Fisiologia e Anomalias da Pupila

Descrição Geral

Pupila

• Abertura no centro da íris
• Espaço dentro do olho que permite que a luz entre dentro do olho e estimule a retina Retina The ten-layered nervous tissue membrane of the eye. It is continuous with the optic nerve and receives images of external objects and transmits visual impulses to the brain. Its outer surface is in contact with the choroid and the inner surface with the vitreous body. The outermost layer is pigmented, whereas the inner nine layers are transparent. Eye: Anatomy

Estruturas adjacentes

• A córnea:
  • À frente da pupila
  • Estrutura transparente com uma capacidade de refração fixa, para focar a luz na retina Retina The ten-layered nervous tissue membrane of the eye. It is continuous with the optic nerve and receives images of external objects and transmits visual impulses to the brain. Its outer surface is in contact with the choroid and the inner surface with the vitreous body. The outermost layer is pigmented, whereas the inner nine layers are transparent. Eye: Anatomy.
  • Principal local de refração
• Cristalino:
  • Atrás da pupila
  • Estrutura transparente com uma capacidade de refração ajustável, para focar a luz na retina Retina The ten-layered nervous tissue membrane of the eye. It is continuous with the optic nerve and receives images of external objects and transmits visual impulses to the brain. Its outer surface is in contact with the choroid and the inner surface with the vitreous body. The outermost layer is pigmented, whereas the inner nine layers are transparent. Eye: Anatomy.
• Íris:
  • Ao redor da pupila
  • Região colorida do olho, constituída por músculo liso contrátil, que tem a capacidade de controlar o tamanho da pupila.
  • Grupo muscular circular:
    • Esfíncter pupilar responsável pela contração(miose)
    • Inervação: sistema nervoso parassimpático
  • Grupo de músculos radiais:
    • Dilatador da pupila responsável pela dilatação(midríase)
    • Inervação: sistema nervoso simpático

Fisiologia da Pupila

Via visual

• Aferente: Os neurónios sensitivos transportam os impulsos que advêm de estímulos sensitivos até ao Sistema Nervoso Central.
• Eferente: Os neurónios motores transportam os impulsos do SNC até aos órgãos efetores.

Via aferente

Desde o estímulo até ao córtex visual primário:

• Retina Retina The ten-layered nervous tissue membrane of the eye. It is continuous with the optic nerve and receives images of external objects and transmits visual impulses to the brain. Its outer surface is in contact with the choroid and the inner surface with the vitreous body. The outermost layer is pigmented, whereas the inner nine layers are transparent. Eye: Anatomy
  • Fotorrecetores e células bipolares
  • A luz estimula os fotorrecetores da retina Retina The ten-layered nervous tissue membrane of the eye. It is continuous with the optic nerve and receives images of external objects and transmits visual impulses to the brain. Its outer surface is in contact with the choroid and the inner surface with the vitreous body. The outermost layer is pigmented, whereas the inner nine layers are transparent. Eye: Anatomy → o sinal vai para as células bipolares e depois chega às células ganglionares
• Nervo ótico até ao trato ótico
  • Nervo ótico: Os axónios das células ganglionares convergem, formando o nervo ótico.
  • Quiasma ótico: onde ocorre a hemidecussação das fibras nervosas óticas
  • Trato ótico:
    • As fibras nasais do olho esquerdo decussam para se juntarem às fibras temporais do olho direito → trato ótico direito
    • Fibras nasais do olho direito decussam para se juntarem às fibras temporais do olho esquerdo → trato ótico esquerdo
• Núcleo geniculado lateral (NGL): um interrutor sináptico no diencéfalo
  • A maioria das fibras passa posteriormente → trato genico-calcarino → terminam no córtex visual primário
  • Uma minoria das fibras passa para o colículo superior e para os núcleos de Edinger-Westphal (para a inervação parassimpática da pupila).

