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Rastreio do Cancro do Colo do Útero

O cancro do colo do útero é a terceira neoplasia ginecológica mais comum. Mais de 90% dos casos de cancro do colo do útero estão associados ao vírus do papiloma humano de alto risco (hrHPV, pela sigla em inglês), que é transmitido por contacto sexual. O cancro do colo do útero pode ser prevenido pela deteção precoce e pelo tratamento de lesões pré-malignas causadas pelo hrHPV. Os métodos de deteção são a citologia cervical e o teste de HPV. As guidelines variam quanto à idade de início do rastreio, com várias sociedades dos EUA a recomendarem que o rastreio comece entre os 21 e os 25 anos, enquanto que a Organização Mundial de Saúde (OMS) sugere esperar até aos 30 anos, especialmente em contextos onde os são recursos limitados. As guidelines também variam quanto ao método de teste preferido, embora o teste HPV (com ou sem citologia) seja universalmente preferido a partir dos 30 anos. Desde o início do programa de rastreio que se verificou um declínio de 75% na incidência e mortalidade por cancro do colo do útero.

Última atualização: Oct 7, 2023

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Conteúdo

Descrição Geral

Justificação do Rastreio

Estratégias de Rastreio

Rastreio do Cancro do Colo do Útero em Indivíduos de Risco Médio

Rastreio do Cancro do Colo do Útero em Populações Especiais

Citologia cervical (i.e. Teste de Papanicolau)

Orientação de Resultados Anómalos

Referências

Descrição Geral

Cancro do colo do útero

Neoplasia do cérvix uterino
Principais tipos histológicos:
- Carcinoma de células escamosas: aproximadamente 80% dos cancros do colo do útero
- Adenocarcinoma: 15%
- Carcinoma adenoescamoso: 3%–5%
Associado ao vírus do papiloma humano (HPV):
- Detetado em 99.7% dos cancros do colo do útero
- Subtipos HPV 16 e 18 são encontrados em > 70% dos cancros do colo do útero

Epidemiologia

Mais de 80% dos novos casos em todo o mundo são provenientes de países menos desenvolvidos.
A nível mundial:
- Estimativas de 2020:
  - 600.000 diagnosticados com cancro do colo do útero
  - 340.000 morreram devido a cancro do colo do útero
- Causa mais comum de cancro em 23 países em desenvolvimento, principalmente na África subsariana, América do Sul e Sudeste Asiático
Nos Estados Unidos:
- 14.000 novos casos de cancro do colo do útero invasivo são diagnosticados anualmente.
- Idade média ao diagnóstico: 50 anos
- 3º cancro ginecológico mais frequentemente diagnosticado
- 18ª causa de morte mais comum por cancro

Fatores de risco

Relacionado com o HPV:
- Início precoce da atividade sexual
- Vários parceiros sexuais
- Multiparidade e menor idade aquando do 1.º parto
- Antecedentes de cancro ou neoplasia intraepitelial escamosa vulvar ou vaginal
- Imunossupressão
- Infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH)
- Coinfecção com Chlamydia trachomatis ou vírus herpes simplex
Não relacionado com o HPV:
- Baixo nível socioeconómico
- Raça afro-americana
- Toma de anticoncecionais orais
- Tabagismo (associado a carcinoma de células escamosas)
- História familiar
- Fator de risco negativo: parceiros masculinos circuncidados

Vídeos recomendados

4:15

Cervical Cancer (HPV)

Justificação do Rastreio

O rastreio é recomendado porque:
- As mulheres entre 21‒65 anos apresentam risco de desenvolvimento de cancro do colo do útero devido à potencial exposição ao vírus do papiloma humano de alto risco (hrHPV, pela sigla em inglês) pela atividade sexual.
- Verificou-se um declínio de 75% na incidência e mortalidade do cancro do colo do útero nos últimos 50 anos devido ao rastreio.
- A maioria dos casos de cancro do colo do útero são diagnosticados em mulheres que não foram adequadamente rastreadas.
- O cancro do colo do útero geralmente não causa sintomas.
O rastreio não é recomendado antes dos 21 anos porque:
- As lesões malignas e pré-malignas são raras antes dos 21 anos.
- A progressão da infeção por hrHPV → lesões pré-cancerígenas (neoplasia intraepitelial cervical [NIC]) → cancro invasivo de progressão prolongada (muitos anos)
- Muitas lesões pré-malignas e infeções por HPV irão regredir.
- Pode causar mais danos por sofrimento psicológico e procedimentos desnecessários

Estratégias de Rastreio

As estratégias de rastreio podem ser realizadas de forma independente ou concomitante (co-teste).

