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Patologias Benignas da Mama

As lesões epiteliais benignas da mama são agrupadas histologicamente como não proliferativas, proliferativas sem atipia e hiperplásicas atípicas. As classificações baseiam-se no risco de desenvolver cancro em qualquer uma das mamas. O tipo não proliferativo não apresenta um risco aumentado, enquanto o fibroadenoma, o tumor benigno mais comum, é uma lesão proliferativa da mama (ou seja, tem um ligeiro aumento do risco de malignidade). Como a hiperplasia atípica partilha algumas características com o carcinoma da mama in situ, o potencial de cancro no futuro está aumentado. O tratamento varia desde uma monitorização frequente até à excisão cirúrgica, dependendo de certos fatores, como o risco inerente ao diagnóstico patológico. Outras patologias mamárias sem potencial maligno estão associadas a uma infeção ou doença sistémica subjacentes, portanto, o tratamento é diferente. As doenças benignas da mama são comuns, mas apresentam-se de forma diversificada. É importante distingui-las para determinar a probabilidade de cancro e qual o melhor tratamento.

Última atualização: 11 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Lesões Epiteliais Não Proliferativas da Mama

Definição

As lesões não proliferativas da mama correspondem a patologias que, no geral, não estão associadas a um risco aumentado de cancro da mama.

Quisto mamário simples

  • Massas redondas ou ovais cheias de líquido que advém da unidade lobular do ducto terminal
  • Epidemiologia:
    • Prevalência: estima-se que seja entre 50%90%
    • Até ⅓ das mulheres entre os 30 e os 50 anos têm quistos mamários
  • Apresentação clínica:
    • Massa palpável
    • Dor com o aumento agudo do quisto
  • Diagnóstico:
    • Ecografia (Eco):
      • Diferencia as massas (sólidas, preenchidas com fluido ou com elementos mistos)
      • Quisto simples: bem circunscrito, anecoico, sem componentes sólidos
    • Mamografia: forma oval ou redonda com margens circunscritas
  • Tratamento:
    • Sem mais intervenção na maioria dos casos
    • Aspiração por agulha fina
      • Na presença de sinais de infeção ou inflamação
      • Na presença de dor causada pelo aumento de tamanho

Hiperplasia ligeira do tipo usual

  • Patologia:
    • As células parecem muito semelhantes às normais.
    • Aumento do número de células epiteliais dentro de um ducto
    • A profundidade celular é superior a 2, mas menor que 4 células.
  • Apresentação clínica: encontrada na biópsia ou excisão cirúrgica
  • Tratamento: sem necessidade de tratamento

Alteração papilar apócrina

  • Patologia:
    • Proliferação de células epiteliais ductais com características apócrinas
    • Podem ser lesões simples, complexas ou altamente complexas
  • Apresentação clínica: encontrada no exame histológico (biópsia ou excisão cirúrgica)
Usg de mama

Eco da mama com um quisto simples (A), que se apresenta como uma lesão anecoica com realce posterior e um quisto (B) com um septo (seta). Eco mamária (C) de uma mulher de 26 anos com um nódulo indolor palpável na mama esquerda, onde se observa um quisto complexo com um foco ecogénico excêntrico (seta) representando o escólex de um granuloma de cisticerco. A doente tinha também uma tumefação semelhante no braço direito, cuja Eco (D) revelou um quisto (seta) com um escólex ecogénico (ponta de seta), no seu interior.

Imagem : “Breast USG” pelo Advanced Radiology Centre, Mumbai, Índia. Licença: CC BY 2.0

Lesões Epiteliais Proliferativas sem Atipia

Definição

Nas lesões mamárias proliferativas sem atipia, o risco de desenvolvimento de cancro da mama está aumentado em 1,5 a 2 vezes em relação à população geral.

