Imagenología Ginecológica

Descripción General

Órganos ginecológicos internos comúnmente evaluados mediante imagenología

• Útero
• Ovarios
• Trompas de Falopio

Estudios de elección para imagenología ginecológica

• Ultrasonido: casi siempre el estudio inicial de elección
• RM pélvica: generalmente reservada para casos que son indeterminados mediante el ultrasonido
• Histerosalpingografía (HSG): un examen fluoroscópico utilizado para evaluar la permeabilidad de las trompas
• Nota sobre las TC:
  • Generalmente no se utilizan para obtener imágenes de los órganos reproductores femeninos (resolución más baja que el ultrasonido).
  • Pueden estar indicadas como parte de un estudio oncológico para buscar evidencia de metástasis en los ganglios linfáticos u otros órganos abdominales.
  • La patología ginecológica puede identificarse en una TC (e.g., durante un estudio para el dolor abdominal inferior en el servicio de urgencias) → generalmente se sigue con un ultrasonido pélvico para una mejor evaluación.

Preparación

Antes de la interpretación de cualquier estudio de imagen, el médico debe tomar ciertos pasos preparatorios. Se debe seguir el mismo enfoque sistemático cada vez:

• Confirmar el nombre, la fecha y la hora en todos los estudios de imagenología
• Obtener los antecedentes clínicos y realizar el examen físico
• Confirmar el examen y la técnica adecuada para la patología deseada
• Comparar cualquier estudio previo de imagenología disponible de la misma zona tomada en la misma modalidad
• Determinar la orientación del estudio de imagenología:
  • Marcador derecho o izquierdo en la radiografía
  • En un ultrasonido, las vistas del examen estándar colocan un marcador (punto) a la derecha.
  • Para TC/RM: En la vista axial, la imagen se corta y se ve de abajo hacia arriba (como si estuviera mirando desde los pies del paciente hacia arriba).

Ultrasonido

Indicaciones

El ultrasonido (i.e., ecografía) es casi siempre la modalidad de imagenología de elección cuando se evalúan los órganos reproductores femeninos internos. Las indicaciones incluyen:

• Sospecha de masas en los ovarios o en las trompas de Falopio:
  • Quistes
  • Malignidad
  • Embarazo ectópico
• Sangrado uterino anormal:
  • Menstruación anormal, incluidas irregularidades en la frecuencia, duración y volumen
  • En el embarazo
  • Sangrado posmenopáusico
• Dolor pélvico (buscando causas estructurales)
• Evaluación de la presencia y ubicación de dispositivos intrauterinos (DIU)
• Evaluación de anomalías congénitas
• Esterilidad
• Evaluaciones de rutina en el embarazo:
  • Controles prenatales
  • Longitud del cuello uterino
  • Evaluaciones anatómicas, de fluidos, de crecimiento y de posición del feto
• Asistencia visual con otros procedimientos invasivos, que incluyen:
  • Aspiración de óvulos para fecundación in vitro
  • Aspiración de líquido pélvico
  • Las indicaciones en obstetricia incluyen:
    • Amniocentesis
    • Muestra de vellosidades coriónicas

Ventajas

• Bajo costo
• Sin radiación
• Disponibilidad generalizada
• Rápido
• Muy buena visualización del útero y los ovarios

Desventajas

• Menor resolución que la resonancia magnética (RM)
• Dependiente del técnico

Tipos de estudios y técnicas de rutina

Ultrasonido transvaginal (USTV):

• Permite la mejor visualización de las estructuras reproductivas femeninas ubicadas dentro de la pelvis.
• Posicionamiento: litotomía dorsal
• El transductor se coloca dentro la vagina.
• El transductor se sitúa típicamente:
  • En o debajo del cuello uterino
  • Ligeramente inclinado hacia arriba para visualizar los órganos reproductivos

Ultrasonido transabdominal (USTA):

• Posicionamiento: supino
• Se realiza con la vejiga llena (empuja las asas intestinales para una mejor visualización del útero).
• El transductor se coloca en la parte inferior del abdomen.
• El mejor método de imagenología para visualizar estructuras por encima de la pelvis verdadera, como:
  • Un útero agrandado (e.g., durante el embarazo)
  • Quistes grandes o fibromas que se extienden fuera de la pelvis
• Útil en pacientes que no toleran los exámenes transvaginales

Profundidad y aumento:

• Determina el campo de visión y las características de ecogenicidad del tejido.
• El aumento debe colocarse de manera que el parénquima se visualice sin saturar («blanquear») demasiada señal.

