidinyl-butyrophenone that is used primarily to treat schizophrenia and other psychoses. It is also used in schizoaffective disorder, delusional disorders, ballism, and tourette syndrome (a drug of choice) and occasionally as adjunctive therapy in intellectual disability and the chorea of huntington disease. It is a potent antiemetic and is used in the treatment of intractable hiccups. First-Generation Antipsychotics (Haldol)
    • Droperidol
    • Cloropromazina (Largactil)
  • Antipsicóticos “atípicos” comuns de 2.ª geração:
    • Risperidona (Risperdal)
    • Olanzapina (Zyprexa)
    • Quetiapina (Seroquel)
    • Clozapina (Leponex)
    • Ziprasidona (Zeldox)
    • Aripiprazol (Abilify)
• Outros medicamentos que podem desencadear a SNM:
  • Amoxapina, dosulepina (antidepressivos tricíclicos)
  • Droperidol, metoclopramida (antieméticos)
  • Prometazina (anti-histamínico)
  • Tetrabenazina (tratamento de distúrbios do movimento hipercinéticos)
  • Lítio
  • Fenelzina (inibidor da monoamina oxidase Oxidase Neisseria)
  • Suspensão repentina de medicamentos dopaminérgicos (medicamentos antiparkinsónicos, como a levodopa Levodopa The naturally occurring form of dihydroxyphenylalanine and the immediate precursor of dopamine. Unlike dopamine itself, it can be taken orally and crosses the blood-brain barrier. It is rapidly taken up by dopaminergic neurons and converted to dopamine. It is used for the treatment of parkinsonian disorders and is usually given with agents that inhibit its conversion to dopamine outside of the central nervous system. Parkinson’s Disease Drugs)

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Fisiopatologia

• O mecanismo subjacente permanece pouco claro.
• Diminuição súbita da atividade dopaminérgica central:
  • Bloqueio significativo do recetor D2
  • Suspensão abrupta do agonista para o recetor D2
• O bloqueio de D2 em várias estruturas do sistema nervoso origina os sintomas característicos:
  • Hipotálamo → febre
  • Vias nigroestriatais → rigidez
  • Medula espinhal → rigidez e tremor Tremor Cyclical movement of a body part that can represent either a physiologic process or a manifestation of disease. Intention or action tremor, a common manifestation of cerebellar diseases, is aggravated by movement. In contrast, resting tremor is maximal when there is no attempt at voluntary movement, and occurs as a relatively frequent manifestation of parkinson disease. Myotonic Dystrophies

Apresentação clínica

Os sinais cardinais da síndrome neuroléptica maligna incluem:

• Febre (> 40°C)
• Alteração do estado de consciência:
  • Encefalopatia
  • Delirium Delirium Delirium is a medical condition characterized by acute disturbances in attention and awareness. Symptoms may fluctuate during the course of a day and involve memory deficits and disorientation. Delirium
  • Estupor
  • Coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma
• Desregulação autonómica:
  • Diaforese (sudorese excessiva)
  • Taquicardia, taquipneia ou hipertensão
  • Sialorreia (salivação excessiva)
  • Hipoxémia
• Rigidez muscular grave, também conhecida como “rigidez em cano de chumbo”

Outros sinais e sintomas são:

• Disfagia (dificuldade em engolir)
• Dispneia
• Sintomas da doença de Parkinson (por exemplo, tremores, bradicinésia, rigidez)
• Sensação permanente de movimento/inquietude (restlessness, em inglês)
• Movimentos de contorção incontroláveis, repetitivos e estereotipados, geralmente da língua
• Incontinência urinária

Diagnóstico e Tratamento

Achados laboratoriais na SNM

O diagnóstico da SNM é essencialmente clínico. A avaliação analítica é efetuada para descartar outras doenças ou complicações.

Achados laboratoriais associados à SNM:

• Leucocitose (aumento dos leucócitos)
• Elevação da CK, devido à rigidez muscular grave
• Potássio elevado
• Função hepática anormal
• Mioglobinúria

Tratamento

A SNM é uma emergência médica aguda e deve ser tratada como tal TAL Renal Sodium and Water Regulation.

O primeiro passo deve ser parar o agente antipsicótico ou reiniciar o agente dopaminérgico.

• Controlar a febre:
  • Antipiréticos
  • Mantas de arrefecimento
  • Gelo
• Terapêutica médica:
  • Benzodiazepinas: 1.ª linha para agitação e convulsões
  • Dantrolene Dantrolene Skeletal muscle relaxant that acts by interfering with excitation-contraction coupling in the muscle fiber. It is used in spasticity and other neuromuscular abnormalities. Although the mechanism of action is probably not central, dantrolene is usually grouped with the central muscle relaxants. Spasmolytics:
    • Trata a rigidez muscular
    • Inibe o recetor de rianodina
    • Evita a libertação de Ca CA Condylomata acuminata are a clinical manifestation of genital HPV infection. Condylomata acuminata are described as raised, pearly, flesh-colored, papular, cauliflower-like lesions seen in the anogenital region that may cause itching, pain, or bleeding. Condylomata Acuminata (Genital Warts)²⁺ a partir do retículo sarcoplasmático do músculo esquelético
    • Conduz ao relaxamento muscular
  • Agonistas da dopamina (bromocriptina, amantadina)
• Cuidados de suporte, como a admissão do paciente numa UCI
• Os sintomas devem começar a diminuir imediatamente após a descontinuação do agente causador e devem ser resolvidos dentro de 10 dias.
• Na maioria dos casos, podem ser administrados novamente antipsicóticos diferentes com segurança após 2 semanas.