Papiloma intraductal

  • Massa benigna do estroma e epitélio de um ducto mamário, com configuração papilar.
  • Epidemiologia:
    • Pico de incidência: 3050 anos
    • < 10% das lesões benignas da mama
    • Lesão precursora de alto risco com os seguintes fatores predisponentes:
      • Utilização de anticoncecionais
      • Terapêutica de reposição hormonal
      • História familiar de cancro da mama
  • Apresentação clínica: depende do tamanho e localização
    • Tipo central:
      • Frequentemente uma massa solitária, próxima ou atrás do mamilo, e dentro dos ductos lactíferos principais
      • Geralmente é grande o suficiente para ser palpada
      • Secreção mamilar serosa ou hemorrágica unilateral: uma apresentação comum
      • Predominantemente benignos
    • Tipo periférico: (10% dos casos)
      • Frequentemente surge como múltiplos papilomas e afeta mulheres jovens na pré-menopausa
      • Localizado nas áreas externas da mama (crescimento nos ductos terminais)
      • Geralmente não é palpável e é menos provável apresentar secreção
      • Aparece como calcificações na mamografia
      • Aumento do risco de cancro da mama
  • Diagnóstico:
    • Mamografia:
      • Pode estar oculto
      • Quando se visualiza, apresenta-se como uma massa oval/redonda; as margens podem ser mal definidas
      • Pode ter calcificações
    • Biópsia por agulha grossa (BAG) (guiada por ductografia ou Eco):
      • Preferida em relação à biópsia por agulha fina (risco de amostra de tecido inadequada)
      • Revela células papilares com um núcleo fibrovascular ramificado central
  • Tratamento:
    • Excisão cirúrgica/tumorectomia com remoção completa: devido ao risco de hiperplasia ductal atípica ou carcinoma ductal in situ (CDIS)
    • Anualmente, realizar um exame mamário e mamografia

Vídeos recomendados

Fibroadenoma simples

  • Massa mamária sólida e benigna composta por tecido fibroso e glandular
  • Epidemiologia:
    • Tumor benigno mais comum da mama
    • Pico de incidência: 15-35 anos
    • Maioritariamente, sem potencial cancerígeno
    • Fatores de risco para o desenvolvimento de cancro:
      • Histologia proliferativa
      • Massa complexa
      • História familiar de cancro da mama
  • Apresentação clínica:
    • Massa pequena, bem definida, esférica e móvel
    • Consistência elástica ou firme, não dolorosa
    • Tamanho: geralmente ≤ 3 cm de diâmetro, solitária
    • Localização: geralmente no quadrante superior externo
    • O tamanho e a presença de dor são influenciados pelos níveis de estrogénio:
      • Aumento do tamanho: gravidez, lactação, pré-menstruação e com os contracetivos orais
      • Regride após a menopausa
  • Diagnóstico:
    • Eco: massa sólida bem definida, limites regulares e pouco ecogénica
    • Mamografia:
      • Massa oval bem circunscrita, pode ter lobulações
      • Calcificações em pipoca nos fibroadenomas em involução
    • Biópsia:
      • Indicações:
        • > 5 cm ou a aumentar de tamanho
        • Limites irregulares
        • Dor importante
      • Citologia: células epiteliais uniformemente distribuídas (padrão em favo de mel ou em forma de chifre)
      • Microscopia: estroma e células epiteliais com um padrão pericanalicular ou intracanalicular
    • RM: pode ter septações internas escuras
      • T1: iso ou hipointensa em relação ao parênquima normal
      • T2: varia com a quantidade de elementos mixoides ou fibrosos
  • Tratamento:
    • Fibroadenoma com características benignas: vigilância, exame mamário e mamografia anual
    • Crioablação: uma opção para os fibroadenomas pequenos, mas sintomáticos
      • BAG feita em primeiro lugar para confirmar o diagnóstico
      • Critérios:
        • Para fibroadenomas < 4 cm de tamanho, < 3 em número
        • Sem tendência a sangrar e sem infeção local na pele
    • Excisão cirúrgica para:
      • Fibroadenoma de início na adolescência e que persiste até à idade adulta (risco aumentado de cancro da mama)
      • Aumento de tamanho ou com características ou sintomas atípicos

