Rastreio do Cancro do Colo do Útero

Descrição Geral

Cancro do colo do útero

• Neoplasia do cérvix uterino
• Principais tipos histológicos:
  • Carcinoma de células escamosas: aproximadamente 80% dos cancros do colo do útero
  • Adenocarcinoma: 15%
  • Carcinoma adenoescamoso: 3%–5%
• Associado ao vírus do papiloma humano (HPV):
  • Detetado em 99.7% dos cancros do colo do útero
  • Subtipos HPV 16 e 18 são encontrados em > 70% dos cancros do colo do útero

Epidemiologia

• Considerando as neoplasias ginecológicas, o cancro do colo do útero é:
  • O 3.º diagnóstico mais comum de cancro
  • A 3.ª causa mais comum de morte
• Mais de 80% dos novos casos em todo o mundo são provenientes de países menos desenvolvidos.
• Nos Estados Unidos:
  • 14.000 novos casos de cancro do colo do útero invasivo são diagnosticados anualmente.
  • Idade média ao diagnóstico: 50 anos

Fatores de risco

• Relacionado com o HPV:
  • Início precoce da atividade sexual
  • Vários parceiros sexuais
  • Multiparidade e menor idade aquando do 1.º parto
  • Antecedentes de cancro ou neoplasia intraepitelial escamosa vulvar ou vaginal
  • Imunossupressão
  • Infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH)
  • Coinfecção com Chlamydia trachomatis ou vírus herpes simplex
• Não relacionado com o HPV:
  • Baixo nível socioeconómico
  • Raça afro-americana
  • Toma de anticoncecionais orais
  • Tabagismo (associado a carcinoma de células escamosas)
  • História familiar
  • Fator de risco negativo: parceiros masculinos circuncidados

Justificação do Rastreio

• O rastreio é recomendado porque:
  • As mulheres entre 21‒65 anos apresentam risco de desenvolvimento de cancro do colo do útero devido à potencial exposição ao vírus do papiloma humano de alto risco (hrHPV, pela sigla em inglês) pela atividade sexual.
  • Verificou-se um declínio de 75% na incidência e mortalidade do cancro do colo do útero nos últimos 50 anos devido ao rastreio.
  • A maioria dos casos de cancro do colo do útero são diagnosticados em mulheres que não foram adequadamente rastreadas.
  • O cancro do colo do útero geralmente não causa sintomas.
• O rastreio não é recomendado antes dos 21 anos porque:
  • As lesões malignas e pré-malignas são raras antes dos 21 anos.
  • Progressão prolongada desde a infeção por hrHPV, até ao desenvolvimento de lesões pré-malignas e cancro do colo do útero
  • Muitas lesões pré-malignas e infeções por HPV irão regredir.
  • Pode causar mais danos por sofrimento psicológico e procedimentos desnecessários

Estratégias de Rastreio

As estratégias de rastreio podem ser realizadas de forma independente ou concomitante (co-teste).

• Citologia cervical:
  • Recolha de células ectocervicais e endocervicais para avaliação da zona de transição (área com risco para desenvolvimento do cancro do colo do útero).
  • O procedimento é realizado com uma escova endocervical e uma espátula ectocervical.
  • Métodos de preparação:
    • Esfregaço de Papanicolau convencional (Pap smear, em inglês): esfregar a espátula ectocervival e transferir a amostra da escova para uma lâmina, com aplicação imediata do fixador
    • Citologia com camada fina em base líquida: o dispositivo de recolha é colocado e agitado na solução fixadora líquida, que é posteriormente processada em laboratório.
• Teste de HPV:
  • Identifica os subtipos de HPV de alto risco.
  • As amostras são obtidas no endocérvix.
  • Se for realizada citologia em base líquida, pode ser usada a mesma amostra da citologia.

Rastreio do Cancro do Colo do Útero em Indivíduos de Risco Médio

As recomendações apresentadas são aplicáveis a indivíduos de risco médio.

