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Tamizaje de Cáncer Cervicouterino

El cáncer cervicouterino es el 3er cáncer ginecológico más común. Más del 90% de los casos de cáncer cervicouterino están asociados con los virus del papiloma humano (VPH) de alto riesgo, que se transmiten por contacto sexual. El cáncer cervicouterino se puede prevenir mediante la detección temprana y el tratamiento de las lesiones precancerosas causadas por el VPH de alto riesgo. Los métodos de detección son la citología cervical y la tipificación de VPH. El tamizaje se recomienda a la edad de 21 años y generalmente se repite cada 3 años hasta los 29 años en un individuo de riesgo promedio. A los 30 años, se realiza tipificación de VPH con citología. Desde que se inició el programa de tamizaje, ha habido una disminución del 75% en la incidencia y la mortalidad por cáncer cervicouterino.

Última actualización: Abr 1, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Cáncer cervicouterino

  • Cáncer del cuello uterino
  • Principales tipos histológicos:
    • Carcinoma de células escamosas: aproximadamente el 80% de los cánceres cervicouterinos
    • Adenocarcinoma: 15%
    • Carcinoma adenoescamoso: 3%–5%
  • Asociado con el virus del papiloma humano (VPH):
    • Detectado en el 99,7% de los cánceres cervicouterinos
    • Los subtipos de VPH 16 y 18 se encuentran en > 70% de los cánceres cervicouterino

Epidemiología

  • Entre los cánceres ginecológicos, el cáncer cervicouterino es:
    • El 3er diagnóstico más común de cáncer
    • La 3ra causa de muerte más común
  • Más del 80% de los casos nuevos a nivel mundial provienen de países menos desarrollados.
  • En Estados Unidos:
    • Anualmente se diagnostican 14 000 casos nuevos de cáncer cervicouterino invasivo.
    • Edad media al diagnóstico: 50 años

Factores de riesgo

  • Relacionados con el VPH:
    • Actividad sexual de inicio temprano
    • Múltiples parejas sexuales
    • Multiparidad y edad temprana al 1er parto
    • Antecedentes de cáncer o neoplasia intraepitelial escamosa vaginal o vulvar
    • Inmunosupresión
    • Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
    • Coinfección con Chlamydia trachomatis o virus del herpes simple
  • No relacionados con el VPH:
    • Nivel socioeconómico bajo
    • Raza afroamericana
    • Uso de anticonceptivos orales
    • Fumar cigarrillos (asociado con el carcinoma de células escamosas)
    • Antecedentes familiares
    • Factor de riesgo negativo: compañeros masculinos circuncidados

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Justificación del Tamizaje

  • Se recomienda el tamizaje porque:
    • Las mujeres de 21–65 años de edad tienen riesgo de cáncer cervicouterino debido a la posible exposición al virus del papiloma humano de alto riesgo a través de las relaciones sexuales.
    • En los últimos 50 años se produjo una disminución del 75% en la incidencia y la mortalidad del cáncer cervicouterino debido al tamizaje.
    • La mayoría de los casos de cáncer cervicouterino se encuentran en mujeres que no se han examinado adecuadamente.
    • El cáncer cervicouterino generalmente no causa síntomas.
  • No se recomienda el tamizaje antes de los 21 años porque:
    • Las lesiones cancerosas y precancerosas son raras antes de los 21 años.
    • Progresión prolongada desde la infección por VPH de alto riesgo, desarrollo de lesiones precancerosas, hasta cáncer cervicouterino
    • Muchas lesiones precancerosas e infecciones por VPH retrocederán.
    • Puede provocar más daño por angustia psicológica y procedimientos innecesarios

Estrategias de Tamizaje

Las estrategias de tamizaje se pueden realizar de forma independiente o simultánea (prueba conjunta).