Via de inervação parassimpática (reflexo de luz pupilar)

• Estímulo luminoso → inicia-se o caminho aferente a partir da retina Retina The ten-layered nervous tissue membrane of the eye. It is continuous with the optic nerve and receives images of external objects and transmits visual impulses to the brain. Its outer surface is in contact with the choroid and the inner surface with the vitreous body. The outermost layer is pigmented, whereas the inner nine layers are transparent. Eye: Anatomy, com impulsos para o núcleo pré-tectal (ao nível do colículo superior).
• Proteção contra o aumento da intensidade luminosa através da diminuição da quantidade de luz que entra no olho
• Parte da resposta “descansar e digerir”.
• Via eferente:
  • 1º neurónio:
    • O núcleo pré-tectal projeta-se bilateralmente para o núcleo de Edinger-Westphal, onde começa o braço eferente (parassimpático pré-ganglionar) → CN III fibras parassimpáticas → gânglio ciliar
  • 2º neurónio:
    • Do gânglio ciliar (pós-gangliónico) → sinapse das fibras nervosas ciliares curtas no esfíncter pupilar → miose
• Reflexo de luz consensual:
  • O núcleo pré-tectal conecta-se com o núcleo de Edinger-Westphal bilateralmente.
  • Estímulo luminoso num olho → constrição bilateral das pupilas (miose)

Via do Sistema Nervoso Simpático

• Estímulo psicosensorial ou físico (escuridão) → resposta simpática, com a estimulação da retina Retina The ten-layered nervous tissue membrane of the eye. It is continuous with the optic nerve and receives images of external objects and transmits visual impulses to the brain. Its outer surface is in contact with the choroid and the inner surface with the vitreous body. The outermost layer is pigmented, whereas the inner nine layers are transparent. Eye: Anatomy e das vias óticas, e é enviado um sinal ao hipotálamo
• Parte da resposta “luta ou fuga”
• Via eferente:
  • Cadeia de 3ºs neurónios com origem no hipotálamo
  • 1º neurónio (neurónio central):
    • Neurónios do hipotálamo posterior → medula espinhal ao nível de C8-T2 (centro cilio-espinhal de Budge)
  • 2º neurónio (neurónio pré-ganglionar):
    • Sai da medula espinhal → cadeia simpática cervical (através do plexo braquial, sobre o ápice pulmonar)
    • Da cadeia simpática (deslocando-se superiormente) → gânglio cervical superior
  • 3º neurónio (neurónio pós-ganglionar):
    • Do gânglio cervical superior → a via oculosimpática une-se ao ramo oftálmico do nervo trigémeo (NC V)
    • Sinapse das fibras oculosimpáticas no músculo dilatador da pupila (midríase) e músculo tarsal superior / músculo de Müller (elevação da pálpebra superior).

Reflexo de acomodação

Consiste em 3 respostas:

• Convergência
  • Movimento medial do olho para seguir o objeto
  • O núcleo oculomotor estimula a contração dos músculos retos mediais bilaterais.
• Contração dos músculos ciliares
  • Alteração da forma do cristalino para manter o foco na retina Retina The ten-layered nervous tissue membrane of the eye. It is continuous with the optic nerve and receives images of external objects and transmits visual impulses to the brain. Its outer surface is in contact with the choroid and the inner surface with the vitreous body. The outermost layer is pigmented, whereas the inner nine layers are transparent. Eye: Anatomy
  • Inicialmente, os músculos ciliares estão relaxados, com os olhos focados em objetos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome distantes.
  • Com objetos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome próximos, a via parassimpática estimula os músculos ciliares → espessamento do cristalino → ↑ poder refrativo (acomodação do cristalino)
• Constrição pupilar
  • Ajuste da luz para focar objetos próximos
  • A via parassimpática estimula o esfíncter pupilar.

