Síndrome de Sjögren

Descrição Geral

Definição

A síndrome de Sjögren ( SS SS Scleroderma (systemic sclerosis) is an autoimmune condition characterized by diffuse collagen deposition and fibrosis. The clinical presentation varies from limited skin involvement to diffuse involvement of internal organs. Scleroderma), também conhecida como síndrome sicca, é uma doença crónica inflamatória autoimune, que resulta na diminuição da função glandular lacrimal e salivar, apresentando-se como olhos secos (xeroftalmia) e boca seca ( xerostomia Xerostomia Decreased salivary flow. Sjögren Syndrome).

Epidemiologia

• O segundo distúrbio reumatológico mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum
• Prevalência: 0,1%–1% da população
• Ocorre predominantemente em mulheres (proporção mulher: homem de 9:1)
• Idade de início: meia-idade (40–55 anos)
• ½ dos doentes têm outra doença autoimune (por exemplo, artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistémico).

Etiologia

SS SS Scleroderma (systemic sclerosis) is an autoimmune condition characterized by diffuse collagen deposition and fibrosis. The clinical presentation varies from limited skin involvement to diffuse involvement of internal organs. Scleroderma Primária:

• A etiologia é desconhecida.
• Possível predisposição genética:
  • HLA-DR3
  • HLA-DQ2
  • HLA-DR5
• Possível associação com infeção vírica:
  • Vírus Epstein-Barr ( EBV EBV Epstein-barr virus (EBV) is a linear, double-stranded DNA virus belonging to the herpesviridae family. This highly prevalent virus is mostly transmitted through contact with oropharyngeal secretions from an infected individual. The virus can infect epithelial cells and B lymphocytes, where it can undergo lytic replication or latency. Epstein-Barr Virus, pela sigla em inglês)
  • Hepatite C crónica
  • Vírus da leucemia de células T humanas 1 (HTLV-1, pela sigla em inglês)
  • Herpesvírus humano 6
  • Vírus da imunodeficiência humana (VIH)

SS SS Scleroderma (systemic sclerosis) is an autoimmune condition characterized by diffuse collagen deposition and fibrosis. The clinical presentation varies from limited skin involvement to diffuse involvement of internal organs. Scleroderma Secundária:

Quando há associação com outra doença autoimune:

• Artrite reumatoide
• Lúpus eritematoso sistémico
• Polimiosite
• Esclerodermia

Fisiopatologia

O mecanismo geral da SS SS Scleroderma (systemic sclerosis) is an autoimmune condition characterized by diffuse collagen deposition and fibrosis. The clinical presentation varies from limited skin involvement to diffuse involvement of internal organs. Scleroderma é incerto:

• A exposição a um trigger Trigger The type of signal that initiates the inspiratory phase by the ventilator Invasive Mechanical Ventilation ambiental num doente com predisposição genética parece ser um desencadeante da doença.
• As células dendríticas migram para as glândulas salivares e lacrimais → libertando interferões
• Os linfócitos (geralmente células T CD4) e células B infiltram as glândulas.
• Os interferões estimulam a produção do fator ativador das células B ( BAFF BAFF Sjögren Syndrome, pela sigla em inglês) → promove uma maturação irregular destas células → As células B libertam autoanticorpos
• As células T e as células epiteliais ductais produzem mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome citocinas.
• As citocinas e os autoanticorpos causam lesão e atrofia dos epitélios glandular e ductal → ↓ produção exócrina (↓ produção de lágrima e saliva Saliva The clear, viscous fluid secreted by the salivary glands and mucous glands of the mouth. It contains mucins, water, organic salts, and ptyalin. Salivary Glands: Anatomy).
• Outras glândulas exócrinas do corpo podem estar envolvidas.