• Recomendações da United States Preventive Services Task Force (USPSTF):
  • Rastreio citológico de rotina a cada 3 anos a partir dos 21 anos, independentemente da história sexual
  • Entre os 21‒29 anos: apenas a citologia a cada 3 anos
  • Entre os 30‒65 anos, as opções são:
    • Citologia cervical isolada a cada 3 anos
    • Pesquisa de HPV de alto risco a cada 5 anos
    • Citologia com co-teste de hrHPV a cada 5 anos
  • O rastreio termina aos 65 anos se a doente tiver tido um rastreio negativo adequado.
• Recomendações atualizadas da American Cancer Society (2020):
  • Iniciar o rastreio aos 25 anos, independentemente da história sexual, com teste primário de HPV (teste aprovado que é adequado para rastreio isolado) a cada 5 anos
  • Se o teste primário de HPV não puder ser realizado:
    • Papanicolau e co-teste com HPV a cada 5 anos
    • Papanicolau isolado a cada 3 anos
  • O rastreio termina aos 65 anos com rastreio negativo adequado.
  • Justificação para o descrito previamente:
    • Baixa incidência de cancro do colo do útero em idade < 24 anos.
    • O teste de HPV é mais específico.
    • Cerca de 70% dos adolescentes receberam pelo menos 1 dose da vacina contra o HPV.
• O rastreio prévio negativo adequado é definido como 1 dos seguintes:
  • 3 resultados citológicos negativos consecutivos, com o último resultado obtido nos últimos 3 anos
  • 2 resultados consecutivos de co-teste negativos nos últimos 10 anos, com o teste mais recente realizado nos últimos 5 anos
  • 2 resultados consecutivos de teste primário de HPV negativos nos últimos 10 anos, com o teste mais recente realizado nos últimos 5 anos

Rastreio do Cancro do Colo do Útero em Populações Especiais

Indivíduos de alto risco

Certas condições apresentam um maior risco de desenvolvimento de cancro do colo do útero, pelo que o rastreio deve ser individualizado e mais frequente:

• Infeção pelo VIH: O rastreio pode iniciar no momento do diagnóstico de VIH, mas não antes dos 21 anos de idade, independentemente da história sexual.
• Imunossupressão: O rastreio pode iniciar aos 21 anos de idade, independentemente da história sexual.
• Exposição in utero ao dietilestilbestrol (utilizado pela última vez na década de 70, pelo que é mais relevante em mulheres nascidas após 1980)
• Tratamento prévio de uma lesão pré-maligna de alto grau ou cancro cervical

Histerectomia prévia

• O rastreio ainda é recomendado em mulheres com:
  • História de histerectomia subtotal (colo do útero intacto)
  • História de neoplasia intraepitelial cervical (NIC), mesmo após histerectomia
• Não está recomendado nenhum rastreio em mulheres:
  • Com história de histerectomia por doença benigna, com remoção do colo do útero
  • Sem história de lesão pré-maligna de alto grau (NIC grau 2 ou 3) ou de cancro cervical

Indivíduos com idade > 65 anos

• O rastreio pode estar indicado em mulheres idosas com rastreio inadequado.
  • Risco de rastreio inadequado:
    • Doentes com acesso limitado aos cuidados de saúde
    • Mulheres de grupos raciais ou étnicos minoritários
    • Mulheres imigrantes de países onde o rastreio não está disponível
  • A duração do rastreio é baseada numa:
    • Esperança de vida ≥ 10 anos
    • Tomada de decisão informada do paciente
• O rastreio contínuo é recomendado por, pelo menos, 20 anos após a regressão ou tratamento de uma lesão pré-maligna, mesmo que o rastreio ultrapasse os 65 anos.