Vídeos recomendados

Cicatrizes radiais

  • Lesões esclerosantes complexas
  • Apresentação clínica:
    • Achado incidental numa biópsia realizada por outro motivo
    • Se grande, visualiza-se na mamografia como uma distorção da arquitetura
  • Patologia: ductos e lóbulos em formato radial a partir de um núcleo fibroelástico
  • Tratamento: excisão cirúrgica, uma vez que as lesões podem ser pré-malignas (até 17% apresentam malignidade)

Adenose esclerosante

  • Lóbulos (sacos produtores de leite) aumentados e distorcidos com fibrose do estroma intercalada com células glandulares
  • Apresentação clínica: massa palpável
  • Diagnóstico:
    • Mamografia: calcificações, desde uma massa bem circunscrita a espiculada
    • BAG
  • Tratamento:
    • Baixo risco de transformação maligna
    • Vigilância através de exame mamário e mamografia anuais

Hiperplasia ductal usual

  • Patologia: células aumentadas no espaço ductal ou no lóbulo (sem atipia)
  • Apresentação clínica: incidentalmente na biópsia ou como calcificações na mamografia
  • Tratamento:
    • Baixo risco de transformação maligna
    • Vigilância através de exame mamário e mamografia anuais
Hiperplasia ductal

Hiperplasia ductal usual após revisão. Onde se observam células epiteliais com uma orientação aleatória e a presença de lúmens secundários em forma de fenda perifericamente.

Imagem : “Usual ductal hyperplasia” pelo Breast Pathology Laboratory, School of Medicine, Federal University of Minas Gerais (UFMG), Av, Professor Alfredo Balena, 190, Belo Horizonte, Minas Gerais 30130-100, Brazil. Licença: CC BY 2.0

Lesões Epiteliais Benignas da Mama com Hiperplasia Atípica

Hiperplasia ductal atípica (HDA)

  • Presente em 5%20% das biópsias mamárias
  • Aumento moderado do risco de cancro da mama
  • Apresentação clínica: muito pequena para ser palpável, achado incidental na biópsia (realizada por achados mamográficos como calcificações)
  • Diagnóstico:
    • BAG
    • Patologia: proliferação de células epiteliais monomórficas no ducto mamário
    • Apresenta características de CDIS de baixo grau, sem preencher todos os critérios
  • Tratamento:
    • Excisão cirúrgica: o tratamento padrão (a HDA é pré-maligna)
    • Exame mamário a cada 6 a 12 meses e mamografia anual
    • Evitar terapêutica de reposição hormonal, contracetivos orais
    • Modificações do estilo de vida e da dieta
Hiperplasia ductal atípica

Hiperplasia ductal atípica (setas)

Imagem :  “Atypical ductal hyperplasia” pelo Breast Pathology Laboratory, School of Medicine, Federal University of Minas Gerais (UFMG), Av, Professor Alfredo Balena, 190, Belo Horizonte, Minas Gerais 30130-100, Brazil. Licença: CC BY 2.0

Hiperplasia lobular atípica (HLA)

  • Aumento do risco de desenvolver cancro da mama na mama ipsilateral ou contralateral
  • Apresentação clínica: achado incidental na biópsia (realizada por achados mamográficos como calcificações)
  • Diagnóstico:
    • Patologia: Dentro dos ácinos da unidade lobular do ducto terminal, há proliferação excessiva de células epiteliais sem coesão.
    • Apresenta características de carcinoma lobular in situ ou carcinoma lobular invasivo, sem preencher todos os critérios
  • Tratamento:
    • A excisão cirúrgica é geralmente apropriada, mas não rotineira.
    • Excisão para doentes de alto risco (história familiar/pessoal de cancro da mama, mutação BRCA1 ou BRCA2)
    • Em doentes de baixo risco cuidadosamente selecionadas:
      • Moduladores dos recetores de estrogénio
      • Aumento da frequência de realização da mamografia e vigilância
    • Medidas de redução de risco:
      • Não realizar terapêutica de reposição hormonal, contracetivos orais
      • Modificações do estilo de vida e da dieta
Hiperplasia lobular atípica

