Exame Pulmonar

Introdução

Posição:

• O paciente deve sentar-se na vertical com os braços ao lado do corpo.
• Realizar todos os exames com o paciente despido, preservando a privacidade deste.

Ambiente:

• Garantir uma boa iluminação, privacidade e higiene.
• Cobrir o paciente com uma bata, toalha ou lençol limpos.

Passos iniciais:

• Explicar as etapas do exame ao paciente e obter o seu consentimento.
• Avaliar os sinais vitais, incluindo a oximetria de pulso (saturação de oxigénio).
• Pedir ao paciente para indicar áreas dolorosas para evitar a exacerbação da dor.

Inspeção

A 1.ª parte do exame pulmonar começa com uma inspeção do paciente, avaliando a presença de achados positivos e negativos pertinentes.

Descrição geral da inspeção

Aspeto geral/nível de desconforto do paciente:

• Pontos positivos pertinentes:
  • Bem ou sem desconforto agudo
  • Aspeto normal, confortável
• Pontos negativos pertinentes:
  • Com desconforto (ligeiro, moderado ou grave)
  • Aspeto descuidado
  • Evasivo, opositor

Nível de consciência:

• Alerta: resposta normal
• Confuso: desorientação em relação ao meio envolvente
• Letárgico: sonolência, precisa de estimulação para iniciar a resposta
• Obnubilado: resposta lenta, precisa de estimulação repetida para manter a atenção
• Estuporoso: resposta mínima à estimulação
• Comatoso/sem resposta: sem resposta à estimulação

Frequência respiratória (FR):

• FR normal: 12–20/min em adultos (a FR pediátrica varia de acordo com a idade)
• Bradipneia: FR < 12/min
• Taquipneia: FR > 20/min, respiração superficial
• Hiperpneia: FR > 20/min, respiração profunda

Trabalho respiratório:

• Constatar a presença de qualquer padrão respiratório observável.
• Dificuldade respiratória (respiração anormal com ↑ esforço para respirar, uso de músculos acessórios, estridor, gemido ou adejo nasal):
  • Músculos acessórios: esternocleidomastoideu, escaleno e peitoral maior
  • Respiração freno labial (observada em pacientes enfisematosos)
  • Tiragem intercostal
• Posição de tripé:
  • Inclinação anterior na posição sentada com as mãos sobre os joelhos
  • Observada em pacientes com asma, enfisema e dificuldade respiratória

Inspeção do tórax:

• Simetria do tórax
• Movimento simétrico do tórax em todas as fases da respiração
• Anomalias gerais/parede torácica visíveis:
  • Verificar a existência de tórax instável, trauma evidente ou outras lesões/erupções cutâneas.
  • Anomalias congénitas da coluna: cifose, lordose, escoliose, etc.
  • Tórax em barril na doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC): ↑ diâmetro anteroposterior do tórax

Examinar as extremidades à procura de sinais de doença respiratória:

• Cianose
• Baqueteamento digital (leito ungueal anormalmente arredondado):
  • Reação subcutânea por hipoxemia crónica
  • Observado no cancro do pulmão, doença pulmonar intersticial, fibrose quística e bronquiectasias
  • Não está presente na asma ou na DPOC

Examinar o pescoço:

• Turgescência venosa jugular (TVJ):
  • Pneumotórax hipertensivo
  • Possível insuficiência cardíaca direita

Padrões de respiração

Alguns padrões respiratórios ajudam a reduzir os diagnósticos diferenciais e direcionar o tratamento do paciente.

Anomalias da parede torácica

A visualização da parede torácica pode ajudar a determinar a etiologia da doença.

Palpação

• Palpar o tórax:
  • Técnica:
    • Pressionar suavemente a parede torácica.
    • Palpar sistematicamente, de cima para baixo, comparando a esquerda com a direita.
  • Avaliar a presença de:
    • Áreas dolorosas
    • Massas
    • Enfisema subcutâneo
• Palpar a posição traqueal:
  • Técnica:
    • Utilizar os dedos indicador, médio e anelar para palpar suavemente a área da tiróide.
    • Utilizar as duas mãos para sentir os dois lados simultaneamente e comparar.
  • Avaliar a presença de:
    • Desvio da traqueia
    • Crepitação
    • Edema/massas
• Observar a presença de assimetrias na expansão torácica:
  • Técnica:
    • Colocar as palmas das mãos no dorso do paciente, os dedos paralelos às costelas e polegares na 10.ª costela.
    • Instruir o paciente a inspirar.
    • Observar o movimento dos polegares no dorso do paciente relativamente à simetria.
  • Avaliar a presença de:
    • Assimetria na expansão
    • Movimento paradoxal
• Sentir o frémito tátil:
  • A vibração é transmitida através dos pulmões e sentida na parede torácica.
  • Colocar as partes ósseas da mão à volta do bordo da omoplata do paciente.
  • Instruir o paciente a dizer “99” ou “1, 1, 1” para testar o frémito.
  • ↑ frémito: pneumonia
  • ↓ Frémito:
    • Efusão
    • Obstrução
    • Pneumotórax
    • Enfisema
    • Atelectasias