Apresentação Clínica

Manifestações glandulares

• Queratoconjuntivite sicca:
  • Sintomas:
    • Xeroftalmia
    • Sensação de areia nos olhos
    • Olho vermelho
    • Visão turva
    • Entrópio/ ectrópio
  • Achados:
    • ↓ Produção de lágrima
    • Lesões do tecido corneano
  • Complicações da córnea:
    • Ulceração
    • Perfuração
• Hipofunção salivar:
  • Sintomas:
    • Xerostomia Xerostomia Decreased salivary flow. Sjögren Syndrome
    • Disfagia
    • Empactamento da comida ao nível da boca
    • Alterações gustativas
    • Dificuldade em falar por longos períodos
  • Achados:
    • Língua e lábios secos
    • Palato de aspeto vítreo
    • Ausência de acúmulo de saliva Saliva The clear, viscous fluid secreted by the salivary glands and mucous glands of the mouth. It contains mucins, water, organic salts, and ptyalin. Salivary Glands: Anatomy a nível sublingual
    • Glândulas salivares e parótidas aumentadas
  • Complicações:
    • Cáries dentárias
    • Candidíase oral
    • Parotidite
    • Esofagite
    • Perda de peso devido à dificuldade na alimentação
• Outras glândulas:
  • Secura nasal
  • Tosse seca
  • Secura vaginal:
    • Infeções vulvares
    • Dispareunia

Manifestações extraglandulares

• Cutâneas:
  • Xerose (pele seca)
  • Fenómeno de Raynaud
  • Vasculite cutânea:
    • Púrpura palpável
    • Lesões urticariformes
    • Ulcerações
  • Eritema nodoso
  • Livedo reticularis Livedo reticularis A condition characterized by a reticular or fishnet pattern on the skin of lower extremities and other parts of the body. This red and blue pattern is due to deoxygenated blood in unstable dermal blood vessels. The condition is intensified by cold exposure and relieved by rewarming. Chronic Kidney Disease
  • Vitiligo Vitiligo Vitiligo is the most common depigmenting disorder and is caused by the destruction of melanocytes. Patients present with hypo- or depigmented macules or patches which often occur on the face, hands, knees, and/or genitalia. Vitiligo
  • Líquen plano
• Músculo-esqueléticas:
  • Fadiga
  • Fraqueza muscular proximal (miopatia inflamatória)
  • Fibromialgia
  • Artralgia
  • Artrite
• Neurológicas:
  • Disfunção cognitiva
  • Polineuropatia periférica
  • Mononeuropatia multiplex
  • Doenças desmielinizantes
• Psiquiátricas: depressão
• Respiratórias:
  • Doença pulmonar intersticial
  • Doença pulmonar quística
• Cardíacas (raro):
  • Pericardite
  • Miocardite
  • Bloqueio cardíaco
• Gastrointestinais: gastrite
• Hematológicas:
  • Anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types
  • Gamopatia monoclonal
  • Macroglobulinemia de Waldenstrom
  • Linfoma não-Hodgkin
• Endócrinas:
  • Pancreatite
  • Doença autoimune da tiroide
• Renais:
  • Nefrite intersticial
  • Glomerulonefrite
  • Acidose tubular renal

Diagnóstico

Avaliação laboratorial

• Anticorpos anti-SSA/ Ro e anti-SSB/ La (presentes em 60%–70% dos doentes)
• Anticorpos antinucleares
• Fator reumatoide (presente em 40%–60% dos doentes)
• Hemograma completo:
  • Anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types
  • Leucopenia
  • Trombocitopenia
• Painel metabólico básico:
  • Creatinina → avaliação do envolvimento renal
  • ↓ Potássio e bicarbonato → acidose tubular renal
• ↑ Velocidade de sedimentação dos eritrócitos (VS)
• Urinálise → avaliar o envolvimento renal:
  • Proteinúria
  • Hematúria

Avaliação oftalmológica

• Teste de Schirmer:
  • Quantifica a produção de lágrimas
  • Coloca-se papel de filtro nas pálpebras inferiores.
  • Quantifica-se a extensão de papel que ficou húmida após 5 minutos.
  • Considera-se um teste positivo uma humidade <5 mm.
• Exame com lâmpada de fenda com fluoresceína e a coloração com vermelho de bengala:
  • Avalia a existência de lesão na córnea e conjuntiva
  • A coloração destaca regiões com tecido desvitalizado.