Fotomicrografia de hiperplasia lobular atípica associada a alterações nas células colunares, descobertas de forma incidental num estudo dirigido a microcalcificações

Imagem : “Atypical lobular hyperplasia” pelo Department of Pathology, The University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas. Licença: CC BY 3.0

Atipia Epitelial Plana

  • Uma lesão distinta da HDA e HLA
  • Padrão de crescimento plano (não atende aos critérios arquitetónicos da HDA)
  • Lesão mamária de alto risco ou atípica, mas o risco permanece indefinido
  • Apresentação clínica: achado em biópsias realizadas por presença de calcificações na mamografia
  • Diagnóstico: patologia caracterizada por alterações colunares com atipia
  • Tratamento:
    • Avaliação cirúrgica com avaliação de risco
    • A vigilância é uma opção em conjunto com um exame mamário e mamografia frequentes.
Atipia epitelial plana

Lesões compostas por células colunares com atipia (atipia epitelial plana)

Imagem : “Flat epithelial atypia” pelo Department of Pathology, Wilford Hall Medical Center, Lackland AFB, TX, USA. Licença: CC BY 2.0

Abcesso Mamário

  • Epidemiologia: geralmente associado a mastite
    • Fatores de risco conhecidos (em lactantes):
      • Idade > 30 anos
      • Primípara
      • Parto pós-termo
      • Tabagismo
    • Fatores de risco conhecidos (em mulheres não lactantes):
      • Afro-americana
      • Obesidade
      • Diabetes
      • Tabagismo
  • Apresentação clínica:
    • Massa unilateral e flutuante
    • Dor, eritema e edema da mama
    • Possível secreção purulenta pelo mamilo
    • Febre
  • Diagnóstico:
    • Clínico: história clínica e exame objetivo com uma massa flutuante, dolorosa e palpável
    • Secreção mamilar: A cultura pode ajudar a orientar a escolha do antibiótico.
    • Ecografia: coleção hipoecoica mal definida com septações internas
    • A aspiração por agulha revela conteúdo purulento.
  • Tratamento:
    • Incisão e drenagem, especialmente:
      • Se com isquemia da pele ou necrose causada pela pressão
      • Se a aspiração por agulha e/ou antibióticos falharem
    • Aspiração por agulha:
      • Pode ser um tratamento inicial se a pele sobrejacente não estiver isquemiada ou abcesso(s) < 3 cm
      • Repetida a cada 23 dias até que não haja coleção
    • Antibióticos que cubram o agente causador mais comum, o Staphylococcus aureus: cefalexina, dicloxacilina ou amoxicilina-ácido clavulânico
Abscesso mamário

Ecografia de uma mulher de 22 anos, onde se observa um abcesso na mama direita. É de notar a forma oval do abcesso, que mede 2,64 cm por 1,54 cm antes da aspiração guiada por ecografia.

Imagem : “Breast abscess” pelo Department of Surgery, Weil Bugando University College of Health Sciences, Mwanza, Tanzania. Licença: CC BY 2.0

Diversos Tipos de Lesão Mamária

Mastopatia diabética

  • Mastopatia linfocítica ou mastite linfocítica
  • Pode ser causada por uma reação autoimune secundária aos efeitos da hiperglicemia no tecido conjuntivo
  • Ocorre em até 13% das doentes com diabetes mellitus tipo 1
  • Apresentação clínica: massa indolor, numa doente com diabetes mellitus tipo 1 de longa duração
  • Diagnóstico:
    • Mamografia: massa sólida de densidade assimétrica
    • Ecografia: massa irregular hipoecoica
    • BAG
  • Tratamento:
    • A excisão não é necessária, visto que não há um risco aumentado de cancro da mama
    • Recorre após a remoção cirúrgica
    • Mamografia anual