Exame Pupilar

Luz e reflexo de acomodação

• Exame com luz fraca
  • Resposta direta: a pupila contrai quando a luz incide diretamente naquele olho.
  • Resposta consensual: a pupila contrai quando a luz incide no olho contralateral.
  • Sem luz ou no escuro: as pupilas dilatam.
  • Resposta anormal: A pupila não dilata no escuro ou não contrai com a luz ou não apresenta reflexo de acomodação.
• Observe a velocidade de resposta:
  • 4 +: resposta rápida
  • 3 +: resposta moderada
  • 2 +: resposta pequena e lenta
  • 1 +: representa uma resposta mínima/pouco visível
  • 0: indica pupilas não responsivas

Tamanho pupilar

• Normal: 2-4 mm (luz), 4-8 mm (escuro)
• Isocoria: pupilas com tamanho semelhante
• Anisocoria Anisocoria Unequal pupil size, which may represent a benign physiologic variant or a manifestation of disease. Pathologic anisocoria reflects an abnormality in the musculature of the iris (iris diseases) or in the parasympathetic or sympathetic pathways that innervate the pupil. Physiologic anisocoria refers to an asymmetry of pupil diameter, usually less than 2mm, that is not associated with disease. Pupil: Physiology and Abnormalities: diferença no tamanho pupilar

Teste do reflexo pupilar à luz

• Numa sala escura, pede-se ao paciente para fixar um objeto distante.
• Com a fonte de luz abaixo da linha de visão, confirme que as pupilas estão isocóricas.
• Após 3 segundos, mudar a incidência de luz de um olho para o outro.
• Resposta normal:
  • Incidência da luz num olho → os dois olhos contraem de igual forma.
  • Durante a transferência da luz de um olho para o outro, há dilatação.
  • Quando se incide a luz no olho oposto → as pupilas continuam a contrair de igual forma.
  • O expectável numa retina Retina The ten-layered nervous tissue membrane of the eye. It is continuous with the optic nerve and receives images of external objects and transmits visual impulses to the brain. Its outer surface is in contact with the choroid and the inner surface with the vitreous body. The outermost layer is pigmented, whereas the inner nine layers are transparent. Eye: Anatomy ou nervo ótico intactos.

Exame com Lâmpada de Fenda

• Examina a superfície da íris e a margem pupilar
• Podem ser visualizadas irregularidades, lesões elevadas e anomalias pigmentares.

Testes Testes Gonadal Hormones farmacológicos

• Agentes farmacológicos (cocaína tópica, apraclonidina, pilocarpina ou hidroxi-anfetamina) são utilizados para verificar a reação pupilar.
• Úteis no contexto de síndrome de Horner, pupila de Adie ou midríase farmacológica

Anomalias da Via Aferente

Defeito pupilar aferente relativo

• Também chamado de pupila de Marcus Gunn.
• Fisiopatologia: causada por uma doença unilateral ou assimétrica do nervo ótico ou da retina Retina The ten-layered nervous tissue membrane of the eye. It is continuous with the optic nerve and receives images of external objects and transmits visual impulses to the brain. Its outer surface is in contact with the choroid and the inner surface with the vitreous body. The outermost layer is pigmented, whereas the inner nine layers are transparent. Eye: Anatomy.
• Apresentação clínica:
  • Comprometimento do reflexo pupilar direto no olho afetado e do reflexo pupilar indireto no olho normal
• Teste do reflexo pupilar à luz:
  • Resposta anormal: dilatação paradoxal ou contração fraca quando a luz brilha no olho afetado (pupila de Marcus Gunn)
• Condições associadas:
  • Neurite ótica
  • Neuropatia ótica traumática
  • Doença isquémica ótica ou doença da retina Retina The ten-layered nervous tissue membrane of the eye. It is continuous with the optic nerve and receives images of external objects and transmits visual impulses to the brain. Its outer surface is in contact with the choroid and the inner surface with the vitreous body. The outermost layer is pigmented, whereas the inner nine layers are transparent. Eye: Anatomy
  • Glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma que esteja a causar dano no nervo ótico
  • Descolamento da retina Retina The ten-layered nervous tissue membrane of the eye. It is continuous with the optic nerve and receives images of external objects and transmits visual impulses to the brain. Its outer surface is in contact with the choroid and the inner surface with the vitreous body. The outermost layer is pigmented, whereas the inner nine layers are transparent. Eye: Anatomy
  • Degeneração macular severa
  • Retinite (citomegalovírus (CMV), herpes)
  • Tumores do nervo ótico
  • Outras neuropatias óticas