Modalidades y técnicas avanzadas

Ultrasonido Doppler:

• Se utiliza para evaluar el flujo sanguíneo:
  • De los ovarios durante la evaluación de la torsión ovárica
  • De una masa anexial, al evaluar un embarazo ectópico y/o neoplasias
  • Del sistema cardiovascular fetal y de la uteroplacenta
• El flujo a menudo se muestra como:
  • Una forma de onda continua
  • Mapeo de color, imágenes de ultrasonido estándar superpuestas

Ultrasonido de infusión salina (SIS, por sus siglas en inglés) (a veces llamado sonohisterograma (SHG)):

• Posicionamiento: litotomía dorsal
• Se coloca un catéter en la cavidad endometrial.
• Se inserta una sonda para USTV en la vagina.
• Mientras se observa el USTV en tiempo real, se inyecta solución salina estéril en la cavidad endometrial:
  • La solución salina distiende la cavidad, lo que permite la evaluación de lesiones intracavitarias
  • Aunque el líquido sale a través de las trompas de Falopio, las trompas son demasiado delgadas para observar el flujo en USTV.

Ultrasonido tridimensional (3D):

• Generación computarizada de una imagen 3D
• Especialmente útil durante:
  • SIS
  • Evaluación de anomalías uterinas fetales y/o congénitas (ACU)

Interpretación y evaluación

• Las estructuras se evalúan tanto en el plano sagital como transversal.
• Medición del tamaño para obtener:
  • Tamaño uterino en los 3 planos (longitudinal, transversal, anterior/posterior)
  • Espesor endometrial (varía con el estado de la menstruación)
  • Longitud del cuello uterino
  • Tamaño ovárico en los 3 planos y cálculo del volumen total
• Se debe señalar la posición uterina: e.g., anteflexión, anteversión, posición media, retroversión o retroflexión.
• Se debe mencionar cualquier líquido libre en la pelvis (leve, moderado, significativo).
• Nota:
  • Las trompas de Falopio no son visibles en el ultrasonido si son normales (aunque las masas en las trompas de Falopio sí lo son).
  • Los ovarios a menudo no son visibles en el ultrasonido si son normales en una mujer posmenopáusica (demasiado pequeños para encontrarlos definitivamente).
• Se debe señalar cualquier lesión o anormalidad que incluya:
  • Masas
  • Colección de fluidos
  • Ecogenicidad anormal
  • Anomalías estructurales

Imagenología por Resonancia Magnética

Indicaciones

Aunque la RM pélvica rara vez es una prueba de primera línea, generalmente se solicita para una mejor visualización de las anomalías que se identifican en el ultrasonido. Algunas razones para ordenar una RM pélvica incluyen:

• Diferenciación entre lesiones benignas y malignas, por ejemplo:
  • Leiomioma (fibromas benignos) vs. leiomiosarcoma
  • Cistoadenomas de ovario vs. cistadenocarcinomas
• Mejor caracterización de las ACU
• Otras lesiones indeterminadas observadas incidentalmente en el ultrasonido y la TC
• Ayuda en la planificación preoperatoria (e.g., histerectomía).

Ventajas

• Proporciona particularmente un mejor detalle de los tejidos blandos (e.g., puede identificar grasa en una masa anexial que sugiere un quiste dermoide).
• Sin radiación
• Se puede utilizar para evaluar condiciones en mujeres embarazadas.

Desventajas

• ↑ Costo
• Toma mucho más tiempo para realizar que el ultrasonido (o la TC).
• Menos disponible
• No apta para todos los casos:
  • Los implantes (particularmente de metal) distorsionan la imagen.
  • Requiere que la persona esté en un espacio cerrado y ruidoso.
  • La persona debe permanecer quieta para la obtención adecuada de imágenes.

Posicionamiento

• En posición supina sobre la mesa
• La mesa avanza hacia el escáner.
• Se le indica a la persona que permanezca quieta durante el escaneo.

