A realização de um exame de imagem dos órgãos reprodutores femininos internos (incluindo o útero, ovários e trompas de Falópio) está indicada no diagnóstico de queixas ginecológicas comuns, mais frequentemente em casos de hemorragia anormal, dor pélvica e para avaliação de massas, anomalias congénitas e infertilidade. Quase sempre a modalidade imagiológica de 1ª linha é a ecografia, enquanto a RMN está normalmente reservada para casos complicados ou inconclusivos como forma de follow-up. A tomografia computadorizada quase nunca é usada na avaliação ginecológica primária. No caso de serem normais, as trompas de Falópio não são visíveis nem na ecografia, nem na RMN. A melhor forma de avaliar a permeabilidade tubária é através de uma histerossalpingografia, exame fluoroscópico no qual é injetado contraste na cavidade uterina, seguindo-se do estudo de como este flui através das trompas de falópio.
Última atualização: Apr 19, 2022
Antes da interpretação de qualquer exame de imagem, o médico deve realizar alguns passos preparatórios. Deve seguir-se sempre a mesma abordagem sistemática:
A ecografia (ou sonografia) é quase sempre a modalidade imagiológica de escolha na avaliação dos órgãos reprodutores femininos internos. As indicações incluem:
Ecografia transvaginal (TVUS, pela sigla em inglês):
Ecografia transabdominal (TAUS, pela sigla em inglês):
Profundidade e ganho:
Ecografia transvaginal em incidência sagital do útero:
A maior parte da estrutura é composta de miométrio normal e homogéneo. O endométrio é a faixa mais hiperecoica (mais clara) no meio. A espessura endometrial é medida perto do fundo uterino e obteve-se o resultado de 7,1 mm, o que é normal em mulheres em idade reprodutiva.
Ecografia com Doppler:
Ecografia com infusão salina (SIS) (também apelidada de histerossonografia):
Ecografia tridimensional (3D):
Ecografia com infusão salina (SIS, pela sigla em inglês):
A solução salina estéril instilada na cavidade uterina é anecoica (corresponde à porção central escura da imagem); delineia a cavidade endometrial. Nesta imagem observa-se um endométrio normal (faixa hiperecoica/mais brilhante em redor da cavidade) sem alterações focais. O endométrio é circundado pelo miométrio que se estende quase até a borda direita da imagem.
Ecografia normal do útero no plano sagital:
Observar a fina faixa endometrial, medindo 0,34 cm, o que seria normal tanto em mulheres na pré-menopausa quanto na pós-menopausa.
Imagem de Hetal Verma, MD.
Ecografia normal do ovário: Os limites do ovário estão delimitados pelos marcadores brancos. Este ovário mede 3,67 x 2,22 cm, o que é normal numa mulher na pré-menopausa.
Imagem de Hetal Verma, MD.
Embora a RNM pélvica raramente seja um exame de 1ª linha, é geralmente solicitada para melhor visualização das alterações identificadas na ecografia. Algumas razões para solicitar uma ressonância magnética pélvica incluem:
| Tecido | Imagens ponderadas em T1 | Imagens ponderadas em T2 |
|---|---|---|
| Fluido | Escuro | Claro |
| Gordura | Claro | Claro |
| Inflamação | Escuro | Claro |
A interpretação deve seguir um padrão sistemático e reprodutível:
| Características ecográficas | Características na RMN |
|---|---|
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Ecografia de uma mulher com síndrome de hiperestimulação ovárica (OHSS, pela sigla em inglês), onde se observa um ovário poliquístico aumentado de tamanho. Esta doente estava a ser submetida a estimulação ovárica, como parte de tratamentos de fertilidade. Todos os quistos aqui visualizados são quistos simples.
Imagem : “Ultrasonographic examination revealed bilaterally enlarged multicystic ovaries” pelo Yildizhan R. et al. Licença: CC BY 2.0
É de notar o realce hiperecoico da parede posterior. As medidas nos 3 planos estão anotadas no canto inferior direito, indicando que o quisto tem aproximadamente 4,7 cm x 3,3 cm x 4,8 cm.
Imagem : “Follicular ‘physiological’ cyst” pelo Sayasneh A. et al. Licença: CC BY 3.0| Características ecográficas | Características na RMN |
|---|---|
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Ecografia de um quisto de corpo lúteo com paredes espessas e coloração do fluxo periférico com Doppler
Imagem de Hetal Verma, MD.| Características ecográficas | Características na RMN |
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Imagens ecogáficas de um quisto hemorrágico:
À esquerda, observa-se o padrão reticular ou rendilhado de ecos, que representam fios de fibrina de um coágulo recém-formado dentro de um quisto hemorrágico (A). À direita, há uma área hipoecoica onde o coágulo iniciou o processo de reabsorção (B).