Anisocoria

Anisocoria Anisocoria Unequal pupil size, which may represent a benign physiologic variant or a manifestation of disease. Pathologic anisocoria reflects an abnormality in the musculature of the iris (iris diseases) or in the parasympathetic or sympathetic pathways that innervate the pupil. Physiologic anisocoria refers to an asymmetry of pupil diameter, usually less than 2mm, that is not associated with disease. Pupil: Physiology and Abnormalities fisiológica

• A diferença entre o tamanho das pupilas permanece a mesma, independentemente do estímulo luminoso.
• Afeta 20% da população geral
• Diferença no tamanho: tipicamente < 1 mm
• Sem alterações na inervação do esfíncter pupilar e do músculo dilatador da pupila
• Reações pupilares normais à luz e à escuridão
• Ter acesso a fotografias antigas ou da carta de condução ajuda no diagnóstico.

Anisocoria Anisocoria Unequal pupil size, which may represent a benign physiologic variant or a manifestation of disease. Pathologic anisocoria reflects an abnormality in the musculature of the iris (iris diseases) or in the parasympathetic or sympathetic pathways that innervate the pupil. Physiologic anisocoria refers to an asymmetry of pupil diameter, usually less than 2mm, that is not associated with disease. Pupil: Physiology and Abnormalities patológica

• Fisiopatologia:
  • Defeito neuronal das vias eferentes pupilomotorasque inervam os músculos da íris num olho ou em ambos.
  • Defeito estrutural da íris num olho ou em ambos.
• Apresentação clínica:
  • Pupila miótica patológica: no escuro, geralmente permanece pequena enquanto que a pupila normal dilata.
  • Pupila midriática patológica: com luz intensa, permanece grande, enquanto que a pupila normal contrai.
  • Diferença geralmente > 1 mm
• Condições associadas:
  • Síndrome de Horner
  • Paralisia do oculomotor (NC III) com envolvimento pupilar
  • Pupila de Adie
  • Uveíte Anterior
  • Glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma de ângulo fechado
  • Trauma ou cirurgia
  • Defeitos congénitos ( coloboma Coloboma Congenital anomaly in which some of the structures of the eye are absent due to incomplete fusion of the fetal intraocular fissure during gestation. Esophageal Atresia and Tracheoesophageal Fistula ou heterocromia da íris)

Anomalias da Via Eferente

Pupila de Adie

• Pupila midriática, com reação à luz comprometida
• Apresentação clínica:
  • Tónica, geralmente com midríase unilateral
  • Há uma dissociação entre a resposta pupilar à luz e o reflexo de acomodação:
    • Perante um estímulo luminoso, ausência ou pouca contração pupilar
    • Reflexo de acomodação quase positivo, mas voltam a dilatar de forma lenta
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em mulheres entre os 30-40 anos.
  • Síndrome de Holmes-Adie: perda dos reflexos profundos dos tendões
• Fisiopatologia: degeneração do gânglio ciliar e desinervação parassimpática pós-ganglionar da pupila afetada
• Condições associadas:
  • Idiopático (na maioria dos casos)
  • Infeção (vírica ou bacteriana)
  • Trauma ou cirurgia
  • Tumores
  • Síndrome de Ross: pupila tónica, hiporreflexia, distúrbios sudomotores
• Teste da Pilocarpina:
  • Pupila de Adie:
    • Hipersensibilidade colinérgica
    • Contrai; resposta mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome miótica do que a de uma pupila normal

