Rastreio do Cancro do Colo do Útero

Descrição Geral

Cancro do colo do útero

• Neoplasia do cérvix uterino
• Principais tipos histológicos:
  • Carcinoma de células escamosas: aproximadamente 80% dos cancros do colo do útero
  • Adenocarcinoma: 15%
  • Carcinoma adenoescamoso: 3%–5%
• Associado ao vírus do papiloma humano (HPV):
  • Detetado em 99.7% dos cancros do colo do útero
  • Subtipos HPV 16 e 18 são encontrados em > 70% dos cancros do colo do útero

Epidemiologia

• Mais de 80% dos novos casos em todo o mundo são provenientes de países menos desenvolvidos.
• A nível mundial:
  • Estimativas de 2020:
    • 600.000 diagnosticados com cancro do colo do útero
    • 340.000 morreram devido a cancro do colo do útero
  • Causa mais comum de cancro em 23 países em desenvolvimento, principalmente na África subsariana, América do Sul e Sudeste Asiático
• Nos Estados Unidos:
  • 14.000 novos casos de cancro do colo do útero invasivo são diagnosticados anualmente.
  • Idade média ao diagnóstico: 50 anos
  • 3º cancro ginecológico mais frequentemente diagnosticado
  • 18ª causa de morte mais comum por cancro

Fatores de risco

• Relacionado com o HPV:
  • Início precoce da atividade sexual
  • Vários parceiros sexuais
  • Multiparidade e menor idade aquando do 1.º parto
  • Antecedentes de cancro ou neoplasia intraepitelial escamosa vulvar ou vaginal
  • Imunossupressão
  • Infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH)
  • Coinfecção com Chlamydia trachomatis ou vírus herpes simplex
• Não relacionado com o HPV:
  • Baixo nível socioeconómico
  • Raça afro-americana
  • Toma de anticoncecionais orais
  • Tabagismo (associado a carcinoma de células escamosas)
  • História familiar
  • Fator de risco negativo: parceiros masculinos circuncidados

Justificação do Rastreio

• O rastreio é recomendado porque:
  • As mulheres entre 21‒65 anos apresentam risco de desenvolvimento de cancro do colo do útero devido à potencial exposição ao vírus do papiloma humano de alto risco (hrHPV, pela sigla em inglês) pela atividade sexual.
  • Verificou-se um declínio de 75% na incidência e mortalidade do cancro do colo do útero nos últimos 50 anos devido ao rastreio.
  • A maioria dos casos de cancro do colo do útero são diagnosticados em mulheres que não foram adequadamente rastreadas.
  • O cancro do colo do útero geralmente não causa sintomas.
• O rastreio não é recomendado antes dos 21 anos porque:
  • As lesões malignas e pré-malignas são raras antes dos 21 anos.
  • A progressão da infeção por hrHPV → lesões pré-cancerígenas (neoplasia intraepitelial cervical [NIC]) → cancro invasivo de progressão prolongada (muitos anos)
  • Muitas lesões pré-malignas e infeções por HPV irão regredir.
  • Pode causar mais danos por sofrimento psicológico e procedimentos desnecessários

Estratégias de Rastreio

As estratégias de rastreio podem ser realizadas de forma independente ou concomitante (co-teste).

• Citologia cervical:
  • Recolha de células ectocervicais e endocervicais para avaliação da zona de transição (área com risco para desenvolvimento do cancro do colo do útero).
  • O procedimento é realizado com uma das seguintes opções:
    • Uma escova endocervical e uma espátula ectocervical
    • Uma escova cervical (recolhe simultaneamente células endocervicais e ectocervicais)
  • Métodos de preparação:
    • Esfregaço de Papanicolau convencional (Pap smear, em inglês): esfregar a espátula ectocervival e transferir a amostra da escova para uma lâmina, com aplicação imediata do fixador
    • Citologia com camada fina em base líquida: o dispositivo de recolha é colocado e agitado na solução fixadora líquida, que é posteriormente processada em laboratório.
• Teste de HPV:
  • Identifica os subtipos de HPV de alto risco.
  • As amostras são obtidas no endocérvix.
  • Se for realizada citologia em base líquida, pode ser usada a mesma amostra da citologia.