  • Citología cervical:
    • Se recolectan células ectocervicales y endocervicales para evaluar la zona de transformación (área de riesgo de cáncer cervicouterino).
    • El procedimiento se realiza con cepillo endocervical y espátula ectocervical.
    • Métodos de preparación:
      • Frotis convencional de Papanicolaou: se extiende la muestra obtenida por medio de una espátula ectocervical y/o un cepillo sobre un portaobjetos, y se aplica un fijador inmediatamente
      • Citología en base líquida: el dispositivo de recolección se coloca y se agita en la solución fijadora líquida, que luego es procesada por el laboratorio.
  • Tipificación de VPH:
    • Identifica subtipos de VPH de alto riesgo
    • Las muestras se obtienen del endocérvix.
    • Si se realiza una citología de base líquida, se puede utilizar la misma muestra de citología.

Tamizaje de Cáncer Cervicouterino Para Individuos de Riesgo Promedio

Las siguientes recomendaciones son para individuos de riesgo promedio.

  • Recomendaciones del United States Preventive Services Task Force (USPSTF):
    • Tamizaje de citología de rutina cada 3 años a partir de los 21 años, independientemente de los antecedentes sexuales
    • Para edades entre 21–29 años: solo citología cada 3 años
    • Para las edades entre 30–65 años, las opciones son:
      • Solo citología cervical cada 3 años
      • Tipificación de VPH de alto riesgo cada 5 años
      • Citología en conjunto con tipificación de VPH de alto riesgo cada 5 años
    • El tamizaje finaliza a la edad de 65 años si la paciente tiene un tamizaje adecuado negativo.
  • Recomendaciones actualizadas de la American Cancer Society (2020):
    • Iniciar el tamizaje a la edad de 25 años, independientemente de sus antecedentes sexuales, con una prueba primaria del VPH (prueba aprobada que es adecuada para el tamizaje por sí misma) cada 5 años.
    • Si no se puede realizar la prueba primaria de VPH:
      • Prueba conjunta de tipificación del VPH y Papanicolaou cada 5 años
      • Frotis de Papanicolaou solo cada 3 años
    • El tamizaje finaliza a los 65 años con un tamizaje adecuado negativo.
    • Justificación de lo anterior:
      • Baja incidencia de cáncer cervicouterino en < 24 años
      • La tipificación del VPH es más específica.
      • Aproximadamente el 70% de los adolescentes han recibido al menos 1 dosis de la vacuna contra el VPH.
  • El tamizaje negativo previo adecuado se define como uno de los siguientes:
    • 3 resultados de citología negativas consecutivas, con el último resultado en los últimos 3 años
    • 2 resultados consecutivos negativos de la prueba conjunta en los últimos 10 años, con la prueba más reciente en los últimos 5 años
    • 2 resultados consecutivos negativos de la prueba primaria del VPH en los últimos 10 años, con la prueba más reciente en los últimos 5 años

Tamizaje de Cáncer Cervicouterino para Poblaciones Especiales

Individuos de alto riesgo

Ciertas condiciones tienen un alto riesgo de cáncer cervicouterino, por lo que las pruebas de tamizaje deben ser individualizadas y más frecuentes:

  • Infección por VIH: el tamizaje puede comenzar en el momento del diagnóstico del VIH, pero no antes de los 21 años de edad, independientemente de los antecedentes sexuales.
  • Inmunodeprimidos: el tamizaje puede comenzar a los 21 años de edad, independientemente de los antecedentes sexuales.
  • Exposición in útero a dietilestilbestrol (utilizado por última vez en la década de 1970, por lo que es más relevante en mujeres nacidas después de 1980)
  • Tratamiento previo de una lesión precancerosa de alto grado o cáncer cervicouterino

Histerectomía previa

  • Todavía se recomienda el tamizaje en mujeres:
    • Con antecedentes de histerectomía subtotal (cuello uterino intacto)
    • Con antecedentes de neoplasia intraepitelial cervical (NIC), incluso después de una histerectomía
  • No se recomienda tamizaje en mujeres:
    • Con antecedentes de histerectomía con extirpación del cuello uterino por una enfermedad benigna
    • Sin antecedentes de una lesión precancerosa de alto grado (NIC grado 2 o 3) o cáncer cervicouterino