Imagem ecográfica de um quisto ovárico hemorrágico, provavelmente com origem num quisto de corpo lúteo:
É possível distinguir o local hemorrágico através da textura granulosa e da maior ecogenicidade que apresenta, em relação ao fluido na periferia do mesmo, o que se assemelha a crescentes escuros.
Mulher de 60 anos com um quisto ovárico hemorrágico comprovado pela histologia:
(a) Imagem axial ponderada em T1, onde se observa uma massa quística não homogénea com sinais predominantemente isointensos na região anexial direita.
(b) Na imagem sagital ponderada em T2, o componente quístico do tumor é homogeneamente hiperintenso, enquanto os restos dos componentes hemorrágicos são predominantemente isointensos, mimetizando a morfologia de vegetações na parede.
(c) Nas imagens ponderadas em T2 com supressão da gordura, o sinal exibido pela massa é semelhante ao observado em (b), sugerindo que o tecido é líquido e não gordura.
(d) A lesão apresenta um realce fraco e marginal no exame de imagem ponderado em T1 com supressão de gordura e administração de contraste.
Um endometrioma corresponde à presença de tecido endometrial no ovário.
| Características ecográficas | Características na RMN |
|---|---|
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| Quisto hemorrágico | Endometrioma | |
|---|---|---|
| T1 | Claro | Claro |
| T2 | Claro | Escuro |
| Resolução | Dentro de 1 a 2 ciclos menstruais → desaparece no exame de follow-up | Não resolve espontaneamente → persiste no exame de follow-up |
Aparência ecográfica de um endometrioma típico:
Quisto unilocular com conteúdo em “vidro fosco” (A), pouco vascularizado ou avascular no exame com Doppler (B)
Imagens no plano sagital, ponderadas em T2 (a) e em T1 com supressão da gordura (b), onde se observa um endometrioma grande e típico do ovário esquerdo (seta grande), com um foco hemorrágico satélite na parede anterior da lesão (seta pequena)
Imagem : “Sagittal (a) T2-weighted fast SE image (repetition time msec/echo time msec = 2940/66) and T1-weighted sagittal fast SE image (b)” pelo Bianek-Bodzak A. et al. Licença: CC BY 3.0| Características ecográficas | Características na RMN |
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Ecografia de uma massa ovárica heterogénea, que representa um quisto dermóide
Imagem por Lecturio.
RMN pélvica com um quisto dermoide do ovário esquerdo
Imagem : “Pelvic MRI confirming dermoid cyst of the left ovary” pelo The Pan African Medical Journal. Licença: CC BY 2.0
TC pélvica com um quisto dermoide do ovário direito medindo 36 mm x 37 mm
Imagem : “Pelvic CT showing dermoid cyst” pelo The Pan African Medical Journal. Licença: CC BY 2.0Neoplasias do ovário: crescimento a partir de uma única célula, que pode ser benigno (não invasivo) ou maligno (invasivo). As neoplasias do ovário são classificadas de acordo com a célula que lhes dá origem em tumores epiteliais, de células germinativas ou estromais (cada classe contendo múltiplos subtipos diferentes). Em relação aos achados imagiológicos, inclui-se:
Cancro primário do ovário em estadio avançado:
(A) Adenocarcinoma seroso do ovário multilocular com aumento da vascularização
(B) Presença de depósitos peritoneais na bolsa reto-uterina visíveis, no decorrer de uma ascite significativa por cancro primário do ovário em estadio avançado
Cistoadenoma mucinoso com variação da ecogenicidade entre os lóculos do quisto:
É de notar a presença de múltiplas septações e componentes sólidos. Um cistoadenoma mucinoso é um tumor ovárico epitelial benigno que se pode tornar bastante grande.
RMN ponderada em T2 e aprimorada com uma massa anexial direita irregular e ascite
A: plano sagital
B: plano axial
A torção do ovário refere-se à rotação aguda do ovário em torno do seu suprimento sanguíneo. Esta patologia apresenta-se com dor aguda e é considerada uma emergência cirúrgica (para “distorcer”/salvar o ovário). A avaliação passa geralmente apenas pela ecografia.
Uma gravidez ectópica corresponde a uma gravidez fora do útero. Uma rutura desta pode resultar numa hemorragia ameaçadora de vida. Uma gravidez ectópica é quase sempre avaliada apenas com a ecografia.
Ecografia transvaginal ao anexo direito com uma gravidez ectópica tubária direita, é possível observar-se o saco gestacional e o feto consistentes com 6 semanas de gestação:
a medição apresenta-se no canto inferior esquerdo: comprimento crânio-caudal (CRL, pela sigla em inglês) = 0,43 cm 6w0d
Uma gestação gemelar em que 1 gravidez é no útero (UT) e a outra é ectópica. Nesta imagem, a gravidez ectópica é observada à esquerda, circundada por fluxo sanguíneo visível no exame com Doppler, com uma quantidade significativa de líquido livre (FF) na pelve.
