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Síndrome de Wiskott-Aldrich

A síndrome de Wiskott-Aldrich (SWA), também conhecida como síndrome de eczema-trombocitopenia-imunodeficiência, IMD2 ou imunodeficiência 2, é um distúrbio genético misto raro de deficiência de células B e T, que segue um padrão de hereditariedade recessivo ligado ao X. É causada por uma mutação no gene WAS que leva ao comprometimento do citoesqueleto de actina, fagocitose e quimiotaxia, comprometimento do desenvolvimento plaquetário e, em geral, perda das respostas humorais e celulares. A síndrome de Wiskott-Aldrich apresenta-se como uma tríade clássica de eczema, diátese hemorrágica e infeções oportunistas recorrentes, mas também apresenta alto risco de desenvolvimento de autoimunidade e malignidade. O tratamento inclui transplante de células estaminais hematopoiéticas (TCEH), terapêutica de reposição de imunoglobulinas, antibióticos profiláticos e terapêuticos e esteroides sistémicos. Sem o TCEH, o prognóstico é mau e a expectativa de vida é reduzida.

Última atualização: Mar 29, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Etiologia e Fisiopatologia

Epidemiologia

  • 1 em 100.000 nados vivos do sexo masculino nos Estados Unidos
  • 110 em 1.000.000 homens em todo o mundo
  • Ocorre muito mais frequentemente em meninos devido ao seu padrão de hereditariedade recessivo ligado ao X

Etiologia

  • Mutações no gene WASp no braço curto do cromossoma X (Xp11.22-23)
  • O gene WASp codifica a proteína WASp (proteína da síndrome de Wiskott-Aldrich) que é expressa principalmente em células hematopoiéticas e é responsável pelos defeitos nos sinais de ativação dependentes do citoesqueleto em linfócitos, alterações na apresentação de antigénios e na migração de leucócitos.
  • A trombocitopenia ligada ao X e a neutropenia ligada ao X também estão associadas a mutações WAS.
  • Defeitos nas moléculas CD43 também estão associados à WAS.

Fisiopatologia

  • A mutação WASp leva ao surgimento de microtrombócitos, nos quais as plaquetas defeituosas são removidas pelo baço e/ou fígado, resultando na redução dos níveis de contagem plaquetária → diátese hemorrágica
  • Defeitos na apresentação de antigénios e na sinalização leucocitária → maior suscetibilidade a infeções por agentes patogénicos oportunistas, mais frequentemente no trato respiratório, trato gastrointestinal (GI) e na pele

Apresentação Clínica

  • Tríade clássica: presente desde o nascimento em 30% dos casos
    1. Eczema (80% dos casos)
    2. Diátese hemorrágica: petéquias, hematomas, púrpura, hemorragia nasal espontânea e diarreia sanguinolenta resultante da baixa contagem de plaquetas
    3. Infeções oportunistas recorrentes: geralmente por organismos encapsulados, como Streptococcus pneumonia, Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae, bem como candida, frequentemente no trato respiratório, trato GI ou pele
  • Aumento do risco de doenças autoimunes devido à contagem elevada de eosinófilos, incluindo:
    • Anemia hemolítica autoimune
    • Neutropenia
    • Vasculite
    • Doença inflamatória intestinal
    • Doença renal
    • Artrite reumatoide
  • Maior risco de neoplasias hematológicas (30% dos casos), como o linfoma de células B
Síndrome de wiskott-aldrich: petéquias, hematoma e eczema

Doente jovem do sexo masculino com síndrome de Wiskott-Aldrich que apresenta múltiplas petéquias faciais, hematoma sob o olho direito (A) e eczema do pé (B)

Imagem: “Wiskott–Aldrich syndrome” por Michael H. Albert and Alexandra F. Freeman, on behalf of the Inborn Errors Working Party (IEWP) of the European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). Licença: CC BY 4.0

Diagnóstico

  • Verificar os níveis de imunoglobulina:
    • Níveis normais ou baixos de IgG e IgM (baixa especificidade, pois a IgG também pode estar elevada)
    • Aumento dos níveis de IgE e IgA
  • Avaliar o hemograma: mostra baixa contagem de plaquetas de 20.000/mm3 –50.000/mm3 e tamanho pequeno das mesmas (microtrombocitopenia)
  • O teste genético para a mutação WASp confirma o diagnóstico
  • Testes opcionais adicionais:
    • Serologia: diminuição da contagem de células T e B
    • O teste imunológico da pele pode revelar hipossensibilidade.
    • São observados níveis diminuídos de WASp

Tratamento

  • O transplante de células estaminais hematopoiéticas (TCEH) é a única cura possível.
  • Medidas gerais:
    • Devem ser usados capacetes de proteção para prevenir hemorragia cerebral em crianças.
    • Os doentes podem beneficiar de transfusões se trombocitopenia grave.
    • A suplementação de ferro é recomendada se anemia devido à perda crónica de sangue.
    • São recomendados esteroides tópicos ou sistémicos se eczema grave, mas devem ser usados com cautela devido aos efeitos imunossupressores.
    • Antibióticos profiláticos para prevenir infeções
    • Terapêutica de reposição de imunoglobulina, com preferência pela via IV em relação à injeção subcutânea, devido ao maior risco de hemorragia
    • O ácido acetilsalicílico (AAS) e os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) estão contraindicados devido aos seus efeitos sobre a função plaquetária.
  • Prognóstico:
    • O TCEH leva a uma taxa de sobrevivência de 80%.
    • Sem TCEH, a expectativa média de vida é de 15-20 anos.

Diagnóstico Diferencial

As seguintes condições são diagnósticos diferenciais da síndrome de Wiskott-Aldrich:

  • Púrpura trombocitopênica idiopática (PTI): condição que se desenvolve secundariamente à destruição imunomediada de plaquetas, resultando em trombocitopenia (contagem de plaquetas< 150 X 10⁹/L). A condição pode ser primária, com uma diminuição isolada da contagem de plaquetas. As causas secundárias são induzidas por fármacos ou por infeções como o VIH ou a hepatite C. A púrpura trombocitopénica idiopática é geralmente um diagnóstico de exclusão.
  • Aloimunização de plaquetas em recém-nascidos: condição caracterizada por uma baixa contagem de plaquetas que ocorre em lactentes, devido a anticorpos maternos criados contra aloantigénios das plaquetas fetais.
  • Imunodeficiência combinada grave (SCID, pela sigla em inglês): a forma mais grave de imunodeficiência primária. A SCID é um distúrbio genético que envolve uma resposta defeituosa de anticorpos devido ao envolvimento direto de linfócitos B ou à ativação inadequada de linfócitos B devido a células T auxiliares não funcionais. Apresenta-se como infeções oportunistas graves e recorrentes e é diagnosticada por reação em cadeia da polimerase (PCR) quantitativa e citometria de fluxo.
  • Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT): condição com risco de vida devido a um défice congénito ou adquirido de ADAMTS-13, uma metaloproteinase que cliva multímeros do Fator de von Willebrand (FvW). Estes grandes multímeros agregam de forma excessiva as plaquetas, o que leva a trombose e aumento do uso das mesmas, resultando em trombocitopenia.

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