Rastreio do Cancro do Colo do Útero em Indivíduos de Risco Médio

As recomendações apresentadas são aplicáveis a indivíduos de risco médio. Este grupo inclui indivíduos que estão totalmente vacinados contra o HPV.

• Recomendações da United States Preventive Services Task Force (USPSTF):
  • Nenhum rastreio antes dos 21 anos, independentemente da história sexual
  • Entre os 21‒29 anos: apenas a citologia a cada 3 anos
  • Entre os 30‒65 anos, as opções são:
    • Citologia cervical isolada a cada 3 anos
    • Pesquisa de HPV de alto risco a cada 5 anos
    • Citologia com co-teste de hrHPV a cada 5 anos
  • O rastreio termina aos 65 anos se a doente tiver tido um rastreio negativo adequado.
• Recomendações atualizadas da American Cancer Society (2020):
  • Nenhum rastreio antes dos 25 anos, independentemente da história sexual
  • Rastrear indivíduos com idades entre os 25-65 anos
  • Teste preferêncial: teste primário de HPV (teste aprovado que é adequado para rastreio isolado) a cada 5 anos
  • Se o teste primário de HPV não puder ser realizado:
    • Co-teste com HPV e citologia cervical a cada 5 anos
    • Citologia cervical isolada a cada 3 anos
  • O rastreio termina aos 65 anos, para indivíduos de risco médio, com rastreio negativo adequado.
  • Justificação para o descrito previamente:
    • Baixa incidência de cancro do colo do útero em idade < 24 anos.
    • O teste de HPV é mais específico.
    • Cerca de 70% dos adolescentes receberam pelo menos 1 dose da vacina contra o HPV.
• Recomendações da Organização Mundial de Saúde:
  • Idades de rastreio:
    • Os indivíduos de 30-50 anos devem ser rastreados/prioritizados.
    • O rastreio pode continuar em indivíduos com 50-65 anos de idade se houver recursos disponíveis, dando prioridade àqueles que nunca foram rastreados.
  • O rastreio é recomendado com testes hrHPV a cada 5-10 anos.
• O rastreio prévio negativo adequado é definido como 1 dos seguintes:
  • 3 resultados citológicos negativos consecutivos, com o último resultado obtido nos últimos 3 anos
  • 2 resultados consecutivos de co-teste negativos nos últimos 10 anos, com o teste mais recente realizado nos últimos 5 anos
  • 2 resultados consecutivos de teste primário de HPV negativos nos últimos 10 anos, com o teste mais recente realizado nos últimos 5 anos

Rastreio do Cancro do Colo do Útero em Populações Especiais

Indivíduos de alto risco

Certas condições apresentam um maior risco de desenvolvimento de cancro do colo do útero, pelo que o rastreio deve ser individualizado e mais frequente:

• Infeção pelo VIH: O rastreio pode iniciar no momento do diagnóstico de VIH, mas não antes dos 21 anos de idade, independentemente da história sexual.
• Imunossupressão: O rastreio pode iniciar aos 21 anos de idade, independentemente da história sexual.
• Exposição in utero ao dietilestilbestrol (utilizado pela última vez na década de 70, pelo que é mais relevante em mulheres nascidas antes de 1980)
• Tratamento prévio de uma lesão pré-maligna de alto grau ou cancro cervical

Histerectomia prévia

• O rastreio ainda é recomendado em mulheres com:
  • História de histerectomia subtotal (colo do útero intacto; tipicamente chamada histerectomia supracervical)
  • História de neoplasia intraepitelial cervical (NIC), mesmo após histerectomia
• Não se recomenda o rastreio em mulheres que cumpram ambos os critérios seguintes:
  • História de histerectomia total (que inclui remoção do colo do útero) por doença benigna
  • Sem história de lesão pré-maligna de alto grau (NIC grau 2 ou 3) ou de cancro cervical