Pupila de Argyll Robertson

• Pupilas mióticas bilaterais, com comprometimento da reação ao estímulo luminoso
• Apresentação clínica:
  • Sempre bilateral, pode ser assimétrico.
  • Há uma dissociação entre a resposta pupilar à luz e o reflexo de acomodação:
    • As pupilas não contraem perante o estímulo luminoso
    • Reflexo de acomodação positivo
• Fisiopatologia: resulta da lesão do mesencéfalo dorsal (há dano nas fibras nervosas que controlam o reflexo pupilar, mas as fibras nervosas ventrais que controlam o reflexo de acomodação estão poupadas)
• Associa-se a fases mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome tardias de sífilis:
  • Outros sintomas: ataxia Ataxia Impairment of the ability to perform smoothly coordinated voluntary movements. This condition may affect the limbs, trunk, eyes, pharynx, larynx, and other structures. Ataxia may result from impaired sensory or motor function. Sensory ataxia may result from posterior column injury or peripheral nerve diseases. Motor ataxia may be associated with cerebellar diseases; cerebral cortex diseases; thalamic diseases; basal ganglia diseases; injury to the red nucleus; and other conditions. Ataxia-telangiectasia sensorial e tabes dorsalis Tabes dorsalis Parenchymatous neurosyphilis marked by slowly progressive degeneration of the posterior columns, posterior roots, and ganglia of the spinal cord. The condition tends to present 15 to 20 years after the initial infection and is characterized by lightning-like pains in the lower extremities, urinary incontinence; ataxia; severely impaired position and vibratory sense, abnormal gait, optic atrophy; Argyll-Robertson pupils, hypotonia, hyperreflexia, and trophic joint degeneration. Syphilis
  • Tratamento: regime de penicilina igual ao tratamento da neurossífilis

Síndrome de Horner

• Pupila miótica, reflexo de acomodação normal
• Anisocoria Anisocoria Unequal pupil size, which may represent a benign physiologic variant or a manifestation of disease. Pathologic anisocoria reflects an abnormality in the musculature of the iris (iris diseases) or in the parasympathetic or sympathetic pathways that innervate the pupil. Physiologic anisocoria refers to an asymmetry of pupil diameter, usually less than 2mm, that is not associated with disease. Pupil: Physiology and Abnormalities, mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome evidente no escuro (pupila anormal com atraso da dilatação)
• Apresentação clínica:
  • Ptose: paresia do músculo de Müller
  • Anidrose: danos na região proximal das fibras pelo suor e temperatura
  • Miose: ausência de inervação do músculo dilatador da pupila
• Fisiopatologia: resulta de uma disrupção do Sistema Nervoso Simpático
• Condições associadas:
  • 1º neurónio: síndrome medular lateral (síndrome de Wallenberg), tumores ou acidentes vasculares cerebrais que afetam o 1º neurónio do Sistema Nervoso Simpático
  • 2º neurónio: trauma ou tumores na medula espinhal, no desfiladeiro torácico ou no ápice pulmonar ( tumor Tumor Inflammation de Pancoast)
  • 3º neurónio: dissecção carotídea, trombose, aneurisma do seio cavernoso
• Testes Testes Gonadal Hormones farmacológicos:
  • Solução de cocaína:
    • Caso a inervação simpática esteja intacta, bloqueia a recaptação de norepinefrina e dilata o olho.
    • Síndrome de Horner: ausência ou pouca dilatação (inervação simpática deficiente)
  • Apraclonidina (solução a 0.5%–1% ):
    • Um fraco agonista alfa-1 e um forte agonista alfa-2
    • Síndrome de Horner (hiperssensibilidade ao receptor Receptor Receptors are proteins located either on the surface of or within a cell that can bind to signaling molecules known as ligands (e.g., hormones) and cause some type of response within the cell. Receptors alfa-1): A pupila afetada dilata.
  • Localização da lesão com hidroxi-anfetamina tópica:
    • A hidroxianfetamina liberta norepinefrina das fibras pós-ganglionares intactas (este teste ajuda a localizar a lesão).
    • Síndrome de Horner com fibras pós-ganglionares intactas: dilatação da pupila afetada ≥ pupila normal
    • Síndrome de Horner com fibras pós-ganglionares danificadas: sem dilatação pupilar

