Nefrolitíase

Descrição Geral

Definição

A nefrolitíase (também conhecida como cálculos renais, urolitíase ou cálculos urinários) é a formação de cálculos, em qualquer localização do trato urinário.

Classificação

Existem 5 tipos principais de cálculos renais:

• Cálculo de oxalato de cálcio:
  • Corresponde a 75% de todos os cálculos renais (tipo mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum)
  • Cristais em forma de envelope Envelope Bilayer lipid membrane acquired by viral particles during viral morphogenesis. Although the lipids of the viral envelope are host derived, various virus-encoded integral membrane proteins, i.e. Viral envelope proteins are incorporated there. Virology ou de haltere
• Cálculo de ácido úrico:
  • Corresponde a 10% de todos os cálculos renais
  • Cristais rombóides ou em forma de roseta
• Cálculo de estruvite (fosfato de amónio e magnésio):
  • Corresponde a 5%–10% de todos os cálculos renais
  • Cristais em forma de tampa de caixão
• Cálculo de fosfato de cálcio:
  • Corresponde a 5% de todos os cálculos renais
  • Prisma em forma de cunha
• Cálculo de cistina:
  • Corresponde a < 5% dos cálculos renais
  • Cristais hexagonais
  • Mnemónica: Pronunciar cálculos de cistina como cálculos “sixtine” (cálculos de seis lados) para lembrar a sua forma.

Epidemiologia

• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em homens do que em mulheres
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em homens caucasianos, não-hispânicos
• Pico de incidência: 45-70 anos de idade, mas pode ocorrer em qualquer idade
• A prevalência aumenta com a idade.

Etiologia

Normalmente o material solúvel supersatura a urina, iniciando a formação de cristais.

Fatores de risco:

• História familiar
• Antecedentes médicos:
  • Infeções do trato urinário (ITU)
  • Cistinúria
  • Gota (ácido úrico elevado)
  • Hiperparatiroidismo (níveis de cálcio elevados)
  • Hipertensão arterial
  • Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus
  • Doença inflamatória intestinal (DII)
  • Síndrome do intestino curto
• Dieta:
  • Elevado teor de sódio: diminuição da reabsorção de sódio e cálcio no túbulo proximal → hipercalciúria
  • Elevado teor de cálcio
• Desidratação: causa uma concentração de solutos de urina excessiva → formação de cálculos
• Medicamentos:
  • Diuréticos de ansa: inibem a reabsorção de cálcio → hipercalciúria
  • Inibidores da anidrase carbónica → acidose metabólica que leva ao aumento do pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance da urina → formação de cálculos de fosfato de cálcio
    • Acetazolamida
    • Topiramato
  • Glicocorticóides
  • Laxantes
  • Agentes antivirais:
    • Aciclovir
    • Atazanavir Atazanavir Anti-HIV Drugs
    • Indinavir Indinavir A potent and specific HIV protease inhibitor that appears to have good oral bioavailability. Anti-HIV Drugs
    • Ritonavir Ritonavir An HIV protease inhibitor that works by interfering with the reproductive cycle of HIV. It also inhibits cytochrome p-450 cyp3a. Anti-HIV Drugs
  • Antibióticos:
    • Ceftriaxona
    • Ciprofloxacina
    • Medicamentos à base de sulfa
  • Triamtereno

Fisiopatologia

Cálculos de oxalato de cálcio

• Hipercalciúria normocalcémica idiopática (causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum)
• Ingestão de etilenoglicol (anticongelante):
  • O etilenoglicol é metabolizado em oxalato pelas álcool desidrogenase e aldeído desidrogenase.
  • O oxalato filtrado na urina liga-se ao cálcio urinário, produzindo cristais de oxalato de cálcio.
• Diminuição do pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance da urina:
  • Iões H⁺ em excesso ligam-se ao citrato, resultando em hipocitratúria.
  • O cálcio urinário deixa de se conseguir ligar ao citrato, pelo que se liga ao oxalato, produzindo cristais de oxalato de cálcio.
• Ingestão excessiva de vitamina C (ácido ascórbico): diminui o pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance da urina, resultando em cristais de oxalato de cálcio
• Doença de Crohn ou ressecção do intestino delgado:
  • Diminuição da absorção de gordura devido à mucosa danificada (doença de Crohn) ou à pequena área superficial (ressecção do intestino delgado)
  • O cálcio no lúmen gastrointestinal liga-se à gordura, resultando num aumento da absorção de oxalato livre pelo trato gastrointestinal.
  • O oxalato filtrado através dos glomérulos liga-se ao cálcio urinário, produzindo cristais de oxalato de cálcio.