Avaliação da glândula salivar

• Sialometria:
  • Mede a taxa de produção de saliva Saliva The clear, viscous fluid secreted by the salivary glands and mucous glands of the mouth. It contains mucins, water, organic salts, and ptyalin. Salivary Glands: Anatomy
  • Durante 15 minutos é colhida e medida saliva Saliva The clear, viscous fluid secreted by the salivary glands and mucous glands of the mouth. It contains mucins, water, organic salts, and ptyalin. Salivary Glands: Anatomy, na ausência de estimulação da sua produção.
  • Também pode ser realizado com estimulação da produção (com ácido cítrico ou pilocarpina)
• Cintigrafia:
  • Avalia a função da glândula salivar através da captação de radionucleótidos
  • Uma captação muito baixa é altamente específica de SS SS Scleroderma (systemic sclerosis) is an autoimmune condition characterized by diffuse collagen deposition and fibrosis. The clinical presentation varies from limited skin involvement to diffuse involvement of internal organs. Scleroderma.
• Imagiologia:
  • Ecografia:
    • Múltiplas áreas hipoecóicas com bordos convexos
    • Bandas lineares, quistos e calcificações hiperdensas
  • Ressonância magnética (RMN): parótida com aparência nodular em favo de mel
• Biópsia:
  • Realizada numa glândula salivar do lábio inferior
  • Achados histológicos:
    • Coleções peridutais de linfócitos fortemente agregados (sialoadenite linfocítica focal)
    • Atrofia parenquimatosa
    • Fibrose
    • Células linfóides dispersas

Critérios de diagnóstico

Já foram propostos vários critérios para auxiliar o diagnóstico de SS SS Scleroderma (systemic sclerosis) is an autoimmune condition characterized by diffuse collagen deposition and fibrosis. The clinical presentation varies from limited skin involvement to diffuse involvement of internal organs. Scleroderma. O seguinte é da American-European Consensus Group (requer a presença de 4 de 6 critérios, incluindo uma biópsia positiva ou autoanticorpos):

• Sintomas oculares (pelo menos 1):
  • Olhos secos há ≥ 3 meses
  • Sensação de corpo estranho ocular
  • Uso de lágrimas artificiais ≥ 3 vezes por dia
• Sintomas orais (pelo menos 1):
  • Boca seca há ≥ 3 meses
  • Glândulas salivares tumefactas de forma recorrente ou persistente
  • Necessidade de ingerir líquidos para deglutir alimentos secos
• Sinais oculares (pelo menos 1):
  • Teste de Schirmer positivo
  • Coloração positiva com alterações na superfície do olho
• Sinais orais (pelo menos 1):
  • Sialografia positiva
  • Cintigrafia positiva
• Biópsia positiva
• Anti-Ro ou anti-La positivo (ou ambos)

Tratamento e Complicações

Tratamento

• Abordagem multidisciplinar (reumatologista, dentista e oftalmologista)
• SS SS Scleroderma (systemic sclerosis) is an autoimmune condition characterized by diffuse collagen deposition and fibrosis. The clinical presentation varies from limited skin involvement to diffuse involvement of internal organs. Scleroderma primária com doença limitada a sintomas oculares e orais:
  • Higiene oral
  • Cessação tabágica
  • Utilização de um humidificador
  • Proteção ocular
  • Lágrimas artificiais e um substituto salivar
  • Agonistas muscarínicos:
    • Pilocarpina
    • Cevimelina
• Envolvimento extraglandular:
  • Corticoides
  • Hidroxicloroquina
  • Medicamentos anti-reumáticos modificadores da doença ( DMARDs DMARDs Disease-modifying antirheumatic drugs are antiinflammatory medications used to manage rheumatoid arthritis. The medications slow, but do not cure, the progression of the disease. The medications are classified as either synthetic or biologic agents and each has unique mechanisms of action and side effects. Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs), pela sigla em inglês):
    • Metotrexato
    • Leflunomida
    • Azatioprina
    • Sulfassalazina
  • O rituximab Rituximab A murine-derived monoclonal antibody and antineoplastic agent that binds specifically to the cd20 antigen and is used in the treatment of leukemia; lymphoma and rheumatoid arthritis. Immunosuppressants é utilizado na doença grave que não responde às terapêuticas supracitadas
• Na SS SS Scleroderma (systemic sclerosis) is an autoimmune condition characterized by diffuse collagen deposition and fibrosis. The clinical presentation varies from limited skin involvement to diffuse involvement of internal organs. Scleroderma secundária ocorre melhoria dos sintomas com o tratamento da doença autoimune primária.