Sarcoidose

  • Ocorre em doentes com sarcoidose sistémica, mas o envolvimento mamário pode ser a única manifestação
  • Apresentação clínica: massas mamárias firmes
  • Diagnóstico:
    • Mamografia: massas irregulares e mal definidas
    • BAG: granulomas não caseosos
  • Tratamento:
    • Glucocorticoides
    • A excisão cirúrgica é uma opção

Galactocelo

  • Um quisto de retenção da glândula mamária, cujo conteúdo é leite
  • Obstrução de um ducto lactífero → acumulação de células epiteliais e leite → distensão do ducto → formação do quisto
  • Epidemiologia: patologia mamária benigna mais comum nas lactantes
  • Apresentação clínica:
    • Massa palpável e firme na região subareolar
    • Ausência de febre ou dor (a presença de dor sugere uma infeção bacteriana secundária)
    • Unilateral
  • Diagnóstico:
    • Predominantemente clínico
    • A aspiração por agulha fina revela um conteúdo leitoso
    • Mamografia:
      • Massas quísticas complexas
      • Com níveis de gordura/líquido (da estratificação das porções de leite retido)
    • Ecografia:
      • Depende do conteúdo quístico em gordura e água
      • Tipicamente, apresenta-se como uma lesão homogénea hipoecoica com atenuação acústica, margens bem definidas e paredes finas
  • Tratamento:
    • A maioria dos casos resolve espontaneamente.
    • Aumentar a extração de leite por amamentação, compressas quentes e massagem
    • Aspiração por agulha de repetição ou excisão cirúrgica: em quistos sintomáticos
Galactocele

Galactocelo:
A: Lesão paralela à pele com limites bem definidos, onde se observam componentes anecoicos (quísticos) e ecogénicos (sólidos), com discreto realce acústico posterior e limites bem definidos.
B: Lesão predominantemente hipoecoica e paralela à pele com limites bem definidos, áreas periféricas de hiperecogenicidade e realce acústico posterior.

Imagem : “ Galactocele” pelo US National Library of Medicine. Licença: CC BY 4.0

Tumor Filoide

  • Cistossarcoma filoide
  • Tumor fibro-epitelial semelhante aos fibroadenomas, que se caracteriza por um crescimento rápido
  • Epidemiologia:
    • Mais comum em mulheres entre os 40 e os 50 anos
    • Representam < 1% de todas as neoplasias de mama
    • Embora sejam geralmente benignos, alguns podem tornar-se malignos (25% dos casos)
  • Apresentação clínica:
    • Massa indolor, multinodular, firme e de rápido crescimento
    • Geralmente com 4-7 cm de diâmetro
    • Cerca de 20% não são palpáveis, sendo identificadas mamografia
  • Diagnóstico:
    • Mamografia: massa lobulada, semelhante a um fibroadenoma
    • Ecografia: massa hipoecoica bem definida (como os fibroadenomas, sem microcalcificações)
    • RM: bem circunscrita com paredes irregulares, hiperintensa em T1 e hipointensa em T2
    • BAG:
      • Projeção papilar (filoide/“semelhante a uma folha”) do estroma revestido por epitélio em proliferação
      • Vários graus de atipia e hiperplasia (dependendo da natureza benigna ou maligna)
  • Tratamento:
    • Resseção cirúrgica com margens alargadas (devido à alta taxa de recorrência)
    • Exame mamário e mamografia a cada 6 meses por 2 anos, depois anualmente
Tumor filodes

Tumor filoide da mama

(a) Eco transversal mostra uma ecogenicidade heterogénea circunscrita com um pequeno espaço quístico (seta) e um ligeiro realce acústico posterior.
(b) A fotomicrografia mostra processos semelhantes a folhas contendo estroma celular revestido de células epiteliais ductais benignas, que se projetam no espaço quístico (coloração de hematoxilina e eosina; x100).

