Imagem do Baço

Introdução

Modalidades de imagem

As modalidades radiológicas comuns usadas para avaliar o baço são as seguintes:

• Ecografia
• TC
• RMN

Preparação e orientação

• Antes da interpretação de qualquer imagem, o médico deve realizar alguns passos preparatórios. Deve ser seguida sempre a mesma abordagem sistemática:
  • Confirmar o nome do doente, a data e a hora em todas as imagens.
  • Obter conhecimento da história médica e do exame objetivo do doente.
  • Confirmar o exame e a técnica apropriados para a patologia suspeita ou confirmada.
  • Comparar quaisquer imagens disponíveis da mesma área tiradas na mesma modalidade.
• Determinar a orientação da imagem:
  • Marcador direito ou esquerdo no raio-X
  • Na ecografia, as vistas padrão colocam um marcador (ponto) à direita do doente.
  • Para TC/RMN, na vist axial, a imagem é cortada e vista de baixo para cima (como se se estivesse a olhar dos pés do doente para cima).

Ecografia

Descrição geral

• Indicações médicas:
  • Serviço de urgência: trauma com preocupação por lesão esplénica
  • Cuidados de rotina:
    • Sinais e sintomas de esplenomegalia
    • Rastreio de doentes com cirrose
  • Monitorização: esplenomegalia conhecida
• Vantagens:
  • Baixo custo
  • Sem dose de radiação
  • Grande disponibilidade
  • Rápido
• Desvantagens:
  • Resolução desfavorável
  • Campo de visão estreito
  • O doente deve estar parado para a imagem.
  • Dependente do técnico

Técnica de exame

• Posicionamento:
  • Doente:
    • Acesso ao abdómen esquerdo
    • Maximizar o contacto entre a pele do doente e a sonda da ecografia.
    • Posicionamento em supina ou lateral direito com o braço esquerdo levantado
  • Visualização:
    • O baço deve estar mais superficial à sonda, sem outros órgãos/intestino entre o baço e a sonda da ecografia.
    • Uma abordagem intercostal (geralmente no 9º/10º espaços intercostais) e pedir ao doente para respirar fundo são úteis para melhor a visualização.
• Profundidade e ganho:
  • Determina o campo de visão e as características de ecogenicidade do tecido
    • Idealmente, deve ser de modo que todo o baço seja visualizado na imagem sem excesso de sinal abdominal profundamente ao baço
  • O ganho deve ser colocado de forma que o parênquima esplénico seja visualizado sem saturar muito o sinal.

Interpretação e avaliação

• Tamanho
  • Normal é < 12 cm (< 14 cm pode ser considerado normal para pessoas mais altas).
  • É considerada esplenomegalia maciça quando o baço tem > 18 cm de comprimento.
• Ecogenicidade
  • Homogéneo na ecotextura
  • Geralmente iso ou ligeiramente mais hiperecoico em relação ao fígado
  • Córtex renal mais ecogénico que o normal
• Posição
  • Inferior ao hemidiafragma esquerdo
  • Posicionado adjacente à cauda pancreática, rim esquerdo e glândula suprarrenal esquerda

Achados normais

Aparência normal da ecografia:

• Em forma de crescente
  • Margem externa: convexa e lisa
  • Margem interna: côncava e indentada
• Ecogenicidade: homogénea
  • Baço > fígado
  • Baço >>> rim
• Dimensão longitudinal: < 12 cm

Tomografia Computorizada

Indicação

• Indicações médicas:
  • Follow up de exames de ecografia suspeitos:
    • Lesões hipo/hiperecogênicas
    • Preocupação com a patologia vascular
    • Deformidades de contorno
  • Malignidade:
    • Avaliação do tamanho do baço em doenças linfoproliferativas
    • Deteção de metástases
    • Avaliação dos gânglios linfáticos
  • Traumas major:
    • Avaliação do parênquima esplénico
    • Avaliação de hemorragia esplénica com ou sem extravasamento ativo em imagens tardias
    • Preocupação com patologia subtil não vista na ecografia
• Vantagens:
  • Excelente resolução de detalhes anatómicos
  • As estruturas podem ser vistas em 3 dimensões
• Desvantagens:
  • Envolve alta dose de radiação
  • O doente deve ficar parado para o exame.
  • Caro

Técnica de exame

TC padrão:

• O doente deita-se em decúbito dorsal na mesa.
• A mesa é movida para o scanner de TC, que gira em torno do doente.
• O doente é instruído a suster a respiração e permanecer imóvel durante o exame (segundos).
• O exame pode ser feito com ou sem contraste IV ou oral.
• O momento do corante de contraste IV pode ajudar a orientar a investigação radiológica de certas áreas da patologia:
  • Uma TC com contraste IV é normalmente realizada na fase venosa portal, inicialmente com outro conjunto de imagens num momento tardio, para avaliar o extravasamento ativo.