Individuos > 65 años

  • El tamizaje puede estar indicado en mujeres mayores con un tamizaje inadecuado.
    • Aquellas en riesgo de un tamizaje inadecuado:
      • Pacientes con acceso limitado a la atención
      • Mujeres de grupos raciales o étnicos minoritarios
      • Mujeres inmigrantes de países donde el tamizaje no está disponible
    • La duración del tamizaje se basa en:
      • Una esperanza de vida de ≥ 10 años.
      • Una discusión informada sobre la toma de decisiones con la paciente.
  • Se recomienda el tamizaje continuo durante al menos 20 años después de que una lesión precancerosa retrocede o se trata, incluso si el tamizaje supera los 65 años.

Prueba de Papanicolaou

Resultados (sistema Bethesda)

Un informe estandarizado de resultados, que incluye una muestra adecuada, la categorización general de los hallazgos y los resultados:

  • Negativo para lesión intraepitelial o malignidad
  • Anomalías de las células epiteliales:
    • Células escamosas:
      • Células escamosas atípicas de significado incierto
      • Células escamosas atípicas no puede excluir una lesión intraepitelial escamosa de alto grado.
      • Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado
      • Lesión intraepitelial escamosa de alto grado
      • Carcinoma de células escamosas
    • Célula glandular (especificar si endocervical, endometrial o no especificado):
      • Células endocervicales, endometriales o glandulares atípicas
      • Células endocervicales o glandulares atípicas, favorece neoplasia
      • Adenocarcinoma endocervical in situ
      • Adenocarcinoma
  • Organismo:
    • Trichomonas vaginalis
    • Elementos fúngicos (compatibles con Candida)
    • Cambios celulares compatibles con el virus del herpes simple o citomegalovirus
    • Vaginosis bacteriana
    • Bacterias compatibles con Actinomyces
  • Se pueden incluir otros hallazgos no neoplásicos:
    • Cambios celulares reactivos
    • Estado de las células glandulares post histerectomía
    • Atrofia
    • Inflamación
Frotis de papanicolaou que muestra vaginosis bacteriana con muchas células guía

Frotis de Papanicolaou que muestra vaginosis bacteriana con muchas células guía
Las células guía son células epiteliales vaginales salpicadas de cocobacilos adherentes que se aprecian mejor en el borde de las células. Las bacterias se tiñen de azul- violeta con la tinción de Papanicolaou (flechas).

Imagen: “Cervical cytological changes in HIV-infected patients” por Mwakigonja AR, Torres LM, Mwakyoma HA, Kaaya EE. Licencia: CC BY 2.0, editado por Lecturio

Interpretación de resultados

  • Negativo para lesión intraepitelial o malignidad: sin evidencia celular de neoplasia
  • Células escamosas atípicas:
    • Algunas células observadas no son normales, pero no cumplen con los requisitos para ser precancerosas.
    • Puede ser precanceroso o estar asociado con una infección, irritación o relaciones sexuales.
    • Categorías:
      • Células escamosas atípicas de significado incierto: Células anormales, pero sin lesiones intraepiteliales escamosas
      • Células escamosas atípicas de alto grado: hallazgos equívocos, pero puede ser un signo de lesión intraepitelial escamosa de alto grado
  • Lesión intraepitelial escamosa:
    • Hallazgos premalignos de carcinoma de células escamosas invasivo
    • Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado:
      • Displasia de bajo grado correspondiente a neoplasia intraepitelial cervical (NIC 1)
      • Cambios tempranos y leves en el tamaño o la forma de las células.
      • Puede retroceder por sí sola
    • Lesión intraepitelial escamosa de alto grado:
      • Displasia moderada o de alto grado (NIC 2, NIC 3/carcinoma in situ)
      • Mayor riesgo de progresión a carcinoma invasivo (en comparación con los cambios en lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado)
  • Anomalías de las células glandulares:
    • Células glandulares atípicas: los cambios en las células del endometrio o del cuello uterino son anormales y deben evaluarse más exhaustivamente.
    • Células glandulares atípicas, favorece neoplasia: muestra características que sugieren, pero no son suficientes para diagnóstico de adenocarcinoma
    • Adenocarcinoma endocervical in situ: lesión premaligna de adenocarcinoma invasivo