Indivíduos com idade > 65 anos

• O rastreio pode estar indicado em mulheres idosas sem rastreio adequado.
  • Risco de rastreio inadequado:
    • Doentes com acesso limitado aos cuidados de saúde
    • Mulheres de grupos raciais ou étnicos minoritários
    • Mulheres imigrantes de países onde o rastreio não está disponível
  • A duração do rastreio é baseada numa:
    • Esperança de vida ≥ 10 anos
    • Tomada de decisão informada do doente
  • O rastreio deve continuar até que seja cumprido um rastreio adequado com critérios negativos
• O rastreio contínuo é recomendado por, pelo menos, 25 anos após a regressão ou tratamento de uma lesão pré-maligna, mesmo que o rastreio ultrapasse os 65 anos, incluindo situações em que:
  • A lesão regride ou é tratada
  • A doente foi submetido a uma histerectomia total

Citologia cervical (i.e. Teste de Papanicolau)

Resultados (sistema de Bethesda)

O sistema de Bethesda é uma comunicação padronizada dos resultados, que inclui a adequação da amostra, a categorização geral dos achados e os resultados.

Tipos de anomalias epiteliais de células escamosas:

• Negativo para lesão intraepitelial ou malignidade (NILM, pela sigla em inglês): nenhuma evidência celular de neoplasia
• Células escamosas atípicas (ASC, pela sigla em inglês):
  • Algumas células encontradas não são normais, mas, ainda assim, não cumprem os critérios para serem consideradas pré-cancerígenas.
  • Podem ser pré-cancerígenas ou associadas a infeção, a irritação, ou a relações sexuais
  • Categorias:
    • ASC de significado indeterminado (ASC-US, pela sigla em inglês): células anormais, mas sem lesões intraepiteliais escamosas (SIL, pela sigla em inglês)
    • ASC não excluí SILs de alto grau (HSIL, pela sigla em inglês): conclusão indeterminada, no entanto pode ser um HSIL
• Lesão intraepitelial escamosa (SIL, pela sigla em inglês):
  • Descobertas pré-malignas de carcinoma espinocelular invasor
  • Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL, pela sigla em inglês):
    • Displasia de baixo grau correspondente ao NIC 1 (neoplasia intraepitelial cervical tipo 1)
    • Alterações precoces e suaves no tamanho ou forma das células
    • Pode regredir por si mesmo
    • Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL):
    • Displasia moderada ou de alto grau (correspondente ao NIC 2, NIC 3, ou carcinoma in situ)
    • Aumento do risco de progressão para o carcinoma invasor (em comparação com as alterações do LSIL)
• Carcinoma de células escamosas: cancro

Anomalias das células glandulares (categorizadas como endocervicais, endometriais, ou não especificadas):

• Células endocervicais, endometriais ou glandulares atípicas (AGC, pela sigla em inglês): alterações celulares endometriais ou cervicais anormais, exigindo uma avaliação mais próxima
• AGC, favorece a neoplásica: mostra características que sugerem, mas não são suficientes para um diagnóstico de adenocarcinoma
• Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS, pela sigla em inglês): lesão pré-maligna de adenocarcinoma invasor
• Adenocarcinoma: cancro

Outros achados possíveis em relatórios de citologia cervical:

• Organismos:
  • Trichomonas vaginalis
  • Elementos fúngicos (consistentes com Candida )
  • Alterações celulares consistentes com vírus herpes simplex ou citomegalovírus
  • Vaginose bacteriana
  • Bactérias consistentes com Actinomyces
• Outros achados não neoplásicos podem ser incluídos:
  • Alterações celulares reativas
  • Estado das células glandulares pós-histerectomia
  • Atrofia
  • Inflamação

Orientação de resultados anómalos

Determinação do risco de CIN 3+

O tratamento dos resultados anómalos do rastreio baseia-se no risco de CIN 3+ (dado como percentagem) de um doente, tanto agora como daqui a 5 anos.