Citologia cervical:
- Recolha de células ectocervicais e endocervicais para avaliação da zona de transição (área com risco para desenvolvimento do cancro do colo do útero).
- O procedimento é realizado com uma das seguintes opções:
  - Uma escova endocervical e uma espátula ectocervical
  - Uma escova cervical (recolhe simultaneamente células endocervicais e ectocervicais)
- Métodos de preparação:
  - Esfregaço de Papanicolau convencional (Pap smear, em inglês): esfregar a espátula ectocervival e transferir a amostra da escova para uma lâmina, com aplicação imediata do fixador
  - Citologia com camada fina em base líquida: o dispositivo de recolha é colocado e agitado na solução fixadora líquida, que é posteriormente processada em laboratório.
Teste de HPV:
- Identifica os subtipos de HPV de alto risco.
- As amostras são obtidas no endocérvix.
- Se for realizada citologia em base líquida, pode ser usada a mesma amostra da citologia.

Thinprep papanicolau hpv — Imagem da lâmina de exame de Papanicolau para rasteio do cancro do colo do útero: à esquerda, células escamosas normais; à direita, células infetadas pelo HPV com displasia.
Imagem: “ThinPrep Papanicolau HPV” por Ed Uthman. Licença: Public Domain

Pap test — Imagem da lâmina de exame de Papanicolau para rasteio do cancro do colo do útero: à esquerda, células escamosas normais; à direita, células infetadas pelo HPV com displasia.
Imagem: “ThinPrep Papanicolau HPV” por Ed Uthman. Licença: Public Domain

Rastreio do Cancro do Colo do Útero em Indivíduos de Risco Médio

As recomendações apresentadas são aplicáveis a indivíduos de risco médio. Este grupo inclui indivíduos que estão totalmente vacinados contra o HPV.

Recomendações da United States Preventive Services Task Force (USPSTF):
- Nenhum rastreio antes dos 21 anos, independentemente da história sexual
- Entre os 21‒29 anos: apenas a citologia a cada 3 anos
- Entre os 30‒65 anos, as opções são:
  - Citologia cervical isolada a cada 3 anos
  - Pesquisa de HPV de alto risco a cada 5 anos
  - Citologia com co-teste de hrHPV a cada 5 anos
- O rastreio termina aos 65 anos se a doente tiver tido um rastreio negativo adequado.
Recomendações atualizadas da American Cancer Society (2020):
- Nenhum rastreio antes dos 25 anos, independentemente da história sexual
- Rastrear indivíduos com idades entre os 25-65 anos
- Teste preferêncial: teste primário de HPV (teste aprovado que é adequado para rastreio isolado) a cada 5 anos
- Se o teste primário de HPV não puder ser realizado:
  - Co-teste com HPV e citologia cervical a cada 5 anos
  - Citologia cervical isolada a cada 3 anos
- O rastreio termina aos 65 anos, para indivíduos de risco médio, com rastreio negativo adequado.
- Justificação para o descrito previamente:
  - Baixa incidência de cancro do colo do útero em idade < 24 anos.
  - O teste de HPV é mais específico.
  - Cerca de 70% dos adolescentes receberam pelo menos 1 dose da vacina contra o HPV.
Recomendações da Organização Mundial de Saúde:
- Idades de rastreio:
  - Os indivíduos de 30-50 anos devem ser rastreados/prioritizados.
  - O rastreio pode continuar em indivíduos com 50-65 anos de idade se houver recursos disponíveis, dando prioridade àqueles que nunca foram rastreados.
- O rastreio é recomendado com testes hrHPV a cada 5-10 anos.
O rastreio prévio negativo adequado é definido como 1 dos seguintes:
- 3 resultados citológicos negativos consecutivos, com o último resultado obtido nos últimos 3 anos
- 2 resultados consecutivos de co-teste negativos nos últimos 10 anos, com o teste mais recente realizado nos últimos 5 anos
- 2 resultados consecutivos de teste primário de HPV negativos nos últimos 10 anos, com o teste mais recente realizado nos últimos 5 anos

