Psoríase

Descrição Geral

Epidemiologia

• Relativamente frequente em crianças e adultos
  • 0,5%–11% de indivíduos em todo o mundo
  • 1%–3% de indivíduos nos Estados Unidos
• Pode ser observada em qualquer idade, mas a incidência atinge o pico na faixa etária entre 20-30 e 50-60 anos (a idade média é de 28 anos)
• ⅓ dos pacientes apresentam um familiar de primeiro grau com a doença.
• Variação sazonal: pior no inverno do que no verão
• Ligeiramente mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome prevalente no sexo feminino
• Os homens são mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome propensos a apresentar doença ocular.
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequente em caucasianos

Etiologia

• Predisposição genética
  • Genes Genes A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. DNA Types and Structure do complexo principal de histocompatibilidade (MHC, pela sigla em inglês) → locus Locus Specific regions that are mapped within a genome. Genetic loci are usually identified with a shorthand notation that indicates the chromosome number and the position of a specific band along the P or Q arm of the chromosome where they are found. For example the locus 6p21 is found within band 21 of the P-arm of chromosome 6. Many well known genetic loci are also known by common names that are associated with a genetic function or hereditary disease. Basic Terms of Genetics de suscetibilidade para a psoríase ( PSORS1 PSORS1 Psoriasis)
  • HLA-B27 → artrite psoriática
• Desencadeantes ambientais
  • Infeções → psoríase eritrodérmica e em placas
    • Estreptococos → psoríase gutata
    • Vírus da imunodeficiência humana (VIH) → psoríase eritrodérmica
  • Tempo frio
  • Trauma
  • Fármacos:
    • Lítio, betabloqueadores e antimaláricos são os mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns.
    • Interferão-alfa, inibidores do fator de necrose tumoral ( TNF TNF Tumor necrosis factor (TNF) is a major cytokine, released primarily by macrophages in response to stimuli. The presence of microbial products and dead cells and injury are among the stimulating factors. This protein belongs to the TNF superfamily, a group of ligands and receptors performing functions in inflammatory response, morphogenesis, and cell proliferation. Tumor Necrosis Factor (TNF), pela sigla em inglês)-alfa e anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) também podem contribuir.
    • Utilização de corticosteróides → psoríase pustulosa e eritrodérmica
  • Consumo de álcool e tabaco
  • Obesidade
  • Tabagismo
  • Gravidez
  • Stress

Fisiopatologia

A psoríase é uma doença complexa marcada por um processo inflamatório desregulado mediado por células T, que resulta em proliferação de queratinócitos e diferenciação disfuncional.

• Não é completamente compreendida
• Fase de iniciação: os queratinócitos respondem a um desencadeante → estimulação das células dendríticas → produção de citocinas → diferenciação de células T auxiliares
• Fase de manutenção: libertação de citocinas pelas células T auxiliares → ativação da proliferação de queratinócitos → ativação de mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome células inflamatórias, resultando numa resposta inflamatória autoamplificada
• Provoca:
  • Hiperplasia epidérmica (acantose)
  • Renovação celular acelerada → retenção celular de núcleos no estrato córneo (paraqueratose)
  • Os queratinócitos não libertam os lípidos necessários para as adesões celulares → formação de placas com escamas
  • Microabcessos
  • Engurgitamento vascular por dilatação de vasos sanguíneos superficiais