Interpretação e avaliação

A interpretação deve seguir um padrão sistemático e reprodutível:

• Rever a história e o exame objetivo do doente.
• Realizar a avaliação ideal com uma janela/nível de tecido mole (W:400 L:50).
• Comparar com qualquer imagem recente disponível da área interessada.
• Orientar a imagem:
  • As imagens axiais são vistas como se estivessem a olhar dos pés do doente para cima.
  • São usadas imagens sagitais e coronais para complementar o diagnóstico.
• Identificar estruturas anatómicas de referência.
• Observar a “continuidade” do parênquima enquanto percorre as secções da imagem.

Achados normais

Aparência normal da TC:

• Estrutura em forma de crescente
• Bordas suaves
• Homogéneo, com valores de atenuação que variam entre 40 e 60 HU
• Ligeiramente menos denso que o fígado (cerca de 10 HU a menos)
• Contraste
  • Fase arterial (angiográfica): realce heterogéneo
  • Fase venosa portal: realce homogéneo

Imagem de Ressonância Magnética

Indicação

• Indicações médicas:
  • Avaliação detalhada de lesões esplénicas
    • Hemangiomas
    • Quistos
    • Linfoma
  • Doença vascular:
    • Angio-RMN para aneurismas da artéria esplénica
  • Avaliação de esplénulas suspeitas:
    • Intra-pancreático
    • Intra-abdominal
• Vantagens:
  • Fornece maior nível de imagem e detalhes de fluido, realce e tecido mole
  • Pode ser usada para avaliação de doentes grávidas
  • Usada em conjunto com um exame anterior, incluindo ecografia e TC
• Desvantagens:
  • Muito cara
  • Leva muito mais tempo na sua realização em comparação com um raio-X, ecografia ou TC
  • Não é adequada para todos os doentes:
    • Implantes (principalmente de metal) distorcem a imagem.
    • Requer que o doente esteja num espaço barulhento e fechado
    • O doente deve ficar parado para obter imagens adequadas.

Técnica de exame

• Posicionamento:
  • Deitado na mesa
  • A mesa avança no scanner de RMN.
  • O doente é instruído a permanecer imóvel durante o exame.
• Angio-RMN:
  • Usada para examinar os vasos sanguíneos
  • Os exames podem ser feitos com ou sem contraste IV.
  • Os avanços permitiram que a medicina criasse reconstruções de imagens 2D e 3D.
• Visualizações:
  • Imagens ponderadas em T1:
    • Tecidos com alto teor de gordura (por exemplo, substância branca) aparecem brilhantes/brancos.
    • Os compartimentos cheios de água (por exemplo, LCR) aparecem escuros/pretos.
    • As imagens pós-contraste são tipicamente ponderadas em T1 devido às propriedades intrínsecas do gadolínio.
  • Imagens ponderadas em T2:
    • Os compartimentos cheios de água (LCR) aparecem brilhantes/brancos.
    • Tecidos com alto teor de gordura (por exemplo, substância branca) aparecem escuros/pretos.
  • As imagens ponderadas por difusão (IPDs) são importantes para a avaliação esplénica
    • A restrição de difusão intrínseca está presente no tecido do baço (brilhante nas sequências IPD).
    • Útil para avaliar esplénulas intra-pancreáticas
  • As imagens são orientadas em “secções” tridimensionais:
    • Coronal
    • Sagital
    • Axial

Interpretação e avaliação

A interpretação deve seguir um padrão sistemático e reprodutível:

• Rever a história e o exame objetivo do doente.
• Comparar com qualquer imagem recente disponível da área interessada.
• Orientar a imagem.
• Identificar estruturas anatómicas de referência.
• Observar a “continuidade” do parênquima e estruturas vizinhas enquanto percorre as secções da imagem

Achados normais

Aparência normal da RMN:

• Estrutura em forma de crescente
• Bordas suaves
• Homogéneo
• Intensidade:
  • Ponderação em T1: ligeiramente menos intenso que o fígado
  • Ponderação em T2: mais intenso que o fígado
  • IPD: intensidade aumentada
• Contraste:
  • Fase arterial: realce heterogéneo
  • Fase venosa portal: realce homogéneo
  • Semelhante ao padrão da TC

Achados Anormais

Esplenomegalia

• O aumento do baço, que geralmente não é palpável no exame abdominal
• As causas mais comuns incluem doenças hematológicas (p. e doenças do colagénio) e infeções (por exemplo, malária, leishmaniose e mononucleose infecciosa (MI)).
• Pode ser detetada em todas as modalidades de imagem:
  • Aumento difuso
  • Eixo longitudinal > 12 cm
  • >18 cm denota esplenomegalia maciça

