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Imagem Nuclear

A imagem nuclear é o exame radiológico que utiliza radiofármacos, substâncias radioativas captadas por tipos específicos de células. A medicina nuclear está mais preocupada com os aspetos funcionais e moleculares do órgão ou patologia que é investigado do que com a estrutura. Os radiofármacos são administrados ao doente e é registada a distribuição in vivo. A imagem nuclear tem sido amplamente utilizada para diagnosticar e acompanhar certas doenças. Podem ser avaliados vários sistemas de órgãos, incluindo o sistema cardiovascular, onde é detetada a isquemia; sistema endócrino, onde é avaliada a atividade da tiroide; sistema hepatobiliar, onde pode ser observada obstrução do ducto quístico; e sistema esquelético onde se localizam tumores/metástases ou fraturas.

Última atualização: 12 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Terminologia e Aspectos Tecnológicos

Mecanismo

  • A medicina nuclear difere do resto da radiologia porque envolve imagens funcionais e não estruturais.
  • Radioisótopos: formas instáveis de um elemento que emitem partículas detetáveis à medida que degradam em formas mais estáveis
  • Radiofármacos:
    • Isótopos produzidos artificialmente ligados a produtos farmacêuticos (radioisótopos + uma molécula orgânica)
    • Administrados a doentes e usados em medicina nuclear
    • A molécula orgânica permite que os isótopos se concentrem num órgão-alvo específico.
    • O radioisótopo emite radiação ionizante detetável (raios de alta energia) quando degradam, visualizado durante a imagem.

Criação da imagem

Equipamento:

  • A máquina está equipada com uma câmara gama que deteta a radiação e forma uma imagem.
  • Componentes da câmara gama:
    • Colimador: 1ª camada entre o doente e o cristal. O colimador é feito de chumbo com furos para reduzir a dispersão.
    • Cristal: emite luz fraca após interagir com raios gama
    • Tubos fotomultiplicadores: detetam e convertem a luz do cristal em sinais elétricos
    • Eletrónica para processamento de dados: analisa sinais e produz imagens visíveis

Técnicas de imagem:

  • Tomografia computorizada por emissão de fotão único (SPECT, pela sigla em inglês):
    • Usa radioisótopos emissores de gama
    • Uma imagem nuclear 3D feita por várias imagens 2D adquiridas em diferentes ângulos
  • PET:
    • Usa radioisótopos emissores de positrões
    • Qualidade de imagem superior (contraste e resolução), mas mais cara
  • Técnicas de imagem combinadas:
    • É integrada TC (PET-CT ou SPECT-CT) ou RMN.
    • Melhor localização das lesões
Sistema spect ct

Um sistema SPECT/CT com componentes relevantes rotulados na fotografia à direita

Imagem: “NM19 290” por Kieran Maher. Licença: Public Domain

Exames comuns de medicina nuclear

  • Cintigrafia de ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA, pela sigla em inglês)
  • Cintigrafia de ventilação e perfusão (VQ)
  • Cintigrafia óssea
  • Cintigrafia cardíaco
  • Cintigrafia da tiroide

Cintigrafia de Ácido Iminodiacético Hepatobiliar

  • Cintigrafia HIDA (colecintilografia):
    • Exame da vesícula biliar
    • O radiofármaco é normalmente absorvido pelo fígado e excretado pelo sistema biliar como bílis.
    • Radiofármaco: ácido iminodiacético tecnécio-99m
    • Isótopo: tecnécio-99m
  • Indicações:
    • Colecistite aguda com achados ecográficos equívocos
    • Atresia biliar
    • Vazamento biliar
    • Discinesia biliar: É administrada colecistocinina e calculada a fração de ejeção da vesícula biliar.
  • Contraindicação: alergia ao radioisótopo (anafilaxia)
Tabela: Interpretação de cintigrafias HIDA
Achados das imagens Interpretação
Ductos biliares visíveis Função hepática normal
Enchimento da vesícula biliar Ducto quístico patente
Radioisótopo é visualizado no duodeno Ducto biliar comum patente
Nenhum radioisótopo é observado na vesícula biliar Vesícula biliar obstruída (colecistite aguda)
Nenhum radioisótopo é observado no duodeno Atresia biliar
Radioisótopo fora do sistema biliar Vazamento biliar