Apresentação Clínica

Principais subtipos

• Psoríase crónica em placas
  • Subtipo mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum (cerca de 80% dos casos)
  • Placas simétricas, bem definidas, de cor salmão
  • Escamas espessas prateadas
  • Prurido
  • Lozalizações mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns:
    • Cotovelos (superfície extensora)
    • Joelhos (superfície extensora)
    • Couro cabeludo
    • Umbigo
    • Sulco interglúteo
  • Classificação com base na área de superfície corporal (ASC):
    • Doença ligeira a moderada → < 5%
    • Doença moderada a grave → > 5%
  • O envolvimento ungueal é comum.
  • Sinal de Auspitz: surgimento de pontos hemorrágicos após remoção de escamas
  • Fenómeno de Koebner: lesões induzidas por trauma, por exemplo, coçar a pele
• Psoríase gutata (“em gota”)
  • Erupção aguda de múltiplas pápulas pequenas de cor salmão
    • 1 – 10 mm MM Multiple myeloma (MM) is a malignant condition of plasma cells (activated B lymphocytes) primarily seen in the elderly. Monoclonal proliferation of plasma cells results in cytokine-driven osteoclastic activity and excessive secretion of IgG antibodies. Multiple Myeloma de tamanho
    • Surgem como “gotas de orvalho” com escamas finas
  • Surgem no tronco e extremidades proximais
  • Forte associação com infeções estreptocócicas
• Psoríase pustulosa
  • Manchas ou placas dolorosas
  • Localização: atinge principalmente as palmas das mãos e plantas dos pés
  • Anular generalizada:
    • Erupção recorrente e subaguda de placas eritematosas anulares
    • Pústulas e escamas periféricas
  • Variante Von Zumbusch:
    • Manchas eritematosas, dolorosas, amplamente distribuídas com tamanho de cabeça de alfinete
    • Os pacientes podem apresentar febre, mal-estar, leucocitose e hipocalcemia
    • Pode apresentar envolvimento das mucosas
    • Complicações com risco de vida: sépsis, colangite neutrofílica, pneumonite e síndrome de dificuldade respiratória aguda
  • Na gravidez, esta condição é conhecida como impetigo Impetigo Impetigo is a highly contagious superficial bacterial infection typically caused by Staphylococcus aureus (most common) and Streptococcus pyogenes. Impetigo most commonly presents in children aged 2 to 5 years with lesions that evolve from papules to vesicles to pustules, which eventually break down to form characteristic “honey-colored” crusts. Impetigo herpetiforme.
• Psoríase eritrodérmica
  • Rara
  • Pode ser aguda ou crónica
  • Eritema generalizado com descamação variável
  • Atinge toda a superfície corporal → ↑ risco de complicações devido à perda da barreira cutânea
    • Sépsis→ febre e calafrios
    • Perda hídrica → desidratação e desequilíbrio eletrolítico

Localizações especiais

• Psoríase inversa (intertriginosa)
  • Encontrada em áreas intertriginosas:
    • Inguinal
    • Perineal e genital
    • Interglútea
    • Axilar
    • Inframamária
  • Placas eritematosas simétricas, lisas, brilhantes
  • Não é habitual apresentar escamas devido à humidade das áreas atingidas
• Psoríase ungueal
  • São características pequenas depressões nas unhas.
  • Outros achados:
    • Leuconíquia (linhas ou pontos brancos que surgem na unha)
    • Manchas vermelhas na lúnula
    • Onicólise (descolamento indolor do leito ungueal)
• Psoríase palmoplantar
  • Envolve as palmas das mãos ou plantas dos pés
  • Placas eritematosas e hiperqueratóticas
  • Pode apresentar fissuras dolorosas

Condições associadas

• Artrite psoriática
  • Acomete até 30% dos pacientes com psoríase
  • Pode ser incapacitante
  • Sintomas:
    • Dor articular
    • Dor nas costas
    • Rigidez articular matinal
  • Achados ao exame objetivo:
    • Artrite distal, particularmente das articulações interfalângicas distais (IFD)
    • Entesite (inflamação no local de inserção do tendão)
    • Tenossinovite (inflamação da bainha tendinosa, preenchida com fluido, que reveste o tendão)
    • Dactilite (“dedo em salsicha”)
    • Artrite mutilante (reabsorção óssea que provoca colapso dos tecidos moles Moles Primary Skin Lesions)
    • Espondiloartropatia
• Patologia ocular
  • Blefarite (inflamação da pálpebra)
  • Conjuntivite
  • Xerose (secura ocular)
  • Lesões da córnea
  • Uveíte
  • Sintomas associados:
    • Desconforto ocular
    • Olho vermelho
    • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema palpebral
    • Escamas ou crostas nas pestanas
    • Alterações visuais
    • Lesões psoriáticas nas pálpebras
• Comorbilidades:
  • Obesidade
  • Síndrome metabólica
  • Hipertensão arterial
  • Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus
  • Doença aterosclerótica
  • Doença inflamatória intestinal
  • Malignidade
  • Infeções graves
  • Doenças autoimunes

Diagnóstico

O diagnóstico é estabelecido pela história clínica e achados ao exame objetivo.