Imagem : “Patient number 1” pelo Chadee A. et al. Licença: CC BY 4.0A hidrossalpingite corresponde ao preenchimento da trompa de Falópio com líquido pós-inflamatório.
Os miomas uterinos (ou leiomiomas) são neoplasias benignas que se originam a partir de uma única célula do miométrio:
| Características ecográficas | Características na RMN |
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Mulher de 46 anos com história prévia de dor abdominal:
A ecografia transvaginal (TVUS, pela sigla em inglês) apresenta um mioma submucoso de 1,1 cm (seta) com sombra acústica posterior (pontas de seta).
Mulher de 49 anos com história prévia de menorragia:
Ecografia transabdominal (TAUS, pela sigla em inglês) (A) onde se observa um útero volumoso com um mioma submucoso de 10 cm, que parece “preencher” a cavidade endometrial. Ressonância magnética ponderada em T2, no plano sagital (B) da mesma doente, que demonstra que o mioma submucoso (ponta de seta) é heterogéneo, o que indica degeneração. Há também um mioma cervical de 2,5 cm (seta).
Mulher de 51 anos com história prévia de menorragia:
A ressonância magnética sagital ponderada em T2 mostra um útero retrovertido volumoso, com vários miomas intramurais e um grande mioma submucoso (seta) a projetar para a cavidade endometrial. Incidentalmente, observa-se também a presença de um quisto ovárico complexo posteriormente ao útero (ponta de seta). A região hiperintensa à esquerda na imagem representa a bexiga completamente preenchida
Mulher de 43 anos com menorragia:
Ressonância magnética ponderada em T2 e no plano sagital, onde se observam vários miomas intramurais (setas). O maior dos quais (ponta de seta) situa-se anteriormente e mede 8,5 cm. As imagens mostram a baixa intensidade de sinal típica.
A adenomiose é uma patologia clínica na qual o endométrio se implanta/invade o miométrio, o que normalmente resulta em menstruação intensa e dolorosa. Os achados ecográficos e na ressonância magnética incluem:
Critérios ecográficos diagnósticos de adenomiose:
a) Útero globular
b) Assimetria uterina: corte longitudinal de um útero retrovertido, onde a parede uterina posterior é claramente mais espessa que a parede anterior
c) Textura miometrial heterogénea: corte transversal do útero ao nível do fundo, onde podem ser observadas áreas hipoecoicas com padrão radial (setas)
d) Estrias lineares: neste corte sagital de um útero antevertido, finas linhas hiperecogénicas cruzam toda a espessura do miométrio e são visíveis a partir da interface endométrio-miométrio.
e) Quistos intramiometriais: secção transversal do útero ao nível do fundo com áreas translúcidas distribuídas pela parede posterior do miométrio
f) Nódulos hiperecogénicos: corte transversal do útero ao nível do fundo com áreas hiperecogénicas no miométrio
Adenomiose difusa:
Imagem sagital ponderada em T2; observa-se um espessamento da zona juncional, formando uma área mal definida com baixa intensidade de sinal, com focos miometriais pontuados de alta intensidade a representar as áreas de endométrio embutido no miométrio
Um pequeno crescimento de endométrio, que geralmente é pedunculado e frequentemente (embora nem sempre) benigno:
Abordagem sistemática:
Achados normais da histerossalpingografia:
Radiografia com um contorno uterino normal e preenchimento e extravasamento bilateral de contraste nas trompas de Falópio
Hidrossalpingite:
Histerossalpingografia com oclusão tubária bilateral e hidrossalpingite
Imagem : “HSG showing bilateral tubal blockage” pelo Aziz M.U. et al. Licença: CC BY 3.0CUAs:
O útero forma-se a partir dos ductos de Müller, que se fundem na linha média para criar o útero, o colo do útero e a parte superior da vagina. Portanto, inicialmente, estas estruturas encontram-se divididas antes de ocorrer a regressão do septo da linha média. Alterações uterinas congénitas ocorrem geralmente devido a anormalidades na fusão e/ou regressão do septo.
Malformações do útero
Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0
Histerossalpingografia de uma doente infértil onde se observa um útero bicorno:
A trompa de Falópio direita ainda não foi preenchida com contraste ou está obstruída. A trompa de Falópio esquerda parece estar a começar a ser preenchida.
Histerossalpingografia com um útero unicorno
Imagem : “Unicornuate uterus” pelo Aziz M.U. et al. Licença: CC BY 3.0
Comparação da ecografia tridimensional e da histerossalpingografia em casos de malformação uterina:
A: útero normal
B: útero unicorno
C: útero arqueado
D-G: subtipos de útero septado (septo parcial a completo)
H: útero bicorno
I: didelfo
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