Isquemia Aguda de Membro

Descrição Geral

Definição

A isquemia aguda de membro é uma emergência vascular causada por uma rápida diminuição da perfusão do membro.

Epidemiologia

• Incidência: 14 casos por 100.000 pessoas por ano
• Frequência: homens = mulheres
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequente em idosos
• O membro inferior é afetado em 80% dos casos.

Etiologia

• Oclusão arterial ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum):
  • Trombose:
    • Trombose de artéria aterosclerótica
    • Trombose de enxerto de bypass
    • Trombose de aneurisma da artéria poplítea
    • Doença cística adventicial da artéria poplítea
    • Estados de hipercoagulabilidade (e.g., síndrome dos anticorpos antifosfolipídicos, trombocitopenia induzida por heparina)
  • Embolia:
    • Tromboembolismo (devido a arritmias e/ou sequelas de EAM)
    • Ateroembolismo (êmbolos de colesterol)
    • Êmbolos paradoxais
    • Êmbolos sépticos
  • Dissecção arterial
  • Trauma:
    • Lesão iatrogénica
    • Lesões das extremidades inferiores (e.g., luxações posteriores do joelho)
• Oclusão venosa: flegmasia cerulea dolens (oclusão quase total do sistema venoso profundo, resultando em gangrena venosa)
• Outras causas:
  • Ergotismo
  • Fármacos vasopressores
  • Doença arterial associada ao VIH
  • Vasculite
  • Síndrome compartimental
  • Estados de baixo fluxo:
    • Insuficiência cardíaca
    • Hipovolemia
    • Hipotensão arterial

Fisiopatologia

• Localizações comuns de oclusão de vaso:
  • Trombos:
    • Artéria femoral
    • Artéria poplítea
  • Êmbolos:
    • Bifurcação aórtica
    • Bifurcação ilíaca
    • Bifurcação femoral
    • Bifurcação poplítea
• Fatores de risco:
  • Tabagismo
  • Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus mellitus
  • Obesidade
  • Hipertensão arterial
  • Hipercolesterolemia
  • Estilo de vida sedentário
  • História familiar de doença vascular
• Patogénese da isquemia aguda de membro:
  • O evento inicial de perfusão reduzida resulta na transição de metabolismo aeróbico para anaeróbico.
  • Produção de lactato e acidose
  • Depleção das reservas de ATP
  • Disfunção da bomba Na⁺/K⁺ -ATPase e da bomba de sódio/cálcio
  • Extravasamento de cálcio para os miócitos
  • Disfunção da actina, da miosina e das proteases Proteases Proteins and Peptides
  • Desenvolvimento de necrose muscular

Apresentação Clínica

• A embolia arterial oclusiva apresenta-se com uma dor intensa de início súbito.
• A trombose venosa é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome indolente.
• Os 6 Ps PS Invasive Mechanical Ventilation da oclusão aguda de vaso periférico:
  • Pain (dor):
    • De início súbito e constante
    • Agrava com o movimento passivo
  • Pallor (palidez):
    • Presente em estadios iniciais da doença
    • Posteriormente progride para cianose
  • Poikilothermia ((poiquilotermia) frio ao toque):
  • Paralysis (paralisia)
  • Paresthesia (parestesia)
  • Pulselessness (ausência de pulsos)

Diagnóstico

A isquemia aguda de membro é diagnosticada com base na história clínica, apresentação clínica, exame objetivo e imagiologia vascular.

História

• Sintomas relacionados com a dor:
  • Início
  • Localização
  • Intensidade
  • Presença de alterações motoras e sensitivas
• Antecedentes médicos:
  • Intervenções recentes
  • Traumatismo
  • História pessoal ou familiar de doença cardiovascular
  • Medicação habitual
• Fatores de risco

Exame objetivo

Avaliação dos 6 Ps PS Invasive Mechanical Ventilation:

• P ain (dor)
• Pallor (palidez)
• Poikilothermia (poiquilotermia)
• Paralysis (paralisia)
• Paresthesia (parestesia)
• Pulselessness (ausência de pulsos):
  • Palpação de pulsos das artérias poplítea, femoral, dorsal do pé e tibial posterior
  • Índice tornozelo-braço bilateralmente