Imagem : “Benign phyllodes tumour in a 35-year-old woman” pelo Department of Radiology, Chiang Mai University, Chiang Mai, Thailand. Licença: CC BY 2.5

Fibroadenoma juvenil gigante

  • Aproximadamente 0,5%2% de todos os fibroadenomas
  • Geralmente ocorre em adolescentes afro-americanas
  • Apresentação clínica:
    • Aumento rápido de tamanho; tumores unilaterais com > 5 cm de diâmetro
    • Pode causar uma úlcera na pele e ingurgitamento venoso
  • Tratamento: excisão cirúrgica (pois não são fáceis de distinguir dos tumores filoides com o exame objetivo ou estudos imagiológicos)

Fibroadenoma complexo

  • Fibroadenoma com características patológicas:
    • Adenose esclerosante
    • Hiperplasia epitelial ductal
    • Quistos com > 3 mm
    • Metaplasia apócrina
  • Ligeiro aumento do risco de cancro
  • Apresentação clínica: apresenta-se como uma massa palpável ou um nódulo num exame de imagem mamário
  • Diagnóstico: a biópsia distingue-o do fibroadenoma simples
  • Tratamento: vigilância, avaliação de risco com exame mamário e mamografia anuais

Diagnóstico Diferencial

  • Alterações fibroquísticas da mama: referem-se às alterações que ocorrem no tecido mamário à medida que a mulher envelhece. A aparência histológica normal com predominância de ductos, lóbulos, estroma intralobular e estroma interlobular é substituída por tecido fibroso e formações quísticas.
  • Necrose gorda da mama: geralmente após uma lesão mamária. À medida que o tecido mamário lesionado é reparado, é substituído por tecido cicatricial. No entanto, algumas células de gordura podem ter uma resposta diferente, e formar o que são conhecidos como quistos oleosos (observados na mamografia e ecografia).
  • Ginecomastia: aumento unilateral ou bilateral da mama em homens, causado por proliferação glandular. Corresponde a uma patologia muito comum e maioritariamente fisiológica presente em recém-nascidos, rapazes na puberdade e doentes idosos. Alguns casos são patológicos e secundários a drogas, hipertiroidismo, neoplasias e doenças crónicas hepática ou renal.
  • Mastite: inflamação do tecido glandular mamário, que pode ser lactacional ou não. A mastite é mais comum em mulheres em idade fértil.

Referências

  1. Ajmal, M., Van Fossen, K.(2020). Breast Fibroadenoma. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535345/
  2. Dilaveri, C., MacBride, M., Sandhu, N., Lonzetta, N., Ghosh, K., Wahner-Roedler, D.(2012) Breast manifestations of systemic diseases. Int J Womens Health. 4: 35–43. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3282604/
  3. Guray, M, Sahin, A. (2006). Benign breast diseases: classification, diagnosis and management. Oncologist 11(5):435-49. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16720843/
  4. Lee, M., Soltanian, H.(2015). Breast fibroadenomas in adolescents:current perspectives. Adolesc Health Med Ther. 6: 159–163. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4562655/
  5. Li, A., Kirk, L.(2020). Intraductal papilloma. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519539/
  6. Neal, L., Sandhu, N., Hieken, T., Glazebrook K., Mac Bride, M.B., Dilaveri, C., Wahner-Riedler, D.; Ghosh, K; Visscher, D.(2014) Diagnosis and Management of Benign, Atypical and Indeterminate Breast lesions detected on core needle biopsy. Mayo Clinic Proceedings. ;89(4):536-547. https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(14)00146-3/pdf
  7. Sabel,M., Chagpar, A. & Chen, W. (Eds.). (2018). Overview of benign breast disease. Uptodate. Retrieved August 23, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-benign-breast-disease
  8. Santen, R. (2018). Benign breast disease in women. Endotexthttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK278994/
  9. Visccher, D. et al. (2014). Sclerosing adenosis and risk of breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 144(1): 205–212. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3924024/

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