Cintigrafia de Ventilação e Perfusão

  • Fases:
    • Fase de ventilação:
      • O doente respira o radiofármaco, tipicamente Xenon-133, na forma de aerossol (outra opção: dietilenotriaminopentaacetato de tecnécio-99m (DTPA)).
      • Pequenas partículas são então depositadas nos alvéolos e as imagens são adquiridas.
    • Fase de perfusão:
      • É administrado um radiofármaco injetável (albumina macroagregada de tecnécio-99m (MAA, pela sigla em inglês)).
      • O MAA de tecnécio-99m entra nos vasos pulmonares e as imagens são adquiridas.
  • Indicações:
    • Para avaliação de embolia pulmonar quando a angiografia pulmonar por TC é contraindicada:
      • Alergia ao contraste IV
      • Gravidez
      • Insuficiência renal
    • Estimativas pré-operatórias da função pulmonar: preparação para excisão cirúrgica
  • Contraindicação: alergia aos radioisótopos (anafilaxia)
  • Achados normais da cintigrafia VQ:
    • Perfusão normal: captação uniforme nos pulmões com áreas de fotopenia na região do coração e hilos
    • Ventilação normal: radioisótopo lava homogeneamente o pulmão com eliminação rápida e sem evidência de aprisionamento de ar
    • Obter sempre uma radiografia de tórax antes de uma cintigrafia VQ para excluir a consolidação, que dá um resultado falso-positivo.
Tabela: Interpretação da cintigrafia VQ com base nos critérios revitos da Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED)
Categoria Achados
Alta probabilidade de embolia pulmonar Mais de 2 grandes defeitos segmentares incompatíveis
Probabilidade intermediária de embolia pulmonar
  1. 2 defeitos segmentares grandes e incompatíveis (alta probabilidade limítrofe)
  2. 1 defeito moderado a 2 defeitos segmentares grandes ou qualquer outro padrão difícil de caracterizar como alta ou baixa probabilidade (verdadeira probabilidade intermediária)
  3. Defeito único compatível com radiografia de tórax normal (baixa probabilidade limítrofe)
Baixa probabilidade de embolia pulmonar
  1. Defeitos de perfusão não segmentares
  2. Qualquer defeito de perfusão com achado radiográfico substancialmente maior
  3. Defeito de ventilação/perfusão combinado com uma radiografia de tórax normal
  4. Qualquer quantidade de pequenos defeitos de perfusão com uma radiografia de tórax normal
Normal Sem defeitos correspondentes ou incompatíveis

Cintigrafia Óssea

  • O sistema esquelético pode ser avaliado usando medicina nuclear.
    • O radiofármaco utilizado quimioadsorve os cristais de hidroxiapatita na matriz óssea; assim, podem ser identificadas áreas de remodelação óssea.
    • O aumento da renovação óssea é observado em fraturas, tumores e infeções agudas.
    • Isótopo: tecnécio-99m
    • Radiofármaco: difosfonato de metileno
  • Imagiologia:
    • As imagens são obtidas 4 horas após a injeção, permitindo que o radiofármaco seja captado pelo osso.
    • São obtidas imagens anteriores e posteriores.
  • Indicações:
    • Rastreio de metástases ósseas
    • Avaliação de fraturas (por exemplo, fratura por stress) que não são visíveis em radiografia
    • Infeções
Tabela: Interpretação da cintigrafia óssea
Resultados Descrição Precisão Exemplos
Normal
  • Absorção simétrica
  • A bexiga urinária e o crânio são normalmente brilhantes
Verdadeiro negativo Falso negativo
Esqueleto normal Metástase puramente lítica
Anormal Aumento da absorção assimétrica Verdadeiro positivo Falso positivo
  • Metástase osteoblástica
  • Fraturas
  • Alterações degenerativas
  • Osteomielite

Cintigrafia Cardíaca

  • Também conhecida como imagem de perfusão miocárdica
  • Deteta variação no fluxo sanguíneo e extração miocárdica de radioisótopos
  • Materiais:
    • Isótopos:
      • Tecnécio-99m
      • Tálio-201
    • Radiofármacos:
      • Sestamibi
      • Teboroxima
  • Procedimento:
    • Nas artérias coronárias normais, observa-se dilatação arterial significativa em resposta ao exercício/stress.
    • As áreas estenóticas não apresentam dilatação; assim, ocorre isquemia e alterações no ECG.
    • Numa cintigrafia cardíaca, o stress é:
      • Induzido pelo exercício ao correr na passadeira
      • Induzido farmacologicamente pela administração de adenosina ou dobutamina para aqueles que não podem correr
  • A imagem é obtida tanto em stress como em repouso.
  • Os radiofármacos são injetados quando é atingida 85% da frequência cardíaca máxima prevista (MPHR, pela sigla em inglês).
  • Indicações :
    • Avaliação de isquemia miocárdica ou enfarte
    • Anomalias do movimento da parede: realizadas usando SPECT controlada por ECG
    • Calcular a fração de ejeção do ventrículo esquerdo
  • Cintigrafia cardíaca normal obtida em 3 planos diferentes:
    • A linha superior de cada série é realizada sob stress cardíaco.
    • A linha inferior de cada série é realizada em repouso.
    • Fluxo normal para todos os lados do coração quer em repouso quer em stress
  • Exames cardíacos anormais:
    • Isquemia miocárdica: áreas de fotopenia (ou seja, absorção diminuída) sob stress, que melhoram em repouso
    • Enfarte do miocárdio: fotopenia persistente (ou seja, diminuição da captação) apesar do estado em repouso