Tipos de imágenes

• Imagen ponderarda en T1 (T1):
  • El contenido de grasa (e.g., lipoma) aparece brillante/blanco.
  • El agua (e.g., un quiste simple) aparece oscura/negra.
• Imagen ponderada en T2 (T2):
  • La grasa todavía parece brillante.
  • El agua también aparece brillante/blanca.
• Imágenes orientadas en «cortes» 3D:
  • Coronales
  • Sagitales
  • Axiales

Interpretación y evaluación

La interpretación debe seguir un patrón sistemático y reproducible:

• Observar la «continuidad» de las estructuras mientras se desplaza por los segmentos de la imagen
• Idéntico a la evaluación por ultrasonido:
  • Medidas estándar
  • Orientación uterina
  • Señalar si existe líquido libre en la pelvis
  • Señalar cualquier lesión o anormalidad

Hallazgos Normales en el Ultrasonido y la RM

• Tamaño (el útero normal no tiene valores de corte distintos):
  • Tamaño uterino aproximado en una mujer en edad reproductiva: 8 cm x 4 cm x 4 cm + 1 cm en cualquier dirección
  • Más pequeño en mujeres posmenopáusicas
• Forma: contorno normal (forma de pera invertida con una suave curvatura del fondo)
• Miometrio: homogéneo
• Espesor endometrial:
  • Apariencia:
    • En ultrasonido: una delgada línea hiperecoica dentro del miometrio
    • En la RM: Parece similar al líquido → más oscuro en T1, más brillante en T2.
  • Durante la menstruación: 2‒20 mm según el momento del ciclo menstrual
  • Mujeres posmenopáusicas: ≤ 4 mm
    • Sin sangrado
    • El endometrio ligeramente más grueso aún puede ser normal.
    • Si ≥ 5 mm con sangrado posmenopáusico → se requiere biopsia endometrial para descartar neoplasia.
• Ovarios:
  • Aproximadamente 4 cm x 2 cm x 1 cm durante los años reproductivos
  • Volumen < 10 ml
  • Normalmente tendrán folículos (pequeños quistes) durante los años reproductivos.
  • En el ultrasonido: flujo Doppler simétrico, bilateral, normal
• Trompas de Falopio: No se visualizan si son normales.
• Líquido libre: pequeña cantidad de líquido hipoecoico simple en la pelvis (difícil de medir de manera definitiva)

Hallazgos Anormales y Otros Hallazgos Incidentales en el Ultrasonido y la RM

Quistes simples y/o foliculares

• El quiste simple se refiere a cualquier acumulación de líquido que tiene:
  • Ausencia de tabiques
  • Ausencia componentes sólidos
  • Paredes delgadas
• Pueden ser grandes.
• Los quistes foliculares representan folículos normales en desarrollo:
  • Tipo de quiste simple
  • Por lo general, un folículo dominante emergerá varios días antes de la ovulación, que tendrá un tamaño de 2 a 3 cm.

Quiste del cuerpo lúteo

• El cuerpo lúteo es el «folículo vacío» después de la ovulación.
• Produce la progesterona necesaria para mantener un embarazo en las etapas tempranas.
• Hallazgo normal durante la segunda mitad del ciclo menstrual en mujeres que están ovulando

Quiste hemorrágico

• Sangrado en quistes foliculares o del cuerpo lúteo
• Se resuelve espontáneamente en 1–2 ciclos menstruales.

Endometrioma

Un endometrioma es una colección de tejido endometrial en el ovario.

• Tipo de endometriosis
• A diferencia de los quistes hemorrágicos, los endometriomas no se resolverán espontáneamente en 1 o 2 ciclos menstruales.