Rastreio do Cancro do Colo do Útero em Populações Especiais

Indivíduos de alto risco

Certas condições apresentam um maior risco de desenvolvimento de cancro do colo do útero, pelo que o rastreio deve ser individualizado e mais frequente:

Infeção pelo VIH: O rastreio pode iniciar no momento do diagnóstico de VIH, mas não antes dos 21 anos de idade, independentemente da história sexual.
Imunossupressão: O rastreio pode iniciar aos 21 anos de idade, independentemente da história sexual.
Exposição in utero ao dietilestilbestrol (utilizado pela última vez na década de 70, pelo que é mais relevante em mulheres nascidas antes de 1980)
Tratamento prévio de uma lesão pré-maligna de alto grau ou cancro cervical

Histerectomia prévia

O rastreio ainda é recomendado em mulheres com:
- História de histerectomia subtotal (colo do útero intacto; tipicamente chamada histerectomia supracervical)
- História de neoplasia intraepitelial cervical (NIC), mesmo após histerectomia
Não se recomenda o rastreio em mulheres que cumpram ambos os critérios seguintes:
- História de histerectomia total (que inclui remoção do colo do útero) por doença benigna
- Sem história de lesão pré-maligna de alto grau (NIC grau 2 ou 3) ou de cancro cervical

Indivíduos com idade > 65 anos

O rastreio pode estar indicado em mulheres idosas sem rastreio adequado.
- Risco de rastreio inadequado:
  - Doentes com acesso limitado aos cuidados de saúde
  - Mulheres de grupos raciais ou étnicos minoritários
  - Mulheres imigrantes de países onde o rastreio não está disponível
- A duração do rastreio é baseada numa:
  - Esperança de vida ≥ 10 anos
  - Tomada de decisão informada do doente
- O rastreio deve continuar até que seja cumprido um rastreio adequado com critérios negativos
O rastreio contínuo é recomendado por, pelo menos, 25 anos após a regressão ou tratamento de uma lesão pré-maligna, mesmo que o rastreio ultrapasse os 65 anos, incluindo situações em que:
- A lesão regride ou é tratada
- A doente foi submetido a uma histerectomia total

Vídeos recomendados

2:20

Screening Exams for Older Adults

Citologia cervical (i.e. Teste de Papanicolau)

Resultados (sistema de Bethesda)

O sistema de Bethesda é uma comunicação padronizada dos resultados, que inclui a adequação da amostra, a categorização geral dos achados e os resultados.

Tipos de anomalias epiteliais de células escamosas:

Negativo para lesão intraepitelial ou malignidade (NILM, pela sigla em inglês): nenhuma evidência celular de neoplasia
Células escamosas atípicas (ASC, pela sigla em inglês):
- Algumas células encontradas não são normais, mas, ainda assim, não cumprem os critérios para serem consideradas pré-cancerígenas.
- Podem ser pré-cancerígenas ou associadas a infeção, a irritação, ou a relações sexuais
- Categorias:
  - ASC de significado indeterminado (ASC-US, pela sigla em inglês): células anormais, mas sem lesões intraepiteliais escamosas (SIL, pela sigla em inglês)
  - ASC não excluí SILs de alto grau (HSIL, pela sigla em inglês): conclusão indeterminada, no entanto pode ser um HSIL
Lesão intraepitelial escamosa (SIL, pela sigla em inglês):
- Descobertas pré-malignas de carcinoma espinocelular invasor
- Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL, pela sigla em inglês):
  - Displasia de baixo grau correspondente ao NIC 1 (neoplasia intraepitelial cervical tipo 1)
  - Alterações precoces e suaves no tamanho ou forma das células
  - Pode regredir por si mesmo
  - Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL):
  - Displasia moderada ou de alto grau (correspondente ao NIC 2, NIC 3, ou carcinoma in situ)
  - Aumento do risco de progressão para o carcinoma invasor (em comparação com as alterações do LSIL)
Carcinoma de células escamosas: cancro