Farmacologia e efeitos pupilares

Diagnóstico Diferencial

• Glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma: uma neuropatia ótica com alterações no disco ótico e defeito no campo visual. O glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma está frequentemente associado ao aumento da pressão no globo ocular (geralmente dentro das câmaras anterior e posterior), o que resulta numa perda gradual da visão. Pode ocorrer de forma aguda devido a um bloqueio da drenagem de humor Humor Defense Mechanisms aquoso ( glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma agudo de ângulo fechado) e apresenta-se como uma pupila em meia midríase. O diagnóstico é crítico, pois o glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma de ângulo fechado é uma emergência. A gonioscopia é utilizada para visualizar o ângulo. O tratamento de escolha é a iridotomia periférica.
• Esclerose múltipla (EM): doença inflamatória autoimune desmielinizante crónica do sistema nervoso central. A esclerose múltipla causa neuropatia ótica desmielinizante aguda. Os doentes mencionam perda de visão aguda a subaguda com dor nos movimentos oculares. A deteção de um defeito pupilar relativo aferente (RAPD) é sugestivo de neuropatia ótica. A oftalmoplegia internuclear também pode ser uma consequência da EM, e apresenta-se como diplopia Diplopia A visual symptom in which a single object is perceived by the visual cortex as two objects rather than one. Disorders associated with this condition include refractive errors; strabismus; oculomotor nerve diseases; trochlear nerve diseases; abducens nerve diseases; and diseases of the brain stem and occipital lobe. Myasthenia Gravis, nistagmo e perda de perceção da profundidade. A ressonância magnética ajuda a detetar as placas desmielinizantes no sistema nervoso afetado. O tratamento envolve imunomodulação e alívio sintomático.
• Paralisia do oculomotor: défice neurológico caracterizado por uma pupila dilatada, que reage lentamente ou não reativa, ptose e paralisia dos movimentos oculares de adução, elevação e depressão do olho, resultante de lesões ao longo do trajeto do nervo, que vai desde o núcleo do oculomotor localizado no mesencéfalo até à órbita. As causas incluem aneurisma, isquemia e trauma. A ressonância magnética com angiografia ajuda a avaliar a etiologia. O tratamento é direcionado para a condição subjacente que causa a paralisia.
• Descolamento da retina Retina The ten-layered nervous tissue membrane of the eye. It is continuous with the optic nerve and receives images of external objects and transmits visual impulses to the brain. Its outer surface is in contact with the choroid and the inner surface with the vitreous body. The outermost layer is pigmented, whereas the inner nine layers are transparent. Eye: Anatomy: separação da retina Retina The ten-layered nervous tissue membrane of the eye. It is continuous with the optic nerve and receives images of external objects and transmits visual impulses to the brain. Its outer surface is in contact with the choroid and the inner surface with the vitreous body. The outermost layer is pigmented, whereas the inner nine layers are transparent. Eye: Anatomy do epitélio pigmentar, levando a danos nos fotorrecetores. Os sintomas incluem alterações indolores na visão como, por exemplo, fotópsias, miodesópsias, dificuldades na visão periférica ou sensação de sombra no campo de visão. A visão é descrita como uma cortina. Caso haja envolvimento macular, este apresenta-se como um defeito pupilar aferente rápido, devido à degeneração dos fotorrecetores causada pelo descolamento. O descolamento da retina Retina The ten-layered nervous tissue membrane of the eye. It is continuous with the optic nerve and receives images of external objects and transmits visual impulses to the brain. Its outer surface is in contact with the choroid and the inner surface with the vitreous body. The outermost layer is pigmented, whereas the inner nine layers are transparent. Eye: Anatomy é uma emergência médica que requer uma cirurgia de correção.
• Pupila de Hutchinson: dilatação pupilar causada pela compressão do 3º nervo craniano ipsilateral, decorrente de um trauma, tumor Tumor Inflammation ou aneurisma. A irritação do nervo leva, inicialmente, à contração pupilar do olho afetado. Como o nervo é comprimido mecanicamente, há lesão das fibras nervosas parassimpáticas superficiais, apresentando-se como uma midríase isolada. Aumentos adicionais na pressão intracraniana levam a uma dilatação pupilar bilateral. Esta dilatação está associada à herniação uncal. A imagiologia cerebral é necessária para determinar a etiologia.