Cálculos de ácido úrico

• Diminuição do pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance da urina:
  • O H+ em excesso liga-se ao ácido úrico e forma o ácido úrico.
  • As frações de ácido úrico coalescem, formando cristais de ácido úrico.
• Clima árido:
  • A sudação excessiva causa depleção do volume.
  • A depleção de volume concentra a urina, permitindo a coalescência de frações de ácido úrico e a formação de cristais.
• Hiperuricemia: Os cristais de ácido úrico formam-se devido a um aumento de ácido úrico filtrado.
• Aumento do turnover celular (e.g., linfoma, leucemia):
  • A decomposição de purina no núcleo celular produz ácido úrico.
  • O excesso de ácido úrico é filtrado através dos glomérulos, formando cristais de ácido úrico.

Cálculos de estruvite

• ITU com bactérias urease-positivas
• A urease Urease An enzyme that catalyzes the conversion of urea and water to carbon dioxide and ammonia. Nocardia/Nocardiosis decompõe a ureia em amónia e CO₂.
• A amónia liga-se ao magnésio e ao fosfato, formando cálculos de estruvite.
• Bactérias frequentemente implicadas:
  • Proteus mirabilis Proteus mirabilis A species of gram-negative, facultatively anaerobic, rod-shaped bacteria that is frequently isolated from clinical specimens. Its most common site of infection is the urinary tract. Proteus ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum)
  • Ureaplasma urealyticum
  • Staphylococcus saprophyticus Staphylococcus saprophyticus A species of gram-positive bacteria in the family staphylococcaceae. It commonly causes urinary tract infections in humans. Staphylococcus
  • Klebsiella pneumoniae Klebsiella Pneumoniae Gram-negative, non-motile, capsulated, gas-producing rods found widely in nature and associated with urinary and respiratory infections in humans. Aminoglycosides

Cálculos de fosfato de cálcio

• O aumento do pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance da urina resulta em níveis elevados de aniões de hidrogenofosfato.
• O hidrogenofosfato liga-se ao cálcio, formando cristais de fosfato de cálcio.

Cálculos de cistina

• Cistinúria: defeito autossómico recessivo no cotransportador de aminoácido sódio-dibásico
• Resulta na diminuição da reabsorção tubular de cistina, ornitina, arginina e lisina
• As frações de cistina são retidas na urina, coalescem e formam cálculos de cistina.

Descrição Geral

Localização da obstrução e complicações

• Os cálculos renais podem se alojar em qualquer um dos 3 estreitamentos fisiológicos do ureter:
  • Junção pieloureteral (junção da pélvis renal e ureter)
  • Ureter na entrada pélvica (local da travessia ureteral dos vasos ilíacos)
  • Junção ureterovesical (junção do ureter com a bexiga)
• Um cálculo alojado em qualquer uma das 3 localizações pode causar obstrução, e consequentes complicações proximais:
  • Pielonefrite aguda:
    • Obstrução do trato urinário, permitindo o supercrescimento proximal de bactérias.
    • Inflamação da pélvis renal (parênquima renal)
    • Manifesta-se por febre, frequência urinária, urgência, disúria e dor no ângulo costovertebral
  • Hidronefrose:
    • A obstrução causa a acumulação proximal de urina.
    • Resulta na dilatação da pélvis renal e dos cálices (visíveis na ecografia)

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Apresentação clínica

• Depende da dimensão, número e localização dos cálculos
• Cálculos de pequenas dimensões podem ser assintomáticos.
• Os cálculos localizados na pélvis renal e na bexiga são geralmente assintomáticos.
• Os sintomas estão geralmente associados a obstrução ureteral aguda:
  • Dor abdominal tipo cólica unilateral devido ao peristaltismo ureteral intermitente:
    • Dor tipo cólica irradia para a região inguinal, testículos ou lábios maiores
    • Causa dor no ângulo costovertebral
    • Normalmente associada à incapacidade de permanecer quieto
  • Hematúria devido a trauma no ureter (macro ou microscópica)
  • Náuseas e/ou vómitos
  • A febre sugere infeção associada ou pielonefrite.