Cintigrafia da Tiroide

  • A glândula tiroide transporta iodo; assim, o radioiodo é usado para detetar a função de toda a glândula ou nódulos.
  • Radiofármacos:
    • Iodo radioativo (iodo-123)
    • Pertecnetato de tecnécio-99
  • Indicações:
    • Nódulos de tiroide
    • Doentes com tirotoxicose
    • Doentes com cancro da tiroide:
      • Metástase à distância (cintigrafia de corpo inteiro)
      • Doença residual local
    • Uso terapêutico: ablação radioativa da tiroide (na doença de Graves ou carcinoma da tiroide) usando doses mais altas de iodo radioativo (o iodo-131 destrói as células da tiroide)
  • Contraindicações:
    • Gravidez
    • Aleitamento
Tabela: Interpretação da cintilografia da tireoide
Absorção Padrão Diagnóstico
Aumentada Nodular (nódulo quente) Adenoma tóxico
Difuso Doença de Graves
Normal Captação simétrica sem defeitos
Diminuída Nodular (nódulo frio) Cancro da tiroide
Difuso Tiroidite de Hashimoto

Outras Modalidades de Imagem por Sistema

  • Imagiologia do SNC (cérebro, medula espinhal e coluna vertebral):
    • A radiografia é frequentemente usada para avaliar fraturas da coluna vertebral.
    • A TC é uma boa escolha para determinar traumatismo craniano e excluir hemorragia intracraniana.
    • A RMN fornece imagens mais detalhadas do cérebro e da medula espinhal, permitindo a identificação de enfarte, tumores, herniação de disco e doença desmielinizante.
  • Radiologia pulmonar e imagiologia do mediastino:
    • A radiografia é o estudo de imagem inicial preferível para visualizar a patologia pulmonar.
    • A TC fornece visualizações mais detalhadas do parênquima pulmonar, estruturas mediastínicas e vasculatura.
    • A RMN não é frequentemente usada, mas pode ser útil para avaliar malignidades e doenças cardíacas.
    • A ecografia pode ser usada para avaliação rápida do trauma junto à cabeceira e para procedimentos de orientação (toracocentese).
  • Imagiologia da mama:
    • A mamografia é frequentemente a escolha inicial para o rastreio do cancro da mama.
    • A RMN pode ser usada para avaliar e estadiar cancros da mama.
    • A ecografia é útil na avaliação dos gânglios linfáticos e na orientação da biópsia.
  • Imagiologia do abdómen e imagiologia renal:
    • A radiografia é frequentemente usada para avaliar cálculos renais, obstrução intestinal e pneumoperitoneu. Além disso, o bário pode ser usado para avaliar a deglutição e a função intestinal.
    • A TC e a RMN fornecem avaliações mais detalhadas das vísceras e vasculatura abdominal.
    • A medicina nuclear pode ser usada para avaliar a função da vesícula biliar, esvaziamento gástrico e hemorragia GI.
  • Imagiologia do útero e ovários:
    • A ecografia é a modalidade mais utilizada para avaliar o ovário e o útero, incluindo avaliação de gestações e determinação da causa de hemorragia uterina anormal.
    • A TC e a RM fornecem visualizações mais detalhadas e geralmente são úteis na avaliação de quistos, malignidades e massas benignas.
  • Imagiologia do sistema músculo-esquelético:
    • A radiografia é frequentemente usada para excluir fraturas.
    • A TC é mais sensível na patologia óssea, incluindo osteomielite.
    • A RMN é preferível para avaliação de tecidos moles, como avaliação de malignidade e miosite.
    • A cintigrafia óssea pode ser útil na determinação de fraturas ocultas, osteomielite e doença óssea metabólica.

Referências

  1. Brandon, D.C., Thomas, A.J., Ravizzini, G.C. (2014). Introduction to nuclear medicine. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1562&sectionid=95875470
  2. Elsayes, K.M., Oldham, S.A. (Eds.) (2014). Introduction to Diagnostic Radiology. McGraw-Hill. 
  3. Chen, M.M., Whitlow, C.T. (2011). Chapter 1. Scope of Diagnostic Imaging. In Chen M.M., Pope T.L., Ott D.J.(Eds.). Basic Radiology, 2e. McGraw-Hill.

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