Perturbações do Metabolismo da Frutose

Descrição Geral

Definição

O metabolismo da frutose é uma cascata enzimática, que provoca a quebra de frutose, um monossacarídeo, para a produção de energia. O processo complexo depende de uma série de enzimas (ausentes em alguns indivíduos) e pode causar 3 perturbações distintas: frutosúria essencial, intolerância hereditária à frutose e intolerância intestinal à frutose.

Frutólise normal

Frutólise é a 1.ª parte do metabolismo da frutose:

• O transportador de glucose 2 (GLUT2) e o transportador de glucose 5 (GLUT5) absorvem a frutose (como monossacarídeo ou dissacarídeo) no lúmen do intestino delgado.
• O GLUT2 leva a frutose para os hepatócitos.
• A frutose é convertida em frutose-1-fosfato pela frutocinase (também conhecida como cetohexocinase).
• A frutose-1-fosfato não pode ser transportada para fora da célula.
• A frutose-1-fosfato é dividida pela aldolase B (também conhecida como frutoaldolase) em dihidroxiacetona fosfato (DHAP) e gliceraldeído.
• A DHAP e o gliceraldeído continuam ao longo da cascata metabólica até à glicólise.

Epidemiologia

• Frutosúria essencial:
  • Incidência: 1 em cada 130.000 nados-vivos
  • É difícil de se reportar porque é assintomático
• Intolerância hereditária à frutose:
  • Incidência: 1 em cada 20.000 nados-vivos
• Intolerância intestinal à frutose:
  • Incidência: 1 em cada 10 nados-vivos
  • Comum

Fisiopatologia

Frutosúria essencial (deficiência de frutocinase):

• Autossómica recessiva
• Incapacidade de converter frutose em frutose-1-fosfato
• A frutose é excretada na urina.

Intolerância hereditária à frutose (deficiência de aldolase B/frutoaldolase):

• Autossómica recessiva (heterozigotos são frequentemente assintomáticos)
• A frutose-1-fosfato não pode ser dividida em DHAP e gliceraldeído.
• A acumulação de frutose-1-fosfato inibe as vias glicolíticas e gluconeogénicas.

Intolerância intestinal à frutose (deficiência/atividade reduzida dos transportadores de frutose do intestino delgado (GLUT5)):

• A frutose não pode ser absorvida em enterócitos e permanece no lúmen do intestino delgado.
• A flora bacteriana gastrointestinal normal decompõe a frutose.
• Os subprodutos do metabolismo bacteriano incluem metano e hidrogénio.

Apresentação Clínica

Frutosúria essencial

A fructosúria essencial é assintomática.

Intolerância hereditária à frutose

Os sintomas aparecem quando a frutose é introduzida na alimentação.

• Sistémicos:
  • Má progressão estaturo-ponderal
  • Letargia
• Gastrointestinais:
  • Náuseas
  • Vómitos
  • Icterícia
  • Hepatomegalia
• Neurológicos:
  • Convulsões
  • Coma
• Endócrinos: hipoglicemia

Intolerância intestinal à frutose

Os sintomas são mais evidentes após a ingestão de uma carga de frutose (por exemplo, sumo, fruta).

• Gastrointestinais:
  • Inchaço intestinal
  • Náuseas
  • Vómitos
  • Distensão abdominal

Diagnóstico

Frutosúria essencial

• Diagnóstico acidental: geralmente durante outro exame
• Urina: presença de açúcares redutores
• Testes genéticos: mutação no gene KHK

Intolerância hereditária à frutose

• Testes genéticos:
  • Testes genéticos moleculares para as 3 mutações mais comuns da aldolase B:
    • A149P
    • A174D
    • N334K
  • 1 das 3 mutações está presente em 90% dos pacientes afetados
  • Não detetado no rastreio padrão de recém-nascidos
• Química sanguínea:
  • Hipoglicemia
  • Ácido úrico elevado
• É necessária uma biopsia ao fígado se o exame ao sangue for inconclusivo ou não estiver disponível.

Intolerância intestinal à frutose

O teste respiratório de hidrogénio deteta o hidrogénio produzido pelas bactérias do trato GI.

Tratamento

Frutosúria essencial

• Patologia benigna
• Não requer tratamento

Intolerância hereditária à frutose

• Tratamento agudo dos sintomas, especialmente se em risco de vida (por exemplo, convulsões, hipoglicemia, diminuição do nível de consciência).
• Início imediato de uma dieta livre de frutose e de sacarose:
  • Especial cuidado no caso de infusão de sorbitol.
  • O sorbitol e a frutose são metabolizados por um processo semelhante e podem resultar na mesma sintomatologia.
• Para crianças, suplemento de vitaminas em frutas e legumes.

Intolerância intestinal à frutose

• Mudanças na alimentação:
  • Evite a frutose.
  • Evite o sorbitol.
  • Evite dissacarídeos e oligossacarídeos (por exemplo, manitol, xilitol).
• A xilose isomerase, que converte a frutose em glicose, pode ser suplementada.
• Como o GLUT2 transporta glucose e frutose para os enterócitos independentemente do GLUT5, os pacientes podem tolerar a sacarose.

Prognóstico

Apenas pacientes com intolerância à frutose hereditária têm complicações clinicamente significativas:

• As doenças hepáticas e renais são comuns em pacientes incapazes de aderir a restrições.
• Se os indivíduos não aderirem a uma alimentação rigorosa, pode ocorrer a morte.

Relevância Clínica

• Doença inflamatória intestinal (DII): termo geral que descreve doenças que envolvem inflamação crónica do trato digestivo, incluindo a doença de Crohn e a colite ulcerosa. A etiologia da DII é multifatorial; estão implicados fatores ambientais, genéticos e imunitários. A sintomatologia inclui diarreia, vómitos, dor gastrointestinal e perda de peso. Não está disponível uma cura definitiva para DII. O objetivo do tratamento é controlar os sintomas e induzir a remissão. A intervenção cirúrgica para remover segmentos do intestino gravemente danificados é por vezes necessária.
• Hepatomegalia: um aumento anormal do fígado encontrado em exames físicos ou com imagiologia. A etiologia é variada, mas muitos casos são atribuídos a infeções, malignidade ou perturbações metabólicas, como a intolerância hereditária à frutose. O diagnóstico exato é importante e o acompanhamento deve incluir tanto o exame ao sangue como imagiologia para encontrar a causa subjacente do aumento do fígado. O tratamento é dirigido à causa subjacente da doença.
• Esplenomegalia: aumento anormal do baço. A esplenomegalia pode ser atribuída a numerosas causas, como infeções, processos infiltrativos (por exemplo, leucemia aguda/linfoma) e várias obstruções do fluxo de drenagem das veias porta. Além dos riscos associados com a patologia subjacente, o alargamento do baço coloca os indivíduos em maior risco de rutura esplénica. Uma rutura esplénica é uma emergência médica significativa e pode requerer intervenção cirúrgica.