Quistes dermoides (teratomas quísticos maduros)

• Un tipo de tumor benigno de células germinales que consisten en tejido de las 3 capas germinales
• Con frecuencia contienen grasa, lo que es inusual en otros tipos de masas (ayuda a la identificación en la RM)
• Heterogéneos en los estudios de imagenología
• Con/sin calcificaciones (dientes)
• Pueden ser de naturaleza asimétrica → ↑ riesgo de torsión ovárica

Otras neoplasias del ovario

Neoplasias ováricas: Crecimientos benignos (no invasivos) o malignos (invasivos) que surgen de una sola célula. Las neoplasias ováricas se clasifican según su célula de origen como tumores epiteliales, de células germinales o del estroma (con muchos subtipos diferentes en cada clase). En cuanto a los hallazgos mediante los estudios de imagenología incluyen:

• Tumores heterogéneos multinodulares
• Presencia de proyecciones papilares en un quiste
• Componente(s) sólido(s)
• Paredes gruesas e irregulares
• Tabiques
• Flujo vascular dentro de los tabiques
• Presencia de ascitis
• Potencialmente observados en casos con metástasis:
  • Linfadenopatía
  • Nodularidad peritoneal y/u omental

Torsión ovárica

La torsión ovárica se refiere a la torsión aguda del ovario alrededor de su suministro de sangre. La torsión ovárica se presenta con dolor agudo y se considera una emergencia quirúrgica (para destorcer/salvar el ovario). La evaluación suele ser solo mediante ultrasonido.

• Generalmente asociada con una masa ovárica (comúnmente dermoides debido a su naturaleza asimétrica)
• Ovario heterogéneo agrandado (a menudo > 4 cm)
• Líquido pélvico libre
• Con/sin flujo Doppler (ya que la torsión puede ser transitoria), pero la ausencia de flujo confirma torsión/indica infarto
• Frecuentemente aparece como normal.

Embarazo ectópico

Un embarazo ectópico es un embarazo fuera del útero. Una ruptura puede resultar en una hemorragia potencialmente mortal. Un embarazo ectópico casi siempre se evalúa solo mediante ultrasonido.

• Masa extraovárica heterogénea compleja con/sin flujo Doppler (hallazgo más frecuente en ultrasonido)
• Presencia de un saco gestacional con/sin saco vitelino y/o embrión fuera del útero (menos común)
• Test de embarazo positivo con ausencia de embarazo uterino

Hidrosálpinx

Un hidrosálpinx describe la condición del líquido posinflamatorio que llena la trompa de Falopio.

• Estructura extraovárica tubular hipoecoica
• Puede parecer que tiene «tabiques» (en realidad debido a los pliegues de la pared)

Fibromas uterinos

Los fibromas uterinos (o leiomiomas) son neoplasias uterinas benignas que surgen de una sola célula miometrial:

• Masas redondas u ovaladas que surgen del miometrio
• Encapsulados → márgenes bien definidos tanto en el ultrasonido como en la RM
• Generalmente homogéneos
• Pueden ser heterogéneos si se degeneran
• Pueden ubicarse en cualquier parte del miometrio y se clasifican por su ubicación:
  • Submucoso: Protruye hacia la cavidad endometrial.
  • Intramural: dentro del miometrio
  • Subseroso:Sobresale fuera del útero, cubierto por serosa.

Adenomiosis

La adenomiosis es una afección clínica en la que el endometrio se implanta o invade el miometrio, lo que generalmente provoca una menstruación abundante y dolorosa. Los hallazgos tanto en el ultrasonido como en la RM incluyen:

• Agrandamiento del útero
• Espacios quísticos miometriales
• Apariencia uterina agrandada y globular
• Engrosamiento asimétrico del miometrio (especialmente una pared posterior engrosada)
• Pérdida de un borde endomiometrial claro/engrosamiento de la zona de unión

Pólipos endometriales

Un pequeño crecimiento del endometrio que generalmente es pedunculado y a menudo (aunque no siempre) benigno:

• Endometrio engrosado en el USTV/USTA y en la RM
• Masa que surge del endometrio y sobresale en la cavidad uterina en SIS (mejor prueba para visualizar pólipos)

Hiperplasia endometrial y cáncer

• Endometrio engrosado según la edad y/o el estado menstrual
• Ecogenicidad heterogénea
• Características sugestivas de cáncer:
  • Bordes irregulares y/o indistintos
  • Invasión franca
  • Espesor > 5 mm en mujeres posmenopáusicas

Histerosalpingografía

Descripción

• Examen fluoroscópico que permite valorar:
  • Forma de la cavidad uterina
  • Permeabilidad de las trompas de Falopio (la mejor prueba no quirúrgica disponible)
• Se inserta un catéter en la cavidad uterina → se inyecta una tinte → radiografía.