Teste de Papanicolau

Resultados (sistema de Bethesda)

Uma comunicação padronizada dos resultados, que inclui a adequação da amostra, a categorização geral dos achados e os resultados:

• Negativo para lesão intraepitelial ou malignidade
• Anormalidades das células epiteliais:
  • Células escamosas:
    • Células escamosas atípicas (ASC, pela sigla em inglês) de significado indeterminado (ASC-US, pela sigla em inglês)
    • ASC que não permite excluir lesão escamosa intraepitelial de alto grau (ASC-H, pela sigla em inglês).
    • Lesão escamosa intraepitelial de baixo grau (LSIL, pela sigla em inglês)
    • Lesão escamosa intraepitelial de alto grau (HSIL, pela sigla em inglês)
    • Carcinoma de células escamosas
  • Células glandulares (especificar endocervical, endometrial, ou não especificada):
    • Células endocervicais, endometriais ou glandulares atípicas (AGC, pela sigla em inglês)
    • Células endocervicais ou glandulares atípicas, a favorecer neoplasia
    • Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS, pela sigla em inglês)
    • Adenocarcinoma
• Organismo:
  • Trichomonas vaginalis
  • Elementos fúngicos (consistentes com Candida )
  • Alterações celulares consistentes com vírus herpes simplex ou citomegalovírus
  • Vaginose bacteriana
  • Bactérias consistentes com Actinomyces
• Outros achados não neoplásicos podem ser incluídos:
  • Alterações celulares reativas
  • Estado das células glandulares pós-histerectomia
  • Atrofia
  • Inflamação

Interpretação dos resultados

• Negativo para lesão intraepitelial ou malignidade: sem evidência celular de neoplasia
• ASC:
  • Algumas células observadas não são normais, mas não cumprem os requisitos de pré-malignidade.
  • Pode ser pré-maligno ou associado a infeção, irritação ou relação sexual
  • Categorias:
    • ASC-US (células anormais, mas sem lesões intraepiteliais escamosas)
    • ASC-H (achados equívocos, mas pode ser um sinal de HSIL)
• Lesão intraepitelial escamosa (SIL, pela sigla em inglês):
  • Achados pré-malignos do carcinoma invasivo de células escamosas
  • LSIL:
    • Displasia de baixo grau correspondente a neoplasia intraepitelial cervical (NIC 1)
    • Alterações precoces e ligeiras no tamanho ou forma das células
    • Pode regredir espontaneamente
  • HSIL:
    • Displasia de grau moderado ou alto (NIC 2, NIC 3/carcinoma in situ)
    • Risco aumentado de progressão para carcinoma invasivo (em comparação com alterações de LSIL)
• Anormalidades das células glandulares:
  • AGC: alterações anormais das células endometriais ou cervicais que devem ser avaliadas em maior detalhe.
  • AGC, a favorecer neoplasia: apresentam características que sugerem mas que não são suficientes para o diagnóstico de adenocarcinoma
  • AIS: lesão pré-maligna do adenocarcinoma invasivo

Acompanhamento de resultados anormais

Observação: A colposcopia é um procedimento através do qual um colposcópio (um dispositivo de ampliação) é usado para melhorar a visualização do colo do útero, identificar áreas macroscópicas anormais e guiar a biópsia.

• Insatisfatório para avaliação:
  • Pode ser devido a escassez celular ou células ocultas
  • Se HPV positivo: repetir a citologia em 2‒4 meses ou colposcopia.
  • Se HPV negativo: Repetir a citologia em 2‒4 meses.
• HPV anormal, citologia normal (idade ≥ 30 anos):
  • Se HPV 16 ou 18: colposcopia
  • Repetir o co-teste em 1 ano; Se permanecer positivo, realizar colposcopia.
• ASC-US:
  • Idade 21–24 anos: repetir a citologia em 12 meses.
  • Idade ≥ 25 anos: realizar o teste de HPV.
    • Se negativo, realizar o co-teste em 3 anos.
    • Se positivo, avançar com a colposcopia.
• ASC-H: colposcopia
• LSIL:
  • Idade 21–24 anos: citologia de acompanhamento em intervalos de 12 meses
  • Idade ≥ 25 anos: colposcopia
  • Grávidas: colposcopia (imediatamente ou adiada até 6 semanas pós-parto)
• HSIL: colposcopia
• AGC e AIS: colposcopia