Complicações

• Linfoma não-Hodgkin:
  • Ocorre em 5%–10% dos doentes
  • Geralmente apresenta-se por volta dos 7 anos após o início da doença
• Complicações na gravidez:
  • Parto prematuro, restrição do crescimento intrauterino e perda fetal
  • Lúpus neonatal e bloqueio cardíaco congénito
• Cegueira causada por cicatrização corneana
• Insuficiência renal por envolvimento renal progressivo
• Infeções pulmonares
• Qualidade de vida reduzida

Diagnósticos Diferenciais

Os diagnósticos diferenciais da SS SS Scleroderma (systemic sclerosis) is an autoimmune condition characterized by diffuse collagen deposition and fibrosis. The clinical presentation varies from limited skin involvement to diffuse involvement of internal organs. Scleroderma incluem doenças com apresentações clínicas semelhantes, bem como outras doenças autoimunes:

• Xeroftalmia induzida por medicação: fármacos como os agentes anticolinérgicos, antidepressivos, anti-histamínicos e betabloqueantes podem causar olho seco ao inibir a função da glândula lacrimal. Também pode haver xerostomia Xerostomia Decreased salivary flow. Sjögren Syndrome. Os doentes com xeroftalmia induzida por medicação não têm sintomas sistémicos associados, ao contrário da SS SS Scleroderma (systemic sclerosis) is an autoimmune condition characterized by diffuse collagen deposition and fibrosis. The clinical presentation varies from limited skin involvement to diffuse involvement of internal organs. Scleroderma. Além disso, o início recente de medicação é uma pista importante para o diagnóstico. Não estão presentes alterações laboratoriais. O tratamento inclui alívio sintomático ou cessação do medicamento causador.
• Conjuntivite: corresponde à inflamação da conjuntiva, causando olho vermelho, prurido e diminuição da acuidade visual. As causas incluem infeções víricas ou bacterianas e alergias. Um exsudado aquoso ou purulento costuma estar presente, o que diferencia a conjuntivite da SS SS Scleroderma (systemic sclerosis) is an autoimmune condition characterized by diffuse collagen deposition and fibrosis. The clinical presentation varies from limited skin involvement to diffuse involvement of internal organs. Scleroderma. O diagnóstico é clínico e os testes Testes Gonadal Hormones para SS SS Scleroderma (systemic sclerosis) is an autoimmune condition characterized by diffuse collagen deposition and fibrosis. The clinical presentation varies from limited skin involvement to diffuse involvement of internal organs. Scleroderma são negativos. O tratamento depende da etiologia, mas pode incluir anti-histamínicos tópicos, antibióticos ou corticoides.
• Parotidite epidémica: é uma doença vírica aguda e contagiosa, que se apresenta como uma tumefação da parótida bilateral e dolorosa. A tumefação parotídea na SS SS Scleroderma (systemic sclerosis) is an autoimmune condition characterized by diffuse collagen deposition and fibrosis. The clinical presentation varies from limited skin involvement to diffuse involvement of internal organs. Scleroderma não é dolorosa. As complicações incluem orquite, meningoencefalite e pancreatite. O diagnóstico é clínico e o tratamento de suporte. Esta doença pode ser prevenida com uma vacina.
• Tumores das glândulas salivares: tumores benignos ou malignos das glândulas parótidas ou submandibulares. Os doentes apresentam uma massa indolor, geralmente unilateral. A xerostomia Xerostomia Decreased salivary flow. Sjögren Syndrome e xeroftalmia tipicamente estão ausentes. O diagnóstico é feito por biópsia. Os tumores malignos são tratados com excisão e radioterapia.
• Sarcoidose: é uma doença inflamatória com formação de granulomas Granulomas A relatively small nodular inflammatory lesion containing grouped mononuclear phagocytes, caused by infectious and noninfectious agents. Sarcoidosis não caseosos em órgãos e tecidos. A etiologia não é clara. As glândulas parótidas e lacrimais podem estar afetadas, apresentando-se com tumefação indolor. Também se pode associar a xerostomia Xerostomia Decreased salivary flow. Sjögren Syndrome, xeroftalmia, artrite e nefrite intersticial. O diagnóstico é feito por biópsia e os corticoides são utilizados no tratamento.