• Biópsia cutânea
  • Pode ser utilizada para confirmação do diagnóstico, mas raramente é necessária
  • Achados:
    • Acantose com papilas dérmicas alongadas
    • Paraqueratose
    • Microabcessos neutrofílicos (microabcesso de Munro)
    • Camada celular granular reduzida ou ausente
    • Capilares papilares dérmicos dilatados
  • Ácido periódico-Schiff-diastase (PAS-D) → excluir infeção fúngica superficial
• Rastreio e diagnóstico de artrite psoriática
  • Achados ao exame objetivo
  • Fator reumatóide negativo
  • ↑ velocidade de sedimentação (VS) e proteína C reativa (PCR)
  • Teste HLA-B27 (útil se ausência de lesões cutâneas)
  • Radiografias das articulações e coluna atingidas
    • Erosões periarticulares e reabsorção óssea → aparência “pencil-in-cup“
    • Proliferação óssea → aparência “fuzzy” do osso à volta da articulação
    • Osteólise e colapso articular → artrite mutilante
    • Sacroileíte

Tratamento

O tratamento é baseado na gravidade, distribuição das lesões, tipo, comorbilidades e resposta.

Tratamento baseado na gravidade

• Doença ligeira a moderada:
  • Corticosteróides tópicos (hidrocortisona, triancinolona, fluocinonida)
  • Análogos da vitamina D ( calcitriol Calcitriol The physiologically active form of vitamin d. It is formed primarily in the kidney by enzymatic hydroxylation of 25-hydroxycholecalciferol (calcifediol). Its production is stimulated by low blood calcium levels and parathyroid hormone. Calcitriol increases intestinal absorption of calcium and phosphorus, and in concert with parathyroid hormone increases bone resorption. Parathyroid Glands: Anatomy, calcipotrieno)
  • Retinóides tópicos (tazaroteno)
  • Alcatrão
  • Fototerapia
  • Inibidores da calcineurina ( tacrolimus Tacrolimus A macrolide isolated from the culture broth of a strain of streptomyces tsukubaensis that has strong immunosuppressive activity in vivo and prevents the activation of T-lymphocytes in response to antigenic or mitogenic stimulation in vitro. Immunosuppressants, pimecrolimus Pimecrolimus Immunosuppressants)
• Doença moderada a grave:
  • Retinóides
  • Metotrexato
  • Ciclosporina
  • Apremilast Apremilast Phosphodiesterase Inhibitors (inibidor da fosfodiesterase)
  • Agentes biológicos (nota: os inibidores TNF-alfa também podem exacerbar a psoríase)
  • Fototerapia

Tratamento adjuvante

• Emolientes
• Modificações do estilo de vida
  • Perda ponderal
  • Redução do stress
  • Cessação tabágica

Considerações adicionais

• Psoríase inversa:
  • Corticosteróides de baixa potência
  • As áreas afetadas apresentam um risco aumentado de atrofia cutânea induzida por corticosteróides.
• A psoríase gutata pode apresentar resolução espontânea, sem qualquer intervenção.
• Psoríase pustulosa e eritrodérmica: hospitalização para doença grave e complicações
• Os pacientes podem apresentar doença refratária ou sofrer múltiplas recaídas.
• O objetivo do tratamento é uma redução de cerca de 75% da psoríase ou uma redução para < 3% da ASC.

Artrite psoriática

• Tratamento farmacológico:
  • AINEs para doença ligeira
  • Biológicos (infliximab, etanercept, adalimumab)
  • Fármacos antirreumáticos modificadores da doença (metotrexato, leflunomida)
• Tratamento não farmacológico:
  • Fisioterapia e terapia ocupacional
  • Exercício
  • Ortóteses
  • Proteção das articulações
  • Perda ponderal