Diagnóstico

Imagiologia:

• TC sem contraste do abdómen e da pélvis:
  • Exame imagiológico gold-standard para cálculos renais
  • Consegue mostrar a localização e a dimensão do cálculo
  • Consegue detetar hidronefrose
• Ecografia abdominal: utilizada em mulheres grávidas e crianças para evitar a irradiação.
• Raio-X abdominal: consegue detetar cálculos de grandes dimensões

Testes Testes Gonadal Hormones laboratoriais:

• Urinálise e tira de urina:
  • Útil na deteção de hematúria microscópica
  • Determina o pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance da urina e ajuda a determinar o tipo de cálculo
• Microscopia da urina: avalia a forma dos cristais

Tratamento

Abordagem baseada na dimensão

• ≤ 5 mm: apenas observação (é provável que haja passagem espontânea)
• 6-10 mm: bloqueadores alfa ou bloqueadores dos canais de cálcio dihidropiridina (os bloqueadores alfa são preferíveis)
• 10-20 mm: litotrícia extracorporal por ondas de choque (LEOC) ou ureterorrenoscopia
• > 20 mm: nefrolitotomia percutânea

Tratamento médico

Tratamento geral de suporte:

• Hidratação com fluidoterapia intravenosa
• Analgesia Analgesia Methods of pain relief that may be used with or in place of analgesics. Anesthesiology: History and Basic Concepts (a dor pode ser grave)
• Bloqueadores alfa (e.g., terazosina, tamsulosina) ou bloqueadores dos canais de cálcio dihidropiridina (e.g., nifedipina) para dilatar e relaxar os ureteres e permitir a passagem de cálculos < 10 mm

Abordagem específica ao tipo de cálculo:

• Cálculos de oxalato de cálcio e de fosfato de cálcio:
  • Dieta hipossódica para aumentar a reabsorção concomitante de sódio e cálcio nos túbulos proximais
  • Citrato para dissolver os cristais de oxalato de cálcio
  • Diuréticos tiazídicos para aumentar a reabsorção de cálcio no túbulo distal
• Cálculos de estruvite: antibioterapia para eliminar o agente microbiano causador
• Cálculos de ácido úrico:
  • Alcalinização da urina com citrato de potássio para dissolver os cristais de ácido úrico
  • Alopurinol para diminuir a produção de ácido úrico
• Cálculos de cistina: tiopronina ou penicilamina para quelar a cistina

Tratamento cirúrgico

• LEOC:
  • Fragmentação do cálculo com ondas sonoras
  • Não realizada por rotina em pacientes obesos devido à fraca penetração das ondas sonoras
• Ureterorrenoscopia: um procedimento endoscópico transuretral para visualizar todo o trato urinário e extrair o cálculo renal
• Nefrolitotomia percutânea: um procedimento cirúrgico com incisão percutânea para extrair o cálculo renal

Prevenção

• Hidratação adequada
• Dieta hipossódica, hipoproteica

Diagnóstico Diferencial

• Apendicite aguda: inflamação do apêndice causada por impactação de um fecaloma em adultos, ou por hiperplasia linfóide em crianças. A apresentação inicial é uma dor periumbilical difusa, que depois se localiza no QIE. Pelo contrário, a nefrolitíase causa dor no flanco. O diagnóstico da apendicite é principalmente clínico e o tratamento é a realização de uma apendicectomia.
• Torção testicular: a torção do cordão espermático causada pelo aumento da mobilidade testicular na bolsa escrotal. A apresentação inclui eritema, tumefação, ausência do reflexo cremastérico e dor testicular grave súbita. Pelo contrário, a dor induzida pela nefrolitíase tem origem no flanco e posteriormente irradia para a região inguinal. O diagnóstico da torção testicular é feito através da ecografia com Doppler Doppler Ultrasonography applying the doppler effect, with frequency-shifted ultrasound reflections produced by moving targets (usually red blood cells) in the bloodstream along the ultrasound axis in direct proportion to the velocity of movement of the targets, to determine both direction and velocity of blood flow. Ultrasound (Sonography). O tratamento é manual, ou correção cirúrgica com orquidopexia bilateral.
• Cólica biliar: uma dor tipo cólica no QSD causada por obstrução intermitente do ducto cístico pelo cálculo biliar. A apresentação dá-se por uma dor episódica, especialmente após a ingestão de uma refeição gordurosa. Pelo contrário, a dor causada por nefrolitíase não está relacionada com a ingestão alimentar. O diagnóstico é baseado na combinação de sinais clínicos e achados ecográficos do QSD. A menos que o paciente desenvolva colecistite aguda, o tratamento consiste apenas na vigilância.
• Diverticulite: uma inflamação dos divertículos causada pela impactação de um fecaloma. A apresentação pode incluir dor no QIE, febre moderada a alta, e fezes com sangue. Pelo contrário, a nefrolitíase não é caracterizada por fezes com sangue. A diverticulite é diagnosticada com TC do abdómen e a maioria dos casos é tratada com antibioterapia intravenosa.