Anomalias das células glandulares (categorizadas como endocervicais, endometriais, ou não especificadas):

Células endocervicais, endometriais ou glandulares atípicas (AGC, pela sigla em inglês): alterações celulares endometriais ou cervicais anormais, exigindo uma avaliação mais próxima
AGC, favorece a neoplásica: mostra características que sugerem, mas não são suficientes para um diagnóstico de adenocarcinoma
Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS, pela sigla em inglês): lesão pré-maligna de adenocarcinoma invasor
Adenocarcinoma: cancro

Outros achados possíveis em relatórios de citologia cervical:

Organismos:
- Trichomonas vaginalis
- Elementos fúngicos (consistentes com Candida )
- Alterações celulares consistentes com vírus herpes simplex ou citomegalovírus
- Vaginose bacteriana
- Bactérias consistentes com Actinomyces
Outros achados não neoplásicos podem ser incluídos:
- Alterações celulares reativas
- Estado das células glandulares pós-histerectomia
- Atrofia
- Inflamação

Papanicolau mostrando vaginose bacteriana com muitas células-chave hiv — Teste de Papanicolau a demonstrar vaginose bacteriana com muitas clue cells:
As clue cells são células vaginais epiteliais cravejadas com cocobacilos aderentes, melhor visualizados na margem das células. As bactérias estão coradas azul-púrpura pela coloração de Papanicolau (setas).
Imagem: “*Cervical cytological changes in HIV-infected patients” por Mwakigonja AR, Torres LM, Mwakyoma HA, Kaaya EE*. Licença: CC BY 2.0 , editado pela Lecturio

Squamous cell findings during cervical cancer screening — Exemplos de achados nas células escamosas durante o rastreio do cancro do colo do útero:
a. célula normal
b. ASC-US
c. LSIL
d. HSIL
Imagem: *“Diagnosis of cervical cells based on fractal and Euclidian geometrical measurements” por Prieto Bohórquez SE, Velásquez JO, Correa Herrera SC, Soracipa Muñoz MY.* Licença: CC BY 2.0

Prevalence of cervical neoplastic lesions — Exemplos de achados nas células escamosas durante o rastreio do cancro do colo do útero:
a. célula normal
b. ASC-US
c. LSIL
d. HSIL
Imagem: *“Diagnosis of cervical cells based on fractal and Euclidian geometrical measurements” por Prieto Bohórquez SE, Velásquez JO, Correa Herrera SC, Soracipa Muñoz MY.* Licença: CC BY 2.0

Orientação de Resultados Anómalos

Determinação do risco de CIN 3+

O tratamento dos resultados anómalos do rastreio baseia-se no risco de CIN 3+ (dado como percentagem) de um doente, tanto agora como daqui a 5 anos.

O risco de CIN 3+ inclui:
- CIN 3
- AIS
- Carcinoma de células escamosas do colo do útero
O tratamento baseado no risco CIN 3+ foi escolhido porque:
- A infeção persistente por HPV é necessária para o desenvolvimento de lesões pré-malignas de alto grau (HSIL) e cancro.
- O objetivo dos programas de rastreio é prevenir o cancro através da identificação e tratamento de lesões pré-malignas com risco de progressão.
Utiliza a combinação do resultado do rastreio com a história clínica (incluindo história desconhecida)
As pessoas com os mesmos níveis globais de risco são tratadas da mesma forma, independentemente da combinação dos resultados que produziram o nível de risco.
O mesmo resultado do teste pode levar a diferentes opções de tratamento, dependendo de como o histórico anterior/resultados anteriores afetam o risco.
Opções para determinar o risco de CIN 3+ de um doente:
- Utilizar guidelines de tratamento baseadas no risco, através da aplicação (paga) ou website (gratuito, mas requer registo) do ASCCP.
- Consulte o nível de risco numa das tabelas de risco dos Institutos Nacionais de Saúde dos EUA, disponível publicamente em https://CervixCa.nlm.nih.gov/RiskTables.