• O risco de CIN 3+ inclui:
  • CIN 3
  • AIS
  • Carcinoma de células escamosas do colo do útero
• O tratamento baseado no risco CIN 3+ foi escolhido porque:
  • A infeção persistente por HPV é necessária para o desenvolvimento de lesões pré-malignas de alto grau (HSIL) e cancro.
  • O objetivo dos programas de rastreio é prevenir o cancro através da identificação e tratamento de lesões pré-malignas com risco de progressão.
• Utiliza a combinação do resultado do rastreio com a história clínica (incluindo história desconhecida)
• As pessoas com os mesmos níveis globais de risco são tratadas da mesma forma, independentemente da combinação dos resultados que produziram o nível de risco.
• O mesmo resultado do teste pode levar a diferentes opções de tratamento, dependendo de como o histórico anterior/resultados anteriores afetam o risco.
• Opções para determinar o risco de CIN 3+ de um doente:
  • Utilizar guidelines de tratamento baseadas no risco, através da aplicação (paga) ou website (gratuito, mas requer registo) do ASCCP.
  • Consulte o nível de risco numa das tabelas de risco dos Institutos Nacionais de Saúde dos EUA, disponível publicamente em https://CervixCa.nlm.nih.gov/RiskTables.

Tabelas de estimativa de risco e tratamento

• As tabelas dão:
  • O risco imediato de ter CIN 3+
  • O risco de desenvolver o CIN 3+ nos próximos 5 anos
  • Tratamento recomendado
• Existem tabelas para os casos seguintes:
  • Resultados iniciais do rastreio anormal (ver quadro abaixo)
  • Vigilância após resultados anormais que não exigiram colposcopia imediata (ver quadro abaixo)
  • Resultados atuais da colposcopia/biópsia
  • Vigilância após resultados de colposcopia/biópsia < CIN 2 (sem tratamento)
  • Acompanhamento após tratamento para NIC 2 ou NIC 3
• Tratamento:
  • Baseado no risco de CIN 3+ do doente:
    • Imediatamente/atualmente ou
    • De o vir a desenvolver nos próximos 5 anos
  • São definidas recomendações de tratamento específicas para diferentes níveis de risco.
  • O limite inferior de cada “nível de risco” é conhecido como o limiar de ação clínica.
  • Opção por nível de risco imediato vs. a 5 anos:
    • Se o risco imediato for ≥ 4% → tratar com base no nível de risco CIN 3+ imediato
    • Se o risco imediato for < 4 % → tratar com base no CIN 3+ de 5 anos
• Nota: A colposcopia é um procedimento em que um colposcópio (dispositivo de ampliação) é utilizado para melhorar a visualização do colo do útero, identificar macroscopicamente áreas anómalas e realizar uma biopsia guiada.

Situações especiais

• Citologia insatisfatória:
  • Sem HPV ou resultado desconhecido (qualquer idade) ou HPV-negativo (idade ≥ 25) → repetir o rastreio indicado para a idade em 2-4 meses
  • HPV-positivo com genótipo desconhecido (idade ≥ 25) opções:
    • Repetição do rastreio indicado para a idade em 2-4 meses
    • Colposcopia
  • HPV 16 ou 18 positivo (idade ≥ 25) → colposcopia
• Para doentes < 25 anos com resultados de rastreio anómalos:
  • ASC-US ou LSIL → repetir citologia em 1 ano (de preferência)
  • ASC-H ou HSIL → colposcopia
• Para doentes com AGC:
  • Células endometriais atípicas →
    • Biópsia endometrial MAIS
    • Biópsia endocervical
    • +/- Colposcopia
  • Todos os outros AGC →
    • Colposcopia + biópsia endocervical (todos os doentes)
    • Biópsia endometrial apenas se a idade ≥ 35 ou < 35 com hemorragia uterina anormal, obesidade ou outras condições que sugiram anovulação crónica
• Para doentes grávidas:
  • Utilizar os mesmos limiares de ação clínica que para as doentes não grávidas.
  • A colposcopia e as biópsias ectocervicais podem ser realizadas durante a gravidez.
  • Contra-indicadas durante a gravidez:
    • Tratamento acelerado (ou seja, tratamento sem biópsia)
    • Puretagem endocervical (normalmente feita com colposcopia)
    • Biópsia endometrial
• Os doentes com historial de HSIL e/ou CIN 2+ nunca regressam ao risco de base e devem continuar o rastreio de vigilância em intervalos de 3 anos (em vez de 5 anos) durante 25 anos.