Indicaciones

• Evaluación de ACU
• Infertilidad (para buscar anomalías congénitas y comprobar la permeabilidad de las trompas)

Contraindicaciones

• Embarazo
• Sangrado vaginal activo no diagnosticado
• Infección pélvica activa

Ventajas

• Costo relativamente bajo
• Dosis de radiación más baja (aunque puede llegar a ser alta con un tiempo de estudio prolongado)
• Disponibilidad relativamente ubicua
• Imágenes dinámicas

Desventajas

• Mala resolución de tejidos blandos
• Exposición a radiación ionizante
• Malestar/dolor en la paciente
• Programación complicada:
  • Debe realizarse entre el final de la menstruación y antes de la ovulación (para evitar la interrupción de un embarazo temprano).
  • A menudo requiere la presencia de un ginecólogo (para colocar el catéter) y un radiólogo (para interpretar las imágenes) en la sala durante el estudio.

Técnica del examen

• Posicionamiento:
  • Litotomía dorsal en la mesa de fluoroscopia
  • La tabla se coloca contra la espalda.
  • Haces de rayos X desde el suelo → dirección del techo a través del sujeto
• Visualización: El campo de visión debe centrarse en la pelvis.
• Procedimiento:
  • Se inserta un espéculo en la vagina y se identifica el cuello uterino.
  • Se inserta un catéter con un globo en la punta a través del canal cervical hasta la cavidad uterina.
  • El contraste se inyecta lentamente y se observa en fluoroscopia en tiempo real.
  • Se obtienen las imágenes.

Interpretación y evaluación

Abordaje sistemático:

• Evaluar desde adentro hacia afuera (central a periférico):
  • Observar el patrón de gases intestinales
  • Buscar siluetas de órganos sólidos si están en el campo de visión (hígado, bazo, riñón)
  • Buscar planos de grasa normales en la periferia
  • Buscar evidencia de aire intraperitoneal libre
  • Evaluar los tejidos blandos para:
    • Contorno de la cavidad uterina
    • Permeabilidad de las trompas de Falopio
    • Calcificaciones anormales (piedras, masas)
  • Evaluar estructuras óseas (altura del cuerpo vertebral, huesos ilíacos, fémures)
• Enfoque dinámico:
  • Observar el flujo de contraste a través del canal endometrial y señalar cualquier:
    • Defecto de llenado en la cavidad uterina (áreas que no se saturan completamente con la tinción)
    • Obstrucción
    • Estenosis
    • Extravasación
  • El contraste debe fluir a través de las trompas de Falopio y hacia los espacios anexiales.

Hallazgos normales

• Contorno normal de la cavidad uterina:
  • Triángulo invertido
  • Sin defectos de llenado
• Las trompas de Falopio se llenan de tinte → el tinte se derrama por los extremos de ambas trompas hacia la cavidad pélvica («llenado y derrame bilaterales»).

Hallazgos anormales o incidentales

Hidrosálpinx:

• Trompas dilatadas con colección de contraste en las trompas de Falopio
• Con/sin obstrucción (i.e., sin derrame libre)

ACU:

El útero se forma a partir de los conductos de Müller, que se fusionan en la línea media para crear el útero, el cuello uterino y la parte superior de la vagina. Por lo tanto, inicialmente, estas estructuras se dividen por la línea media antes de que el tabique de la línea media retroceda. Las anomalías uterinas congénitas suelen ocurrir debido a una fusión anormal y/o regresión del tabique.

• Útero tabicado:
  • Defecto de llenado a partir del vértice uterino
  • La longitud del tabique varía.
• Útero bicorne:
  • Defecto de llenado a partir del vértice uterino
  • 2 cavidades en forma de plátano, cada una de las cuales desemboca en una trompa de Falopio normal
• Útero unicorne: cavidad uterina fusiforme única que drena en una sola trompa de Falopio
• Útero didelfo: 2 «sistemas» completamente separados
  • 2 cavidades uterinas, cada una con su propio cuello uterino y trompa de Falopio
  • No existe comunicación entre los lados.