Tabelas de estimativa de risco e tratamento

As tabelas dão:
- O risco imediato de ter CIN 3+
- O risco de desenvolver o CIN 3+ nos próximos 5 anos
- Tratamento recomendado
Existem tabelas para os casos seguintes:
- Resultados iniciais do rastreio anormal (ver quadro abaixo)
- Vigilância após resultados anormais que não exigiram colposcopia imediata (ver quadro abaixo)
- Resultados atuais da colposcopia/biópsia
- Vigilância após resultados de colposcopia/biópsia < CIN 2 (sem tratamento)
- Acompanhamento após tratamento para NIC 2 ou NIC 3
Tratamento:
- Baseado no risco de CIN 3+ do doente:
  - Imediatamente/atualmente ou
  - De o vir a desenvolver nos próximos 5 anos
- São definidas recomendações de tratamento específicas para diferentes níveis de risco.
- O limite inferior de cada “nível de risco” é conhecido como o limiar de ação clínica.
- Opção por nível de risco imediato vs. a 5 anos:
  - Se o risco imediato for ≥ 4% → tratar com base no nível de risco CIN 3+ imediato
  - Se o risco imediato for < 4 % → tratar com base no CIN 3+ de 5 anos
Nota: A colposcopia é um procedimento em que um colposcópio (dispositivo de ampliação) é utilizado para melhorar a visualização do colo do útero, identificar macroscopicamente áreas anómalas e realizar uma biopsia guiada.

**Tabela: Limiares de ação clínica e tratamento recomendado**
Risco	Tratamento recomendado
Risco de desenvolvimento de NIC 3+ nos próximos 5 anos (limiares de ação clínica)
< 0.15 %	Rastreio a cada 5 anos.
0.15 % a < 0.55 %	Repetir o teste (teste primário do HPV, co-teste) em 3 anos.
0.55 % a < 4 %	Repetir o teste dentro de 1 ano.
Risco imediato de NIC 3+ (limiares de ação clínica)
4 % a < 25 %	Colposcopia recomendada
25 % a < 60 %	É aceitável tratamento acelerado ou colposcopia (para doentes não grávidas com ≥ 25 anos)
≥ 60 %	Recomendado tratamento acelerado (para doentes não grávidas ≥ 25 anos)

**Tabela: Estimativa e gestão do risco – riscos imediatos e a 5 anos para NIC 3+ em caso de rastreio anómalo**
História	Resultado atual do HPV	Resultado citológico atual	Risco NIC 3+ imediato (%)	Risco NIC 3+ a 5 anos (%)	Tratamento recomendado
Desconhecido	HPV negativo	NILM	0.00	0.12	5 anos de seguimento
		ASC-US	0.04	0.40	5 anos de seguimento
		LSIL	1.1	2.0	1 ano de seguimento
		ASC-H	3.4	3.8	Colposcopia
		HSIL+	25	27	Colposcopia ou tratamento acelerado
	HPV positivo	NILM	2.1	4.8	1 ano de seguimento
		ASC-US	4.4	7.3	Colposcopia
		LSIL	4.3	6.9	Colposcopia
		ASC-H	26	33	Colposcopia ou tratamento acelerado
		HSIL+	49	53	Colposcopia ou tratamento acelerado
HPV negativo	HPV negativo	NILM	0.00	0.09	5 anos de seguimento
		ASC-US	0.01	0.36	3 anos de seguimento
		LSIL	0.44	0.79	1 ano de seguimento
		ASC-H	2.8	3.3	Colposcopia
		HSIL+	14	14	Colposcopia
	HPV positivo	NILM	0.74	2.3	1 ano de seguimento
		ASC-US	2.0	3.8	1 ano de seguimento
		LSIL	2.1	3.8	1 ano de seguimento
		ASC-H	14	18	Colposcopia
		HSIL+	32	34	Colposcopia ou tratamento acelerado