Diagnóstico Diferencial

Os diagnósticos diferenciais mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome relevantes para a SNM são a síndrome da serotonina e a hipertermia maligna, e é importante saber distingui-los.

• Síndrome da serotonina: caracterizada por febre, disfunção autonómica e rigidez/espasticidade causada por uma sobredosagem de inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) ou outros antidepressivos. A síndrome da serotonina apresenta mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome sintomas GI (por exemplo, náuseas, vómitos). O tratamento é quase o mesmo que para a SNM.
• Hipertermia maligna: complicação rara desencadeada por determinados anestésicos inalados ou succinilcolina. Suspeitar na sala de operações ou durante um procedimento anestésico. O tratamento é quase o mesmo que para a SNM e é clinicamente indistinguível, exceto pelos medicamentos específicos que desencadeiam a síndrome.

Outras doenças que se apresentam com alteração do estado de consciência, disfunção autonómica e febre:

• Meningite: infeção das meninges Meninges The brain and the spinal cord are enveloped by 3 overlapping layers of connective tissue called the meninges. The layers are, from the most external layer to the most internal layer, the dura mater, arachnoid mater, and pia mater. Between these layers are 3 potential spaces called the epidural, subdural, and subarachnoid spaces. Meninges: Anatomy, as membranas protetoras em redor do cérebro, mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente causada por Streptococcus Streptococcus Streptococcus is one of the two medically important genera of gram-positive cocci, the other being Staphylococcus. Streptococci are identified as different species on blood agar on the basis of their hemolytic pattern and sensitivity to optochin and bacitracin. There are many pathogenic species of streptococci, including S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, and the viridans streptococci. Streptococcus pneumoniae ou Haemophilus influenzae Haemophilus Influenzae A species of Haemophilus found on the mucous membranes of humans and a variety of animals. The species is further divided into biotypes I through viii. Haemophilus. A meningite apresenta-se com febre, rigidez da nuca e cefaleia. O diagnóstico é feito por punção lombar para avaliação do LCR. O tratamento consiste na administração rápida de antibióticos.
• Encefalite: inflamação do cérebro, geralmente causada por agentes virais. Muitas vezes apresenta-se apenas com sinais e sintomas ligeiros semelhantes aos da gripe, como febre ou cefaleia, ou então, sem quaisquer sintomas. O diagnóstico é feito por punção lombar e por imagiologia dirigida ao cérebro. O tratamento consiste em medicamentos antivirais e cuidados de suporte, tais como repouso no leito, fluidoterapia e medicamentos anti-inflamatórios.
• Encefalopatia tóxica: distúrbio neurológico causado pela exposição a solventes orgânicos neurotóxicos, tais como metais pesados, drogas neurotóxicas, ou cianotoxinas. A apresentação clínica é variada, incluindo alteração do estado de consciência, amnésia e queixas visuais. O diagnóstico é feito por exclusão, e o tratamento é principalmente de suporte.
• Golpe de calor Calor Inflammation/insolação: elevação da temperatura corporal central acima do intervalo diurno normal de 36ºC–37,5ºC devido à falha da termorregulação. A insolação apresenta-se como uma disfunção neurológica grave, temperatura central marcadamente elevada, ausência de suor, pele quente e ruborizada, taquicardia, hipotensão, taquipneia e náuseas. O tratamento envolve a ressuscitação de volume e o arrefecimento rápido do paciente.
• Estado de mal epilético: emergência médica caracterizada por uma única convulsão com duração > 5 minutos ou ≥ 2 convulsões num período de 5 minutos sem retorno a um estado de vigília normal. O EEG EEG Seizures corrobora o diagnóstico, e o tratamento inclui medicamentos antiepilépticos (por exemplo, diazepam Diazepam A benzodiazepine with anticonvulsant, anxiolytic, sedative, muscle relaxant, and amnesic properties and a long duration of action. Its actions are mediated by enhancement of gamma-aminobutyric acid activity. Benzodiazepines, lorazepam Lorazepam A benzodiazepine used as an anti-anxiety agent with few side effects. It also has hypnotic, anticonvulsant, and considerable sedative properties and has been proposed as a preanesthetic agent. Benzodiazepines, fenitoína).
• Tirotoxicose: manifestações fisiológicas clássicas de excesso de hormonas da tiroide. A tirotoxicose apresenta-se com sinais de um aumento da taxa metabólica e de sobreatividade do sistema nervoso simpático. O diagnóstico é feito através da medição dos níveis da hormona estimulante da tiroide (TSH, pela sigla em inglês) e da tiroxina livre (T₄) e triiodotironina (T₃). O tratamento depende da causa, mas pode ser farmacológico, cirúrgico ou com iodo radioativo.