Diagnóstico Diferencial

• Dermatite atópica: doença inflamatória crónica da pele, geralmente com influência de vários fatores, como a genética, disfunção imunológica e fatores ambientais. Os pacientes apresentam prurido e lesões eritematosas nas superfícies flexoras, frequentemente com aparência exsudativa. Não estão presentes escamas prateadas. O diagnóstico é baseado na história clínica e no exame objetivo, que ajudarão na distinção desta condição com a psoríase. O tratamento inclui a evicção de desencadeantes, hidratantes e corticosteróides tópicos.
• Tinea corporis: uma infeção fúngica cutânea superficial. A observação da pele mostra uma mancha anular rosa com um bordo descamativo e clareamento central. Também podem ser observadas lesões ungueais. Estes sinais geralmente não são encontrados nos locais típicos da psoríase. O diagnóstico é maioritariamente clínico. Pode ser realizada raspagem cutânea para preparação com hidróxido de potássio (KOH), que revelará hifas segmentadas. O tratamento inclui antifúngicos tópicos ou sistémicos.
• Dermatite numular: inflamação cutânea, frequentemente observada em pacientes mais velhos e associada a xerose cutânea. O exame objetivo revela placas arredondadas, pruriginosas e eritematosas nas superfícies extensoras que são semelhantes à psoríase; no entanto, estas placas não são tipicamente descamativas. O diagnóstico é clínico e o tratamento inclui corticosteróides tópicos, fototerapia e cuidados de suporte.
• Dermatite seborreica: inflamação da pele em regiões abundantes em glândulas sebáceas. A causa é desconhecida. Os pacientes podem apresentar descamação no couro cabeludo e prurido. Também podem ser observadas pápulas eritematosas com escamas amarelas. A dermatite seborreica pode coexistir com a psoríase e o diagnóstico é clínico. Para o tratamento podem ser utilizados antifúngicos tópicos, corticosteróides e inibidores da calcineurina.
• Pitiríase rósea: uma doença inflamatória autolimitada que ocorre devido a uma infeção vírica (geralmente herpes vírus). Os pacientes apresentam placas ovais pruriginosas, cor de salmão, com descamação na periferia. A pitiríase rósea é caracterizada por uma única mancha “mãe”, seguida de um padrão “árvore de Natal” no dorso. O diagnóstico é clínico e permite a distinção desta patologia com a psoríase. Não há tratamento específico, portanto, o foco está no controlo sintomático com corticosteróides tópicos e anti-histamínicos.
• Líquen plano: uma condição inflamatória idiopática e recorrente que se apresenta com pápulas pruriginosas, poligonais, de cor púrpura e placas descamativas, que podem estar localizadas nos punhos, pernas, genitais e mucosa oral. O diagnóstico é realizado com base nos achados clínicos e biópsia, que mostrará hiperqueratose, mas esta condição não apresenta paraqueratose como na psoríase. O tratamento inclui corticosteróides, retinóides, imunossupressores e fototerapia.
• Sífilis secundária: uma infeção sexualmente transmitida provocada pela bactéria Treponema pallidum Treponema pallidum The causative agent of venereal and non-venereal syphilis as well as yaws. Treponema que pode traduzir-se numa doença sistémica. Os achados clínicos incluem uma erupção cutânea macular, papular ou pustulosa difusa, simétrica, cor de cobre e pode atingir as palmas das mãos e plantas dos pés. Estas placas são geralmente mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome pequenas do que as observadas na psoríase. O diagnóstico é feito com um teste de reagina plasmática rápido ( RPR RPR Treponema) positivo e podem ser observadas espiroquetas na biópsia. A penicilina G é o tratamento standard.
• Líquen simples crónico: alterações cutâneas que ocorrem pelo coçar excessivo. Normalmente está presente uma causa subjacente para o prurido. Podem desenvolver-se placas cutâneas espessas, com escamas e hiperpigmentação sobrejacentes, que podem assemelhar-se à psoríase. No entanto, as áreas que o paciente não consegue atingir manter-se-ão sem alterações, ajudando na distinção entre as 2 condições. O diagnóstico é clínico e o tratamento tem como objetivo o alívio do prurido com corticosteróides e anti-histamínicos.
• Artrite reativa: uma espondiloartropatia aguda que se desenvolve após uma infeção gastrointestinal ou geniturinária. Os pacientes podem apresentar lesões cutâneas psoriasiformes, oligoartrite assimétrica de grandes articulações e sintomas constitucionais. As articulações afetadas são distintas das atingidas na artrite psoriática. O diagnóstico é baseado nos sintomas, resultados nos exames e na presença de infeção precedente. A abordagem inclui o tratamento da infeção, AINEs, corticosteróides e imunossupressores.