Exames complementares de diagnóstico

• A categoria de isquemia é determinada com base nos sinais clínicos e nos resultados do eco-Doppler:
  • Membro viável:
    • Ausência de dor em repouso, perda sensitiva e/ou fraqueza muscular
    • Fluxo arterial e venoso presentes.
  • Membro ameaçado:
    • Perda sensitiva mínima
    • Fraqueza muscular ligeira a moderada
    • Sinais de eco-Doppler arterial ausentes
    • Requer intervenção urgente
  • Dano isquémico irreversível:
    • Perda sensitiva, paralisia e/ou lesão de nervo permanente
    • Sinais de eco-Doppler arterial e venoso ausentes
    • A revascularização pode dar origem a rabdomiólise e a lesão renal aguda
• Imagiologia vascular:
  • O eco-Doppler evidencia a ausência de fluxo sanguíneo distal ao local de oclusão.
  • Exames imagiológicos confirmatórios:
    • Angiografia de subtração digital, angio-TC ou angio-RM
    • Devem ser realizados perante isquemia de membro viável ou marginalmente ameaçado
    • A angio-TC deve ser pedida com prudência, pelo uso de contraste iodado.
• Exames complementares:
  • ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG)
  • Ecocardiograma
  • Hemograma
  • Avaliação bioquímica
  • Estudos de coagulação
  • Creatina quinase (CK)

Tratamento

A abordagem terapêutica depende da gravidade ou categoria da lesão isquémica :

• O tratamento é iniciado com infusão de heparina endovenosa.
• Isquemia irreversível: amputação
• Isquemia de membro ameaçado:
  • Revascularização por cateter:
    • Trombólise dirigida por cateter
    • Trombectomia mecânica percutânea
    • Trombectomia por aspiração percutânea
  • Cirurgia:
    • Tromboembolectomia aberta
    • Cirurgia de bypass
  • Intervenção deve ser realizada dentro de 6 horas
• Membro viável:
  • Angio-TC/angio-RM para identificar o local de oclusão
  • Revascularização: abordagem endovascular ou cirúrgica
  • Intervenção deve ser realizada dentro de 6–24 horas

Complicações:

• Lesão de reperfusão:
  • Produção de espécies de oxigénio altamente reativas, resultando em lesão tecidual
  • Acidose e hipercaliemia decorrentes do extravazamento de iões das células lesadas
  • Rabdomiólise
  • Arritmia cardíaca
  • Necrose tubular aguda
• Síndrome compartimental:
  • O aumento da permeabilidade capilar leva ao edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema e ao aumento da pressão intracompartimental (PIC), resultando num colapso circulatório.
  • Requer fasciotomia
• Síndrome da dor crónica:
  • A isquemia prolongada causa lesão nervosa permanente, resultando em dor crónica.
  • Também conhecida como neuropatia isquémica

Diagnóstico Diferencial

• Isquemia crónica crítica de membro: condição definida como > 2 semanas de dor isquémica crónica numa extremidade em repouso, associada a tensão arterial medida no tornozelo < 50 mmHg ou no dedo do pé 30 < mmHg. Os doentes podem apresentar claudicação, dor em repouso, hiperestesia, rubor Rubor Inflammation gravidade-dependente e palidez durante a elevação dos membros. A isquemia crónica de membro não tratada pode progredir para gangrena. O diagnóstico é feito com base na história, exame objetivo e achados da imagiologia vascular. O tratamento é com revascularização.
• Flegmasia: complicação rara de trombose venosa profunda (TVP) caracterizada pelo aumento da pressão venosa, culminando numa perfusão tecidual diminuída. Os doentes apresentam edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema das extremidades, cianose e dor intensa. Esta condição pode progredir para gangrena. O diagnóstico é feito com base no exame clínico e nos achados do eco-Doppler, que mostram um trombo significativamente extenso no sistema venoso profundo. O tratamento é variável e inclui tratamento conservador, abordagem endovascular ou cirurgia.
• Síndrome compartimental: condição de emergência causada pelo aumento da pressão intracompartimental (PIC) > 30 mmHg no interior de um espaço fascial fechado, causando uma redução da perfusão tecidual. Os doentes apresentam parestesia, palidez, ausência de pulsos palpáveis e dor intensa que agrava com o alongamento passivo. O diagnóstico é feito com base nos achados clínicos. A medição da PIC não é necessária. Devem ser realizadas radiografias se houver suspeita de fratura. O tratamento compreende a realização imediata de fasciotomia cirúrgica.