Percussão

Técnica

• Colocar o dedo médio de 1 mão sobre a área de interesse no tórax ou no dorso.
• Percutir a articulação interfalângica distal com o dedo médio da outra mão.
• Percussão em padrão sistemático da parte superior do tórax para as costelas inferiores.
• Comparar a ressonância entre os lados esquerdo e direito do tórax.

Achados

• Normal: ressonante, intenso, baixa frequência
• Anormal:
  • Macicez:
    • Média intensidade e frequência
    • Encontrada na pneumonia, hemotórax e atelectasia
  • Hiperressonância:
    • Muito intenso, frequência muito baixa e duração mais longa
    • Indica a presença de ar no interior da cavidade torácica
    • Encontrada no pneumotórax e enfisema

Auscultação

A auscultação é realizada com o diafragma do estetoscópio sobre a pele despida.

• Pedir ao paciente para respirar fundo: ouvir a inspiração e expiração completas.
• Ouvir os sons respiratórios anterior e posteriormente, começando superiormente e comparando bilateralmente, em movimento inferior.

Condições Pulmonares Importantes

Relevância Clínica

Apresentam-se abaixo condições comuns passíveis de serem encontradas ao exame pulmonar em 4 partes.

• Pneumonia (inflamação pulmonar): inflamação aguda ou crónica do parênquima pulmonar causada por infeções bacterianas, víricas ou fúngicas. Os achados ao exame objetivo incluem febre, taquipneia, aumento do frémito tátil, macicez à percussão e murmúrio brônquico ou crepitações durante a auscultação. Os pacientes podem entrar em sépsis e descompensação orgânica. O tratamento é realizado com antibioterapia dirigida.
• Atelectasia: uma condição caracterizada por colapso progressivo dos alvéolos e pequenas vias aéreas por obstrução ou outros mecanismos. A apresentação inclui desconforto respiratório e hipoxemia. Os achados ao exame físico incluem macicez à percussão, ausência de sons respiratórios e desvio traqueal para o lado da atelectasia. A radiografia de tórax revela opacificação pulmonar. O tratamento é realizado com fisioterapia respiratória, pressão expiratória final positiva ou broncoscopia.
• Derrame pleural: acumulação patológica de líquido na cavidade pleural causada por inflamação, infeção, malignidade ou outra patologia. Os achados ao exame físico incluem diminuição dos sons respiratórios, macicez à percussão e diminuição do frémito. O tratamento depende da condição subjacente, mas geralmente inicia-se com a remoção de líquido (toracocentese).
• Pneumotórax: acumulação anormal de ar no espaço pleural, incluindo o pneumotórax simples e de tensão. Os achados ao exame físico incluem diminuição do murmúrio vesicular, hiperressonância à percussão, desvio traqueal/mediastínico no pneumotórax hipertensivo, diminuição do frémito vocal tátil e turgescência venosa jugular (TVJ). O tratamento inclui a descompressão por agulha e a colocação do dreno torácico.
• Edema pulmonar: uma condição causada pelo excesso de líquido no espaço intersticial pulmonar. O edema pulmonar é uma consequência do processo de doença e não uma patologia primária. Este é classificado como cardiogénico ou não cardiogénico com base na causa do edema. Os achados ao exame físico incluem crepitações bilaterais, edema dos membros inferiores e, muitas vezes, TVJ. O tratamento é realizado com diuréticos.
• Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC): uma das doenças respiratórias crónicas em que ocorre limitação do fluxo aéreo. Os achados ao exame físico incluem sibilos, aumento da fase expiratória e, por vezes, tórax em barril; cerca de 90% dos casos são causados por tabagismo. O tratamento agudo envolve a utilização de um beta agonista de curta ação inalado, assim como corticosteróides, oxigénio suplementar e, em casos graves, suporte ventilatório com pressão expiratória final positiva.