Hematoma esplénico

• Coleções de sangue no espaço perisplénico, embora a hemorragia do baço se possa estender além da cápsula esplénica
• As causas mais comuns são trauma, rutura de quisto ou de hemangioma.
• Os doentes apresentam dor no quadrante superior esquerdo com ou sem sintomas de hipovolemia se o volume de hemorragia for grande o suficiente.
• Ecografia:
  • Estrutura irregular hipoecoica
  • Subcapsular: localização periférica do sinal do líquido periesplénico
  • Intraparenquimatoso: sinal de fluido irregular dentro do corpo do baço
• TC: melhor avaliação com TC multifásica (venosa portal e tardia, geralmente)
  • Massa subcapsular hipodensa: hematoma
  • Hipodensidades de ramificação linear
    • Baço em “zebra”
    • Fase arterial
  • Realce não homogéneo
    • Fase venosa portal
  • Pseudoaneurismas e fístula arteriovenosa (FAV)
    • Lesão vascular

Rutura esplénica

• Uma emergência médica que acarreta um risco significativo de choque hipovolémico e morte.
• O motivo mais comum de rutura do baço é o trauma abdominal fechado, especificamente acidentes automobilísticos, mas pode ser causada até mesmo por trauma mínimo no caso de doentes com esplenomegalia.
• Ecografia:
  • Fissuras hipo/hiperecoicas
  • Líquido periesplénico livre
  • Hemorragia e pseudoaneurismas: O Doppler é necessário para a avaliação de pseudoaneurismas.
• TC: melhor avaliação com TC multifásica (venosa portal e tardia, geralmente)
  • Hemorragia ativa
    • Extravasamento de material hiperdenso (contraste), que se expande nas imagens tardias
    • Líquido livre intraparenquimatoso vs. peritoneal

Quisto esplénico

• Um quisto é uma bolsa de tecido membranoso em forma de saco que contém fluido, ar ou outras substâncias.
• Os doentes com quisto esplénico podem apresentar dor no quadrante superior esquerdo, dor no ombro esquerdo, aumento abdominal, esplenomegalia ou nenhum sintoma.
• Ecografia:
  • Lesão com formato redondo
  • Homogéneo, com ou sem ecos internos causados por detritos devido a hemorragia
  • Anecoico
  • Realce acústico posterior com ou sem aumento da ecogenicidade da parede posterior
  • Parede fina/imperceptível
• TC:
  • Margens suaves
  • Lesões hipodensas e homogéneas no baço
  • Sem realce
  • Com ou sem calcificação
• RMN:
  • Margens suaves
  • Homogéneo
    • Hipointenso na lesão T1
    • Hiperintenso na lesão T2
  • Geralmente sem realce

Esplénulos ou baços acessórios

• Também conhecidos como baços supranumerários, os esplénulos são pequenos nódulos do baço que estão separados do resto do órgão. São tipicamente arredondados, mas também podem ser ovais ou triangulares, têm margens bem definidas e medem menos de 2 cm.
• Todas as modalidades de imagem mostram as seguintes caraterísticas:
  • Massa bem circunscrita com margens definidas
  • Perto do baço (embora possam estar localizados em qualquer parte do abdómen)
• Ecografia:
  • Mesma ecogenicidade esplénica
  • Vasos sanguíneos para o baço acessório
    • Modo Doppler colorido
    • Esplénulo vs. gânglio linfático aumentado
• TC:
  • Mesma densidade do baço e características de atenuação/realce
• RMN:
  • Padrões de realce sincronizados com o baço principal
  • Igual intensidade do baço em imagens ponderadas em T1 e T2, incluindo IPD

Enfarte esplénico

• Ocorre quando o suprimento sanguíneo está ocluído para um segmento ou todo o baço, resultando em isquemia e necrose nesta área
• A causa mais comum é uma doença subjacente (por exemplo, embolia cardiogénica).
• Os doentes apresentam dor abdominal súbita localizada no quadrante superior esquerdo.
• Todas as modalidades de imagem mostram as seguintes caraterísticas:
  • Lesão em forma de cunha
  • Localizado na periferia
• Ecografia:
  • Hipoecoico
  • Ausência de fluxo sanguíneo: Doppler colorido
• TC:
  • Hipodenso
  • Sem realce
• RMN:
  • Hipointenso em imagens ponderadas em T1 e T2
  • Sem realce

Abcesso esplénico

• Um abcesso é uma coleção de pus, geralmente causada por uma infeção bacteriana, que se pode desenvolver em qualquer parte do corpo.
• Em todas as modalidades de imagem, os abcessos apresentam as seguintes características:
  • Margens irregulares
  • Com ou sem esplenomegalia
  • Com ou sem derrame pleural
• Ecografia:
  • Hipo-/hiperecoico
  • Com ou sem ecos internos
• TC:
  • Hipodenso
  • Com ou sem realce periférico
• RMN:
  • Intensidade
    • T1: hipointenso
    • T2: hiperintenso
    • IPD: hiperintenso
  • Com ou sem realce periférico