ASC-H: células escamosas atípicas, não pode excluir HSIL
ASC-US: células escamosas atípicas de significado indeterminado
HSIL: lesão escamosa intraepitelial de alto grau
LSIL: lesão escamosa intraepitelial de baixo grau
NILM: sem lesões intraepiteliais ou malignidade

Situações especiais

Citologia insatisfatória:
- Sem HPV ou resultado desconhecido (qualquer idade) ou HPV-negativo (idade ≥ 25) → repetir o rastreio indicado para a idade em 2-4 meses
- HPV-positivo com genótipo desconhecido (idade ≥ 25) opções:
  - Repetição do rastreio indicado para a idade em 2-4 meses
  - Colposcopia
- HPV 16 ou 18 positivo (idade ≥ 25) → colposcopia
Para doentes < 25 anos com resultados de rastreio anómalos:
- ASC-US ou LSIL → repetir citologia em 1 ano (de preferência)
- ASC-H ou HSIL → colposcopia
Para doentes com AGC:
- Células endometriais atípicas →
  - Biópsia endometrial MAIS
  - Biópsia endocervical
  - +/- Colposcopia
- Todos os outros AGC →
  - Colposcopia + biópsia endocervical (todos os doentes)
  - Biópsia endometrial apenas se a idade ≥ 35 ou < 35 com hemorragia uterina anormal, obesidade ou outras condições que sugiram anovulação crónica
Para doentes grávidas:
- Utilizar os mesmos limiares de ação clínica que para as doentes não grávidas.
- A colposcopia e as biópsias ectocervicais podem ser realizadas durante a gravidez.
- Contra-indicadas durante a gravidez:
  - Tratamento acelerado (ou seja, tratamento sem biópsia)
  - Puretagem endocervical (normalmente feita com colposcopia)
  - Biópsia endometrial
Os doentes com historial de HSIL e/ou CIN 2+ nunca regressam ao risco de base e devem continuar o rastreio de vigilância em intervalos de 3 anos (em vez de 5 anos) durante 25 anos.

Referências

U.S. Preventive Service Task Force (2018). Cervical cancer: Screening. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/cervical-cancer-screening#fullrecommendationstart
The American Cancer Society (2020). Guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. https://www.cancer.org/cancer/cervical-cancer/detection-diagnosis-staging/cervical-cancer-screening-guidelines.html
Feldman, S., Goodman, A. (2020). Triagem para câncer do colo do útero em ambientes ricos em recursos. UpToDate. Recuperado em 14 Feldman, S., Goodman, A. (2020). Screening for cervical cancer in resource-rich settings. UpToDate. Retrieved December 14, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/screening-for-cervical-cancer-in-resource-rich-settings
Frumovitz, M. (2020). Invasive cervical cancer: Epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. Retrieved December 17, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/invasive-cervical-cancer-epidemiology-risk-factors-clinical-manifestations-and-diagnosis
Feldman, S., & Crum, C.P. (2020). Cervical cancer screening tests: Techniques for cervical cytology and human papillomavirus testing. UpToDate. Retrieved December 17, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/cervical-cancer-screening-tests-techniques-for-cervical-cytology-and-human-papillomavirus-testing
Crum, C.P, Huh, W. K., Einstein, M. H. (2022). Cervical cancer screening: the cytology and human papillomavirus report. UpToDate. Retrieved October 3, 2022, from https://www.uptodate.com/contents/cervical-cancer-screening-the-cytology-and-human-papillomavirus-report
Iniesta M.D., Schmeler K.M., & Ramirez P.T. (2016). Tumors of the uterine cervix. In Kantarjian H.M., & Wolff R.A. (Eds.), The MD Anderson Manual of Medical Oncology, 3rd ed. McGraw-Hill.
Karjane, N., & Ivey, S. (2018). Pap smear. Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/1947979-overview#a9
Papadakis M.A., McPhee S.J., & Bernstein J. (Eds.). (2020). Cervical cancer. Quick Medical Diagnosis & Treatment 2020. McGraw-Hill.

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