Seguimiento de resultados anormales

Nota: La colposcopia es un procedimiento en el que se utiliza un colposcopio (dispositivo de aumento) para mejorar la visualización del cuello uterino, identificar áreas macroscópicas anormales y guiar la biopsia.

  • Insatisfactorio para la evaluación:
    • Puede deberse a una celularidad escasa o células oscurecidas
    • Si VPH positivo: Repita la citología en 2–4 meses o colposcopia.
    • Si el VPH es negativo: repetir la citología en 2–4 meses.
  • VPH anormal, citología normal (≥ 30 años de edad):
    • Si es VPH 16 o 18: colposcopia
    • Repita la prueba conjunta en 1 año; Si aún es positivo, realice una colposcopia.
  • Células escamosas atípicas de significado incierto:
    • Edad 21–24 años: Repetir la citología a los 12 meses.
    • Edad ≥ 25 años: Tipificación de VPH
      • Si es negativo, prueba conjunta en 3 años.
      • Si es positivo, proceda con la colposcopia.
  • Células escamosas atípicas de alto grado: colposcopia
  • Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (por sus siglas en inglés):
    • Edad 21-24 años: citología de seguimiento a intervalos de 12 meses
    • Edad ≥ 25 años: colposcopia
    • Mujeres embarazadas: colposcopia (inmediata o diferida hasta 6 semanas después del parto)
  • Lesión intraepitelial escamosa de alto grado: colposcopia
  • Células glandulares atípicas y Adenocarcinoma endocervical in situ: colposcopia

Referencias

  1. Feldman, S., Goodman, A. (2020). Screening for cervical cancer in resource-rich settings. UpToDate. Retrieved December 14, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/screening-for-cervical-cancer-in-resource-rich-settings
  2. Frumovitz, M. (2020). Invasive cervical cancer: Epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. Retrieved December 17, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/invasive-cervical-cancer-epidemiology-risk-factors-clinical-manifestations-and-diagnosis
  3. Feldman, S., & Crum, C.P. (2020). Cervical cancer screening tests: Techniques for cervical cytology and human papillomavirus testing. UpToDate. Retrieved December 17, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/cervical-cancer-screening-tests-techniques-for-cervical-cytology-and-human-papillomavirus-testing
  4. Crum, C.P, and Huh, W.K. (2020). Cervical and vaginal cytology: Interpretation or results (Pap test report). UpToDate. Retrieved December 20, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/cervical-and-vaginal-cytology-interpretation-of-results-pap-test-report
  5. Iniesta M.D., Schmeler K.M., & Ramirez P.T. (2016). Tumors of the uterine cervix. In Kantarjian H.M., & Wolff R.A. (Eds.), The MD Anderson Manual of Medical Oncology, 3rd ed. McGraw-Hill.
  6. Karjane, N., & Ivey, S. (2018). Pap smear. Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/1947979-overview#a9
  7. Papadakis M.A., McPhee S.J., & Bernstein J. (Eds.). (2020). Cervical cancer. Quick Medical Diagnosis & Treatment 2020. McGraw-Hill.
  8. U.S. Preventive Service Task Force (2018). Cervical cancer: Screening. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/cervical-cancer-screening#fullrecommendationstart
  9. The American Cancer Society (2020). Guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. https://www.cancer.org/cancer/cervical-cancer/detection-diagnosis-staging/cervical-cancer-screening-guidelines.html

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